Доказательный анализ медицинской информации представляет собой важный раздел деятельности врача-клинициста. Результатом такого подхода к правильному подбору, чтению и анализу медицинских публикаций является адекватная профессиональная деятельность по конкретной специальности. С этой целью необходимо четко ограничить параметры обязательно читаемой медицинской литературы. Это в равной мере относится как к бумажным, так и к электронным изданиям. При этом существует понятие релевантной публикации, то есть публикации, посвященной изучаемой проблеме. При значительном количестве журналов и книг по медицине имеется своеобразное ядро изданий, в котором сконцентрирована и представлена основная масса публикаций по конкретной теме. Этот концентрат полезной информации надо обязательно читать.
В настоящее время по любой специальности, как правило, ежегодно издается определенное количество рецензируемых, при высоком качестве публикаций, медицинских журналов. Далее научные публикации распределяются по другим изданиям по закону Г. Бредфорда (G. Bredford), согласно которому n1: n2: n3 = 1: (1a): (1a)2, где 1 — число статей в журналах, входящих в ядро; a — константа, равная 5. Следовательно, если количество основных журналов составляет, например, 15, то параметры распределения журналов с релевантными статьями будут рассеиваться следующим образом: 15: 75: 5625. Отсюда следует вывод, что, кроме ядерных, остальные журналы можно только просматривать либо пользоваться альтернативными источниками информации. При этом необходимо четко разграничивать оригинальную информацию и вторичную, вспомогательную, отдавая предпочтение первой.
Значимую роль в отборе наиболее эффективных лекарств играет доказательная медицина (evidence-based medicine) — раздел медицинской науки, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных данных для использования в интересах здоровья пациентов.
В медицинской литературе любое научное сообщение должно быть четко структурировано, что свидетельствует о высокой культуре и компетентности автора и, возможно, научной ценности публикации. Стандартная структура научного сообщения должна иметь следующие разделы: «Введение», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования», «Обсуждение», «Выводы», «Литература». Современные научные медицинские журналы в правилах для авторов требуют обязательной подробной рубрикации научных сообщений.
В настоящее время следует максимально широко использовать электронные средства, в частности Интернет-ресурсы, электронные базы данных, компакт-диски, для доступа к научной информации.
Для получения полноценной научной информации необходимо активно посещать научные форумы, конференции, съезды и не только уделять должное внимание представленным материалам, но и четко ориентироваться в вопросах, представленных к рассмотрению по той или иной теме публикаций.
При оценке результатов проводимых исследований в настоящее время используется метаанализ — статистические методы для объединения и обобщения нескольких оригинальных исследований. Следует также пом- нить, что некорректный метаанализ может привести к ошибочным результатам и неправильным выводам. При экспертизе медицинской информации, кроме данных метаанализа, в полном объеме используются систематические обзоры.
С точки зрения доказательной медицины, клинические исследования — это инструмент получения доказанной эффективности и безопасности методов лечения. Следует отметить, что доказательная медицина, представленная данными рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов, безусловно, имеет большую научную значимость. Однако хорошо известно, что выборка больных, участвующих в клинических исследованиях, не отражает разнообразия клинических случаев в реальной врачебной практике. За рамками исследования обычно остаются пациенты со сглаженными симптомами заболевания, но выраженной сопутствующей патологией. Как правило, из исследований исключают очень пожилых людей и больных, которые вынуждены дополнительно принимать различные медикаменты. Соответственно, результаты этих исследований не могут быть распространены на всех пациентов. В этой ситуации весьма сложно объединить подходы доказательной медицины с реальным опытом врачей.
Перед объяснением преимущественного выбора различных лекарственных препаратов для назначения по ранним или поздним показаниям напомним об уровнях доказательности, которыми руководствуются во всем мире при формулировании рекомендаций по лечению заболеваний.
Уровень А — высокая достоверность, базирующаяся на заключениях систематических обзоров, которые получают путем системного поиска из всех опубликованных клинических исследований, в том числе рандомизированных плацебо-контролируемых, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа.
Уровень В — умеренная достоверность, основанная на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний.
Уровень С — ограниченная достоверность, основанная на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации, не контролируемого плацебо.
Уровень D — неопределенная достоверность. Это утверждение основано на мнении экспертов, результатах изучения отдельных клинических случаев или их серий, клинические исследования отсутствуют.
Информация по результатам клинических испытаний эффективности и безопасности лекарств может быть недостоверной. Именно ошибки в планировании экспериментальных исследований, клинических испытаний и анализе их результатов, а иногда фальсификации последних явились причиной ряда медицинских катастроф, связанных с выпуском токсичных лекарственных препаратов.
Доступность информации о возможной эффективности методов коррекции того или иного заболевания, значительное конъюнктурное внимание и интерес средств массовой информации к данной конкретной проблеме привели к тому, что большое количество пациентов начинают в этой ситуации получать лечение не пройдя должного и необходимого обследования. В итоге нередко возникает ситуация, когда только незначительная часть пациентов по профилю заболевания своевременно обращается за медицинской помощью, а остальные или не получают лечение, или самостоятельно используют одно из широко рекламируемых лекарственных средств. В то же время количество данных о тех или иных методах терапии увеличивается с каждым днем.
Врач-специалист не в состоянии проанализировать все возрастающий объем информации по данной конкретной проблеме. Это ведет к затруднениям в принятии эффективных клинических решений, использованию устаревших методов диагностики и лечения, несоблюдению баланса между клинической и экономической эффективностью и, как следствие, росту затрат на оказание медицинской помощи. Принципы доказательной медицины должны учитываться при принятии решений о выборе метода лечения, в сочетании с опытом врача и индивидуальными сведениями о больном.
Поиск информации, представленной в электронном виде, осуществляется в MEDLINE. Информация, представленная на бумажных носителях, обычно обрабатывается вручную. При этом необходима критическая оценка собранного материала. При анализе собранных данных необходимо ответить на пять основных вопросов, прежде чем использовать информацию в качестве доказательного ответа на поставленный вопрос.
ФАКТОРЫ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ОРИГИНАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ
Теоретически вряд ли целесообразно отвечать на узкий научный вопрос, если кто-то другой уже ответил на него тем или иным способом. Однако на практике весьма редко приходится контактировать с научными концентратами мысли. Только в незначительной части медицинских исследований определяются и открываются новые области, и примерно в такой же пропорции и части исследований повторяются шаги предыдущих первооткрывателей. Значимое большинство научных исследований, если они методологически правильны, подтверждают, что какая-либо частная гипотеза будет с большей или меньшей вероятностью точной и правильной.
Основные особенности оригинальных научных статей:
— это исследование более крупное, продолжительное или в иных соотношениях более значимое, чем предыдущее;
— методы данного исследования более точные, в частности, могут содержать критическую оценку методологии предыдущих исследований;
— числовые показатели этого исследования вносят значительный вклад в результаты метаанализа на базисной основе предыдущих исследований;
— изучаемая группа отличается в каком-либо показателе (этническое происхождение, возраст или пол) от популяций в предыдущих исследованиях.