МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Учреждение образования
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра физического воспитания и спорта
Реферат
«Характеристика функционального недержания мочи»
Подготовила студентка группы №: 326
Лечебного факультета
Купцова Анна Николаевна
Проверила:
Игнатушкин Роман Геннадьевич
Гомель 2021
Содержание
Введение…………………………………………………………………………….…...3
Основная часть………………………………………………………….…………….…3
Заключение………………………………………………………………………………9
Литература.. ……………………………………………………………………………..10
Введение
Недержание мочи – это непроизвольное выделение мочи; по мнению некоторых экспертов, оно дебютирует только тогда, когда пациент отмечает наличие проблемы. Однако о наличии заболевания часто не сообщают, и оно остается недиагностированным. Многие пациенты не сообщают об этой проблеме своим лечащим докторам, и многие врачи не спрашивают о недержании специально. Недержание может развиваться в любом возрасте, но чаще всего оно встречается среди пожилых людей и женщин, поражая около 30% пожилых женщин и 15% пожилых мужчин.
Основная часть
Недержание значительно снижает качество жизни, вызывая смущение, социальную стигматизацию, изоляцию и депрессию. Многие пожилые пациенты находятся в специальных учреждениях, поскольку недержание причиняет большие неудобства ухаживающим за ними людям. У лежачих больных моча вызывает раздражение и мацерацию кожных покровов, способствующую формированию пролежней в области крестца. Пожилые люди, вынужденные срочно бежать к туалету, подвержены повышенному риску падений и переломов.
Типы
Недержание может проявляться постоянным капанием мочи или периодическим мочеиспусканием, при этом необходимость мочеиспускания может ощущаться или нет. У некоторых пациентов развивается чрезвычайно острая ситуация – неудержимый позыв к мочеиспусканию, который почти или совсем не ощущается ими заранее и который невозможно удержать даже для того, чтобы добраться до ванной. Недержание может развиваться или ухудшаться вследствие событий, увеличивающих внутрибрюшное давление. Капание мочи после мочеиспускания очень распространено и может быть вариантом нормы у мужчин. Установление его патогенеза иногда может быть полезно, но причины часто пересекаются, и в большинстве случаев лечение одинаково.
Императивное недержание мочи представляет собой неконтролируемое выделение мочи (среднего или значительного объема), случающееся немедленно после острого императивного позыва к мочеиспусканию. Никтурия и ночное недержание мочи встречаются часто. Острое недержание – наиболее частая разновидность недержания в пожилом возрасте, но может поражать и более молодых людей. Часто ему предшествует прием диуретика, а обострению способствует невозможность добраться до уборной. У женщин атрофический вагинит, часто развивающийся в пожилом возрасте, способствует истончению и раздражению слизистой уретры и острому недержанию мочи.
Недержание мочи при напряжении представляет собой вытекание мочи при резких подъемах внутрибрюшного давления (например, в связи с кашлем, чиханием, смехом, сгибанием или подъемом тяжести). Объем вытекающей мочи обычно варьирует от низкого до среднего. Это 2-й по распространенности тип недержания среди женщин, в основном развивающийся как осложнение деторождения и развития атрофического уретрита. У мужчин может развиваться недержание мочи при напряжении после таких операций, как простатэктомия. Недержание мочи при напряжении обычно тяжелее протекает у тучных людей из-за давления содержимого брюшной полости на мочевой пузырь.
Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря представляет собой капание мочи из переполненного мочевого пузыря. Объем вытекающей мочи обычно небольшой, но вытекание может быть постоянным, что приводит в результате к большим потерям. Недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря – это 2-я по распространенности разновидность недержания у мужчин.
Функциональное недержание – это потери мочи вследствие когнитивных или физических расстройств (например, вследствие деменции или после инсульта) или факторов внешней среды, влияющих на процесс мочеиспускания. Например, пациент может не распознавать потребности в мочеиспускании, может не знать, где находится туалет или может быть не в состоянии дойти до отдаленного туалета. Неврологические и урологические патогенетические механизмы, которые поддерживают удержание мочи, могут быть в норме.
Недержание смешанной этиологии представляет собой любую комбинацию перечисленных выше разновидностей. Чаще всего встречается сочетание императивного позыва к мочеиспусканию с недержанием напряжения или сочетание императивного позыва с недержанием напряжения и функциональным недержанием.
Этиология
В различных возрастных группах заболевание проявляется по-разному. По мере старения, возможности мочевого пузыря уменьшаются, снижается способность к ингибированию мочеиспускания, чаще случаются непроизвольные сокращения мочевого пузыря (гиперактивность детрузора) и нарушается сократимость мочевого пузыря. Таким образом, отложить процесс мочеиспускания и завершить его полностью становится труднее. Остаточный объем мочи в мочевом пузыре увеличивается, возможно до ≤100 мл (при норме <50 мл). Ослабевает париетальная фасция таза.
У женщин после менопаузы снижение уровней эстрогена приводит к атрофическому уретриту и вагиниту и уменьшению уретрального сопротивления, длины и максимального уретрального давления закрытия.
У мужчин увеличивается размер простаты, частично перекрывая просвет уретры и приводя к неполному освобождению мочевого пузыря и растяжению мышцы детрузора. Эти изменения могут наблюдаться и у здоровых пожилых людей, способных сдерживать процесс мочеиспускания, и могут способствовать развитию недержания мочи, но не являются его причиной.
У более молодых пациентов недержание часто развивается неожиданно, может вызывать небольшое вытекание мочи и часто разрешается быстро с помощью небольших лечебных мероприятий или самостоятельно. Как правило, недержание имеет в основе одну причину в молодом возрасте, но несколько в пожилом.
В принципе, классификация недержания делится на обратимые (временные) и постоянные причины недержания. Однако причины и механизмы развития часто пересекаются и сочетаются.
Временное недержание мочи
Существует несколько причин транзиторного. Для запоминания многих временных причин недержания удобно выучить английскую аббревиатуру «DIAPPERS» (что в переводе означает «Памперсы», с дополнительной буквой Р): Делирий, Инфекция (обычно симптоматические ИМП), Атрофический уретрит и вагинит, Лекарственные препараты (например, с альфа-адренергическими, холинергическими или антихолинергическими свойствами; диуретики; седативные препараты), Психиатрические расстройства (особенно депрессия), Избыточное выделение мочи (полиурия), Играниченная подвижность и Чрезмерное уплотнение стула.
Постоянное недержание
Постоянное недержание вызвано стойким поражением нервов и мышц. Патогенетические механизмы, обычно лежащие в основе этих проблем: функциональная недостаточность или обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, гиперактивность или гипоактивность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия, или сочетание этих механизмов (см. таблицу Причины постоянного недержания. Однако эти механизмы также наблюдаются при некоторых временных причинах.
Несостоятельность выходного отверстия мочевого пузыря – это обычная причина недержания мочи при напряжении. У женщин она часто вызвана слабостью мышц тазового дна или париетальной фасции таза. Такая слабость обычно развивается после множественных родов через естественные родовые пути, хирургических вмешательств на малом тазу (включая гистерэктомию), возрастные изменения (включая атрофический уретрит) или вследствие сочетания этих факторов. В результате везикоуретральное сочленение опускается, шейка мочевого пузыря и уретра становятся гипермобильными и давление в уретре становится ниже давления в мочевом пузыре. У мужчин обычной причиной является повреждение сфинктера или шейки мочевого пузыря и задней уретры после радикальной простатэктомии.
Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря – это частая причина недержания мочи у мужчин, хотя у большинства мужчин с обструкцией недержание не развивается. Причинами обструкции у мужчин чаще всего являются доброкачественная гиперплазия простаты, рак простаты или стриктура уретры. У представителей обоих полов уплотнение каловых масс может вызывать обструкцию мочеиспускательного канала. У женщин обструкция выходного отверстия встречается редко, но может развиваться после хирургического лечения недержания или вследствие пролабирующего цистоцеле, что вызывает перекрут уретры во время натуживания, чтобы помочиться.
Обструкция приводит к хроническому перерастяжению мочевого пузыря, который теряет свою способность сжиматься; в итоге, мочевой пузырь не опорожняется полностью, что приводит к переполнению. Обструкция также может привести к гиперактивности детрузора и императивному недержанию мочи. Если детрузор теряет способность сжиматься, может последовать недержание мочи. Некоторые причины обструкции выходного отверстия мочевого пузыря (такие как большие дивертикулы мочевого пузыря, цистоцеле, инфекции мочевого пузыря, камни и опухоли) обратимы.
Гиперактивность детрузора – это частая причина императивных позывов к мочеиспусканию у пожилых и молодых пациентов. Мышца детрузора сокращается периодически, без видимой причины, обычно при частичном или практически полном наполнении мочевого пузыря. Гиперактивность детрузора может быть идиопатической или развиваться вследствие дисфункции ингибирующего мочеиспускание центра лобной доли (обычно это происходит на фоне возрастных изменений, деменции или инсульта) или обструкции выходного отдела мочевого пузыря. Гиперактивность детрузора с нарушением сократимости – это вариант недержания с императивными позывами к мочеиспусканию, учащенным мочеиспусканием, слабой струей мочи, задержкой мочи, образованием трабекул в мочевом пузыре и остаточным объемом мочи >50 мл. Этот вариант может имитировать симптомы простатита у мужчин и недержания мочи при напряжении у женщин.
Гипоактивность детрузора является причиной задержки мочи и недержания мочи вследствие переполнения мочевого пузыря у около 5% пациентов с недержанием. Это может быть вызвано повреждением спинного мозга или нервных корешков, иннервирующих мочевой пузырь (например, при компрессии диска, опухоли или хирургическом вмешательстве), периферической или вегетативной нейропатией или другими неврологическими нарушениями (см. таблицу Причины постоянного недержания [Causes of Established Incontinence]). Антихолинергические препараты и опиоиды значительно снижают сократимость детрузора; эти препараты являются частыми причинами временного недержания. У мужчин детрузор может становиться менее активным в результате хронической обструкции выходного отверстия мочевого пузыря, т.к. происходит фиброз ткани детрузора с ее замещением соединительной тканью, что препятствует опорожнению мочевого пузыря, даже после устранения обструкции. У женщин обычно наблюдается идиопатическое снижение активности детрузора. Менее выраженная слабость детрузора часто встречается у пожилых женщин. Такая слабость не вызывает недержание, но может осложнять лечение при других причинах недержания.
Диссенергия работы детрузора и сфинктера (потеря координации сокращения мочевого пузыря и расслабления наружного мочевого сфинктера) может вызывать обструкцию выходного отверстия, приводящую к недержанию мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. Диссинергия часто происходит вследствие повреждения спинного мозга, прерывающего связь с центром мочеиспускания в мосту, регулирующем расслабление сфинктера и сокращение стенок мочевого пузыря. Вместо того, чтобы расслабляться при сокращении мочевого пузыря, сфинктер сокращается, перекрывая выходное отверстие мочевого пузыря. Такая диссинергия приводит к образованию трабекул и дивертикулов, древовидной деформации мочевого пузыря, видимой на цистограмме, гидронефрозу и почечной недостаточности.
Функциональные нарушения (например, когнитивные расстройства, сниженная подвижность, сниженная ловкость рук, сопутствующие заболевания, недостаток мотивации), в частности в пожилом возрасте, могут способствовать формированию постоянного недержания мочи, но редко являются его причиной.
Анамнез
При сборе анамнеза важно отмечать продолжительность и характер мочеиспусканий, работу кишечника, прием лекарственных препаратов, перенесенные хирургические вмешательства на малом тазу. Дневник мочеиспусканий может помочь в установлении возможных причин. В течение 48–72 ч человек, осуществляющий уход за пациентом, фиксирует объем и время каждого мочеиспускания, каждый эпизод недержания мочи в связи с параллельной активностью пациента (особенно едой, питьем, приемом лекарств) и во время сна. Количество вытекающей мочи может быть оценено в каплях, как небольшое, среднее или по степени промокания; также можно использовать тесты с прокладками (измерять объем мочи, абсорбированный женскими прокладками или урологическими прокладками за 24 ч).
Если объем большинства ночных мочеиспусканий значительно меньше, чем функциональная вместимость мочевого пузыря (определяемая как наибольший объем однократного мочеиспускания, зафиксированный в дневнике), причины заключаются в нарушении сна (такие пациенты мочатся, потому что они бодрствуют) или патологии мочевого пузыря (пациенты без дисфункции мочевого пузыря или проблем со сном просыпаются, чтобы помочиться, только когда мочевой пузырь наполнен).
Около одной трети мужчин с симптомами обструкции (затрудненное начало и прерывистость мочеиспускания, слабая струя мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря) страдают от гиперактивности детрузора без обструкции.
Императивный позыв на мочеиспускание или внезапное вытекание мочи без предшествующего ощущения необходимости помочиться или без повышения внутрибрюшного давления (часто называемое рефлекторным или бессознательным недержанием) обычно означает гиперактивность детрузора. Термин "гиперактивный мочевой пузырь" иногда используется, чтобы описать императивные позывы (с/без недержания мочи), которые часто сопровождаются учащенным мочеиспусканием и никтурией.
Обследование
v Анализ мочи, бактериологический посев
v Азот мочевины сыворотки крови, креатинин
v Остаточный объем мочи
v Уродинамическое обследование
Необходимо проведение анализа мочи, бактериологического посева мочи, определение уровня АМК и креатинина сыворотки. Другие исследования могут включать глюкозу сыворотки крови и кальций (с определением альбумина для оценки уровней кальция, не связанного с белками), если дневник мочеиспусканий указывает на полиурию, необходимо определение электролитов, и витамина B12, если имеются клинические признаки нейропатии.
Тренировка мочевого пузыря
Тренировка мочевого пузыря (для изменения привычного мочеиспускания), одновременно с изменениями потребления жидкости может помочь пациентам. Тренировка мочевого пузыря обычно включает мочеиспускания по расписанию (каждые 2–3 ч) во время бодрствования. Через некоторое время этот интервал может быть увеличен до 3–4 ч во время бодрствования. Принудительное мочеиспускание применяется для пациентов со сниженными когнитивными способностями; примерно каждые 2 ч их спрашивают нужно ли им помочиться и сухое ли их белье или оно промокло. Дневник мочеиспусканий помогает установить, как часто и когда необходимо мочеиспускание и могут ли пациенты чувствовать, когда мочевой пузырь наполнен.
Упражнения Кегеля (тренировка мышц тазового дна)
Упражнения для мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля) часто эффективны, особенно при недержании мочи при напряжении. Пациенты должны сокращать мышцы тазового дна (лобково-копчиковые и паравагинальные), вместо мышц бедер, живота или ягодиц. Мышцы сокращаются на 10 секунд, затем расслабляются на 10 секунд и так по 10–15 раз 3 раза/день. Часто необходимо повторно объяснять, как это делать, и обратная связь с врачом часто оказывается полезна. У женщин моложе 75 лет, частота излечения составляет 10–25%, а улучшение наступает еще в 40–50% случаев, особенно если пациенты мотивированы; выполняют упражнения правильно; а также получают инструкции в письменном виде и/или находятся под постоянным активным наблюдением врача.Электрическая стимуляция мышц тазового дна –
это автоматизированная версия упражнений Кегеля; при этом используется электрический ток для ингибирования гиперактивности детрузора и стимуляции сокращения тазовых мышц. Преимуществами являются улучшенная комплаентность и сократимость правильных тазовых мышц, но влияние методики на изменения самого поведения сомнительно.
Заключение
Недержание значительно снижает качество жизни, вызывая смущение, социальную стигматизацию, изоляцию и депрессию. Функциональное недержание – это потери мочи вследствие когнитивных или физических расстройств (например, вследствие деменции или после инсульта) или факторов внешней среды, влияющих на процесс мочеиспускания. В различных возрастных группах заболевание проявляется по-разному. По мере старения, возможности мочевого пузыря уменьшаются, снижается способность к ингибированию мочеиспускания, чаще случаются непроизвольные сокращения мочевого пузыря (гиперактивность детрузора) и нарушается сократимость мочевого пузыря.
Литература
1. Kobashi KC, Albo ME, Dmochowski RR, et al: Surgical treatment of female stress urinary incontinence: AUA/SUFU guideline. J Urol 198(4):875-883, 2017. doi: 10.1016/j.juro.2017.06.061.
2. Пушкарь Д. Ю., Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин. Автореф. дис. док. мед.н аук. М., 1996
3. McGuire EJ. Stress urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1976;47:255-264.