Гиперактивностью мочевого пузыря (синдромом гиперактивного мочевого пузыря) называют симптомокомплекс, проявляющийся императивными позывами на мочеиспускание, с ургентным недержанием мочи или без него, обычно сопровождающийся учащением мочеиспускания и ноктурией.
В основе гиперактивности мочевого пузыря лежит повышение чувствительности его рецепторов к растяжению и увеличение сократительной активности детрузора. Во время цистометрии у таких больных можно выявить гиперактивность детрузора. Под этим термином понимают уродинамический феномен, проявляющийся наличием непроизвольных сокращений детрузора, спонтанных или после провокации, которые не могут быть подавлены волевым усилием.
Если причиной гиперактивности мочевого пузыря является какое-либо неврологическое заболевание, то она обозначается как нейрогенная гиперактивность мочевого пузыря. При отсутствии неврологической патологии используют термин «идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря».
Частоту гиперактивности мочевого пузыря определить достаточно сложно, так как такие больные зачастую не обращаются за медицинской помощью или обращаются только при развитии недержания мочи. Однако полагают, что данная дисфункция имеет место у 10-15 % взрослых мужчин и женщин. Частота выявления гиперактивности мочевого пузыря повышается с возрастом.
Причины идиопатической гиперактивности мочевого пузыря до конца не выяснены. Однако установлены факторы, играющие важную роль в ее развитии. К ним относятся инфравезикальная обструкция, воспаление мочевого пузыря, ишемия стенки мочевого пузыря. В последние годы значительное внимание уделяется генетическим факторам развития гиперактивности мочевого пузыря. Установлена связь между энурезом в детстве и появлением симптомов гиперактивности мочевого пузыря во взрослом возрасте.
К развитию нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря приводят поражения центральной нервной системы выше крестцового центра мочеиспускания (S2-S4). Наиболее частыми причинами таких поражений являются рассеянный склероз, черепно-мозговые и спинальные травмы, миеломенингоцеле, spina bifida.
Клиническими симптомами гиперактивности мочевого пузыря являются поллакиурия, императивные позывы и ургентное недержание мочи. Боли в надлобковой области, вне или во время акта мочеиспускания, не характерны для данного заболевания.
Методы обследования, применяемые у больных с гиперактивностью мочевого пузыря, можно разделить на основные (базовые), дополнительные и уродинамические. Основное (базовое) обследование включает сбор анамнеза и опрос больного, физикальное обследование, лабораторное исследование. При оценке жалоб больного и сборе анамнеза заболевания необходимы тщательная детализация симптомов (поллакиурия, императивные позывы, недержание мочи) и подробный анализ перенесенных пациентом заболеваний и проводимого лечения. При первом общении с больным необходимо просить его заполнить дневник мочеиспускания, что позволяет объективно оценить выраженность симптоматики. Пациенты должны заполнять дневник мочеиспускания по крайней мере в течение 3 дней. Данные дневника мочеиспускания важны также для оценки эффективности последующего лечения.
К дополнительным относят эндоскопические, рентгенологические и ультразвуковые методы обследования. Цистоуретроскопия проводится для выявления органических причин дизурии, таких как камни и опухоли мочевого пузыря. При наличии гиперактивности детрузора, особенно нейрогенной природы, часто наблюдают умеренную или выраженную трабекулярность мочевого пузыря. УЗИ проводят для оценки сохранности паренхимы почки и выявления расширения ее чашечно-лоханочной системы. При УЗИ мочевого пузыря можно также обнаружить камни, дивертикулы, опухоли. Экскреторную урографию выполняют пациентам, у которых при УЗИ выявлено расширение чашечно-лоханочной системы почек. При экскреторной урографии можно выявить уретерогидронефроз, особенно часто осложняющий нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей.
Уродинамические исследования наиболее информативны при диагностике дисфункций нижних мочевых путей. Показатели урофлоуметрии у больных с гиперактивностью мочевого пузыря в отсутствие инфравезикальной обструкции в норме. Иногда у таких пациентов наблюдаются трудности при проведении урофлоуметрии в связи с малой емкостью мочевого пузыря и невозможностью накопления необходимого для проведения исследования объема мочи. Цистометрия наполнения позволяет выявить непроизвольную активность детрузора, повышение чувствительности мочевого пузыря и снижение его растяжимости. Видеоуродинамическое исследование используется для комплексной оценки состояния нижних мочевых путей. Особенно полезно его выполнение для выявления сложных дисфункций нижних мочевых путей, например гиперактивности детрузора в сочетании с детрузорно-сфинктерной диссинергией.
Лечение. Лечебные мероприятия при гиперактивности мочевого пузыря можно разделить на немедикаментозные, медикаментозные и хирургические. Главный принцип - начинать лечение с применения наименее травматичных методов, дающих наименьшее число побочных эффектов. Для большинства больных с гиперактивностью мочевого пузыря этому принципу соответствует комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов. Хирургическое лечение должно применяться только при безуспешности консервативной терапии.
Немедикаментозное лечение включает тренировку мочевого пузыря, упражнения для тазовых мышц, физиотерапевтические методы. Преимущества немедикаментозных методов - практически полное отсутствие побочных эффектов и ограничений к применению в последующем других видов лечения, а также возможность использования наряду с медикаментозной терапией.
Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т. е. пациент должен мочиться через определенные интервалы времени и тем самым стараться изменить сформировавшийся патологический стереотип мочеиспускания.
Лечебный эффект упражнений для тазовых мышц определяется наличием анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов - торможением сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров. Эффективность упражнений для тазовых мышц повышается при использовании метода биологической обратной связи.
Физиотерапевтические методы лечения заключаются в электрической стимуляции сакральных дерматомов и периферической тибиальной электрической стимуляции. Электрическая стимуляция указанных структур способствует снижению сократительной активности и чувствительности мочевого пузыря.
Медикаментозное лечение - основной метод лечения гиперактивности мочевого пузыря. В задачи медикаментозного лечения у таких больных входят снижение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Клинически это выражается в урежении мочеиспусканий и интенсивности императивных позывов, исчезновении ургентного недержания мочи.
Для лечения гиперактивности мочевого пузыря рекомендуются антихолинергические препараты (толтеродин, солифенацин), спазмолитики с антихолинергической активностью (оксибутинин) и трициклические антидепрессанты (имипрамин). Препараты других групп из-за недостаточной эффективности или выраженных побочных эффектов не рекомендованы к широкому применению.
Продолжительность лечения гиперактивности мочевого пузыря обычно составляет 3 месяца. После окончания лечения его эффект сохраняется несколько месяцев, реже дольше. При недостаточной эффективности первого курса лечения или развитии клинических рецидивов возможно проведение одного или нескольких повторных курсов терапии.
Если у больного имеется инфравезикальная обструкция, то препараты с антихолинергическими свойствами назначают с осторожностью, поскольку они снижают сократительную активность детрузора и вследствие этого могут еще более снизить скорость мочеиспускания. При наличии выраженной инфравезикальной обструкции в первую очередь необходимо восстановить отток мочи из мочевого пузыря, а затем уже проводить медикаментозное лечение гиперактивности мочевого пузыря.
Хирургическое лечение гиперактивности мочевого пузыря применяется редко и только в тех случаях, когда остальные методы лечения оказались неэффективными. Основные хирургические методы лечения - миэктомия детрузора и энтероцистопластика. Миэктомия детрузора заключается в иссечении детрузора из свода мочевого пузыря при сохранении интактного слизистого слоя. Цель операции - уменьшение сократимости детрузора. Показание к энтероцистопластике - резкое снижение растяжимости и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря при неэффективности консервативной терапии, особенно при риске развития уретерогидронефроза. Чаще всего используется цистопластика с замещением мочевого пузыря участком подвздошной кишки.
ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) - скопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка.
Этиология и патогенез. Водянка оболочек яичка может быть врожденной и приобретенной. Врожденная водянка оболочек яичка наблюдается в основном у детей и возникает вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины при эмбриональном развитии и накопления в нем жидкости (сообщающаяся водянка). Если влагалищный отросток облитерируется не на всем протяжении, а на отдельных участках, то возникают замкнутые полости, располагающиеся по ходу семенного канатика (фуникулоцеле). Приобретенная водянка оболочек яичка чаще встречается у взрослых.
«Симптоматическая» (реактивная) водянка яичка возникает как следствие острого воспалительного процесса в яичке, травмы и опухоли яичка, при выраженной сердечной недостаточности. Склеротические изменения влагалищной оболочки, облитерация лимфатических сосудов приводят к затруднению оттока жидкости и ее скоплению между париетальной и висцеральной оболочками яичка при идиопатической водянке оболочек яичка. Эти явления могут быть как следствием воспаления, так и возрастных изменений.
Симптоматология и клиническое течение. По клиническому течению различают острую и хроническую водянки оболочек яичка.
Острые водянки оболочек яичка почти всегда являются симптоматическими и часто наблюдаются при остром орхите, эпидидимите, простудных заболеваниях. При этом происходит быстрое увеличение мошонки в объеме. Пальпаторно определяется жидкостное образование плотноэластической консистенции. Острая водянка оболочек яичка сопровождается симптомами, характерными для острого воспалительного процесса мошонки: высокой температурой тела, болями в яичке и придатке, гиперемией и отечностью мошонки.
Хроническая водянка оболочек яичка часто протекает бессимптомно. При увеличении объема мошонки появляются тянущие боли по ходу семенного канатика, дискомфорт при ходьбе, половом акте. При очень больших размерах водянки половой член втягивается под растянутую над ней кожу мошонки. При мочеиспускании моча попадает на кожу мошонки, что приводит к мацерации кожи.
Диагностика. При гидроцеле соответствующая половина мошонки увеличена, верхняя часть водяночного мешка отграничена от наружного отверстия пахового канала, кожа над водяночным мешком подвижна, с гладкой поверхностью; водяночный мешок плотно- или мягкоэластичной консистенции, определяется симптом флюктуации.
При перкуссии выявляется притупление. Водяночный мешок не вправляется в паховый канал (за исключением сообщающейся водянки, при которой жидкость при горизонтальном положении больного уходит в брюшную полость и перемещается обратно в вертикальном положении). Важный диагностический метод при обследовании больных с водянкой оболочек яичка - диафаноскопия - просвечивание мошонки интенсивным и направленным световым пучком. При водянке оболочек яичка световой пучок проходит через жидкость водяночного мешка, и мошонка приобретает равномерную интенсивную розовую окраску. При наличии опухоли или грыжи свет не будет проходить через мошонку.
Всем больным с гидроцеле необходимо проводить УЗИ мошонки, так как это позволяет выявить опухоль яичка при наличии симптоматической водянки оболочек яичка. Хирургические вмешательства на мошонке, в том числе и в связи с гидроцеле, при не распознанном до операции раке яичка резко ухудшают прогноз и выживаемость, поэтому противопоказаны. При гидроцеле на эхограммах яичко определяется в виде эхопозитивного образования однородной структуры, окруженного эхонегативной зоной (водяночной жидкостью).
При небольших опухолях в яичке появляется небольшой участок, несколько отличающийся по акустическим характеристикам от нормальной паренхимы. При больших опухолях яичко увеличено, отмечаются неровность контура, неоднородность внутренней структуры, появляются эхонегативные включения.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить также и с пахово-мошоночной грыжей. В последнем случае содержимое увеличенной мошонки достаточно легко вправляется в брюшную полость, при пальпации ощущается урчание кишки, при перкуссии - тимпанит.
Лечение. При симптоматических водянках необходимо лечение основного заболевания: орхита, эпидидимита, опухоли и др.
Пункция водяночного мешка, даже с последующим введением склерозирующих веществ, не является радикальным методом лечения и в настоящее время используется редко. При этом методе велик риск возникновения осложнений и рецидива заболевания. Пункция показана только в том случае, когда тяжесть общего состояния пациента не позволяет выполнить оперативное лечение.
Основной и радикальный метод при хронических формах гидроцеле - оперативное лечение.
Наиболее часто применяется операция Винкельмана: после вскрытия водяночной полости оболочки выворачивают и их края сшивают позади придатка яичка. Таким образом ликвидируется замкнутая полость, в которой накапливается жидкость, и внутренняя поверхность собственной оболочки яичка соприкасается с его мясистой оболочкой, которая может всасывать транссудат. При склерозированных, утолщенных оболочках выполняют их резекцию (операция Бергмана).
У детей при сообщающейся водянке проводят иссечение и перевязку влагалищного отростка брюшины. Прогноз при гидроцеле благоприятный, однако при больших размерах водяночного мешка и длительном течении заболевания возможны атрофия яичка и нарушение сперматогенеза.