Список участников профильной смены «Междисциплинарная математика»
В Центре по выявлению и поддержке одаренных детей и молодежи Пензенской области
декабря – 21 декабря 2019 года
| № п/п | ФИО ребенка | Дата рождения | Школа, класс | Домашний адрес (полностью) телефон | Электронный адрес | ФИО родителей, телефон | Данные паспорта/ свидетель-ства о рождении |
Приложение 4
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
(в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных»)
Я, ________________________________________________________________________________,
(ФИО)
проживающий по адресу ____________________________________________________________, Паспорт № _________________________ выдан (кем и когда) _____________________________
______________________________________________________________________________
являюсь законным представителем несовершеннолетнего ____________________________________ на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ.
(ФИО)
Настоящим даю свое согласие на обработку в Центре выявления и поддержки одарённых детей и молодёжи Пензенской области персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка _____________________________, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных:
- данные паспорта либо свидетельства о рождении;
- данные справки о состоянии здоровья (Ф-079/У);
- данные прививочного листа;
- адрес проживания ребенка;
- данные страхового полиса;
- данные о месте обучения ребенка.
Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка в следующих целях:
- обеспечение организации профильной образовательной смены;
- ведение статистики.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление сотрудниками Центра следующих действий в отношении персональных данных ребенка: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), обезличивание, блокирование (не включает возможность ограничения моего доступа к персональным данным ребенка), уничтожение. Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в сети Интернет, следующие персональные данные моего ребенка: фамилия, имя, класс, место проживания.
Я согласен(-на), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.
Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных в Центре или до отзыва данного Согласия. Данное Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.
Дата: ___.___.________ г.
Подпись: ________________________ (______________________)
Приложение 5
Руководителю Центра выявления и поддержки одаренных детей и молодежи Пензенской области
Танасову И.Д.
Родителя ученика(цы) __________ класса
ФИО
ученика(цы)______________________________
ФИО родителя_________________________________
_________________________________________
Проживающего по адресу: __________________________
__________________________________________
Телефон: _________________________________________
заявление.
Я, ____________________________________________________________________________
разрешаю отпускать моего сына (дочь) ____________________________________________________________________________________, участника (цу) смены «Междисциплинарная математика» Центра выявления и поддержки одаренных детей и молодежи Пензенской области ежедневно в 20.00, одного (одну) для прибытия к основному месту жительства. Ответственность за жизнь и здоровье своего ребенка беру на себя.
Дата________________ Подпись______________
Приложение 6
Руководителю Центра выявления и поддержки одаренных детей и молодежи Пензенской области
Танасову И.Д.
Родителя ученика(цы) __________ класса
ФИО
ученика(цы)______________________________
ФИО родителя_________________________________
__________________________________________
Проживающего по адресу:__________________________
_________________________________________
Телефон: _________________________________________
заявление.
Я, _____________________________________________________________________________
Обязуюсь забрать своего сына (дочь) ____________________________________________________________________________________, участника (цу) смены «Междисциплинарная математика» Центра выявления и поддержки одаренных детей и молодежи Пензенской области, 21 декабря 2019 года для прибытия к основному месту жительства не позднее 12.30.
Дата________________ Подпись___________
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ
СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я,
| паспорт: | выдан: | ||||
| года рождения, | проживающий | (ая) | по | адресу: | |
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка:
(Ф.И.О. ребенка — полностью, год рождения)
1. В целях соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также соблюдения Приказа Министерства здравоохранения РФ от 5 ноября 2013 г. N 822н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях" при получении первичной медико- санитарной помощи и проведении планового медицинского осмотра добровольно даю свое согласие на проведение:
• Опроса, в том числе выявление жалоб, сбора анамнеза.
• Осмотра, в том числе пальпации, перкуссии, аускультации, риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии.
• Антропометрического исследования.
• Термометрии.
• Тонометрии.
• Не инвазивных исследований органов зрения и зрительных функций.
• Не инвазивных исследований органов слуха и слуховых функций.
• Исследования функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
2. Я даю согласие, что в целях оказания первичной медико-санитарной помощи в экстренной и неотложной форме, в том числе при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, а также профилактики заболеваний, моему ребенку будет оказана экстренная медицинская помощь, вызвана скорая медицинская помощь и ребенок направлен в медицинское учреждение, медицинский работник информирует его родителей (законных представителей) об оказанной медицинской помощи.
3. Со своей стороны, я поставил(а) медицинский персонал лицея в известность Обо всех проблемах, связанных со здоровьем ребенка, в том числе об аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех индивидуальных особенностях и особых реакциях организма, о принимаемых лекарственных средствах.
4. Я принимаю решение о добровольном согласии на медицинское вмешательство на предложенных условиях.
5. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления заявления на имя директора Губернского лицея, который лично предоставлю администрации лицея.
Подпись родителя (законного представителя) дата
Контактный телефон