пающим против всего мира, с убеждением в своей
миссии, которую он должен исполнять, либо с чувством
освобождения от себя прежнего, ощущает хаос, пустоту,
собственное зло и ненависть к самому себе и ко всему
миру. Если же изменение происходит постепенно, окру-
жающий мир становится все более таинственным и
зловещим, люди же, все менее понятные, возбуждают
страх и стремление к бегству. Больной замыкается в
себе, отказывается от всего (простая форма), утрачивает
контроль над своими движениями; его тело застывает в
неподвижности либо выполняет странные, нередко бур-
ные движения, как бы управляемые извне (кататоничес-
кая форма); больной открывает истину, знает, почему
этот человек странно усмехнулся, а тот так упорно его
рассматривает; он уже не может убежать от следующего
за ним глаза и подслушивающего уха; его мысли читают,
его уничтожают лучами, либо, если истина радостная, он
видит свою миссию, желает осчастливить других людей,
ощущает свое всемогущество и т. д. (бредовая форма).
Трудно вжиться в атмосферу периода овладения; по-
мимо переживания счастья, в ней доминирует ужас,
вызванный самим фактом, что ты оказался захвачен
чем-то новым и необычным. Психическое напряжение в
этом периоде бывает настолько сильным, что больной
калечит свое тело, совершенно не чувствуя боли, и часто
длительное время не испытывает потребности в пище и
отдыхе.
Фаза адаптации. В периоде адаптации буря стихает.
Больной привыкает к новой роли. Его уже не поражают
собственные странные мысли, чувства, образы. Бред и
галлюцинации не изумляют своей необычностью. <Иное
обличие мира> становится чем-то привычным и повсед-
|
|
невным. Вследствие этого оно утрачивает свою привле-
кательность, перестает быть единственным и истинным,
но становится лишь более подлинным, нежели действи-
тельность. Постепенно снова начинает возвращаться пре-
жний, реальный мир. На психиатрическом языке подо-
бное состояние называется <двойной ориентацией>. Боль-
ной может считать окружающих его людей ангелами
либо дьяволами, но одновременно знает, что это -
врачи, медицинские сестры и т. п. Себя он может
считать богом, что, однако, не мешает ему приходить к
врачу за рецептом. Может подозревать свою мать или
жену в том, что они хотят его отравить, но без возра-
жений съедает приготовленную ими пищу. Больной как
бы одной ногой стоит на почве реальной действитель-
ности, а другой - на своей собственной, шизофрени-
ческой.
Двойная ориентация. Двойная ориентация является
признаком возвращения к нормальному, вероятному
мышлению. На место шизофренического озарения вновь
приходит нормальная человеческая неопределенность,
выражающаяся в картезианском cogito ergo sum. Здесь
cogito означает не столько <мыслю>, сколько <сомнева-
юсь>, <колеблюсь>, <сомневаюсь, следовательно сущест-
вую>. Патология двойной ориентации состоит в том, что
на место <либо> ставится <и>. Здоровый человек осу-
ществляет выбор действительности на основе <либо>: в
ночной темноте он может принять куст за подкараули-
вающего его человека, улыбку незнакомого человека
может истолковать как дружественную либо ирониче-
скую. В каждом случае, однако, он должен осуществить
выбор, решить что это: куст <либо> бандит, друг <либо>
|
|
враг. Он не признает возможности одновременного су-
ществования альтернативных вариантов. При двойной
ориентации обе противоположные возможности не ис-
ключаются взаимно; куст может быть и кустом <и>
бандитом, улыбка - дружелюбной <и> враждебной.
Трудно, однако, жить в двух мирах одновременно.
Поэтому при двойной ориентации одна из реальностей
обычно преобладает. С терапевтической точки зрения,
среда больного в этом периоде должна быть такой, чтобы
<реальная> реальность более притягивала больного, не-
жели реальность шизофреническая. Поэтому большое
значение имеет создание теплой, свободной атмосферы
вокруг больного; это может предотвращать закрепление
шизофренической реальности, что повело бы к посте-
пенной деградации.
Дальнейшим шагом на пути к <нормальному> миру
является развитие критики в смысле перечеркивания
больным шизофренической реальности; она перестает
быть для него действительностью и становится пережи-
тым, болезненным миражом. Среди психиатров домини-
рует убеждение, что критика в отношении собственных
болезненных симптомов является критерием выхода из
психоза. Формируя этот критерий с позиции больного,
можно было бы утверждать, что он может вернуться в
<нормальный> мир после отказа и решительного отри-
цания действительности психотического мира. Выполне-
ние этого условия не является легким делом, поскольку
переживания, испытываемые во время психоза, необы-
чайно сильны, а чувство реальности в большой мере
зависит от силы переживания.
|
|
Трудно согласиться с тем, что то, что сильнее всего
переживалось и запечатлелось в психике, было фикцией.
Если мы с легкостью отбрасываем действительность сно-
видений, во время которых переживания иногда бывают
очень сильными, хотя и никогда не достигают интенсив-
ности психотических переживаний, то это объясняется
тем, что образы сновидений обычно быстро стираются в
памяти, и тем, что вследствие постоянного повторения
закрепляется убеждение в их нереальности. При острых
психозах, включая и шизофрению, часто наблюдается
амнезия болезненного периода, что, очевидно, облегчает
развитие критики. Чувство реальности возрастает по мере
усиления переживания лишь до определенных границ. По
выходе за эти границы от слишком сильного пережива-
ния защищает утрата памяти, а еще дальше - потеря
сознания. Мерой силы переживания являются эмоцио-
нальная ангажированность и неразрывно связанные с
этим состоянием вегетативные изменения. Если бы уда-
лось измерить силу переживания, степень осознания, а
также точность и прочность мнемической записи, то,
вероятно, корреляция между первым явлением и двумя
другими имела бы такой характер, что до определенного
момента все они соответствовали бы друг другу, т. е.
корреляция была бы положительной; с возрастанием
силы переживания возрастала бы степень осознания и
прочность мнемической записи, а после перехода крити-
ческой точки положительная корреляция сменилась бы
отрицательной, т. е. с ростом силы переживания снижа-
лась бы степень осознания и уменьшалась прочность
мнемической записи, в связи с чем уменьшалось бы
также и чувство реальности.
Когда память о болезненных переживаниях сохраня-
ется, отрицание их реальности не представляется легкой
задачей. Болезненные переживания обусловливают такое
же, а иногда даже более сильное, нежели обычные
переживания, убеждения в их реальности. Мир болезнен-
ных переживаний представляет, как это определил один
из пациентов, мир <четвертого измерения>; до тех пор,
пока в периоды ремиссии он признавал его нереаль-
ность, он испытывал постоянное чувство беспокойства,
вытекавшее, выроятно, из того, что, находясь в одном
из миров, он вынужден был отрицать существование
другого; будучи здоровым, он отрицал реальность болез-
ненного мира, а когда был болен - реальность мира
действительного. Он обрел спокойствие лишь тогда,
когда признал реальность обоих миров; рецедивы забо-
левания с этого времени стали реже и значительно
слабее.
Персеверация. В человеческой жизни, как и в про-
изведении искусства, можно найти немало орнаменталь-
ных мотивов, т. е. таких, которые когда-то были напол-
нены содержанием, но со временем превратились в
стереотипно повторяющиеся украшения. Во время первой
любви определенные слова бывают заряжены эмоцио-
нально-чувственным содержанием, символом которого
они становятся, и которое иначе человек выразить не
умеет; когда же чувства остывают, эти же самые слова
становятся уже лишь пустыми, стереотипно повторяемы-
ми декорациями.
В психопатологии явление точного повторения како-
го-либо фрагмента движения или речи, независимо от
ситуации, называется, как уже упоминалось, персевера-
цией. Персеверации характерны для органических нару-
шений эпилепсии и шизофрении. Тенденция к повторе-
нию тех же самых функциональных структур - явление,
распространенное среди всех живых организмов; на ней
основывается выработка рефлексов, навыков и т.п. Ее
следует трактовать как проявление ритмичности, харак-
терное для самой жизни. Чем меньше имеется потенци-
альных функциональных структур, тем больше шансов
проявления стереотипности. У животных с низкой сте-
пенью развития нервной системы чаще можно наблюдать
стереотипное повторение одних и тех же форм актив-
ности, нежели у тех, кто стоит выше на эволюционной
лестнице. А у высших животных и у человека проявле-
ния активности на уровне продолговатого мозга или
ствола мозга значительно менее разнообразны по срав-
нению с теми, которые управляются на высшем интег-
рационном уровне центральной нервной системы, и в
реализации этих активностей легче проследить персеве-
рационный ритм, ибо число потенциальных функцио-
нальных структур, которыми располагают продолговатый
мозг или ствол, несравненно меньше количества струк-
тур, которыми располагает кора мозга. Помимо бедности
потенциальных функциональных структур при возникно-
вении персевераций играет роль момент упорства (<рег-
severare> означает <стоять на своем>, <продолжать делать
дальше>). В этом смысле персеверация является выраже-
нием тенденции живого организма к сохранению собст-
венной функциональной структуры вопреки противодей-
ствию со стороны окружения. Стремление к сохранению
собственного индивидуального порядка - основная осо-
бенность жизни.
Бедность потенциальных функциональных структур
может быть обусловлена разными причинами. Одной из
таких причин бывает повреждение центральной нервной
системы. При моторной афазии больной повторяет одно
и то же слово либо слог для выражения разного содер-
жания, ибо не располагает другими функциональными
структурами речи. При органических нарушениях ЦНС
больной по любому пустяковому поводу реагирует сте-
реотипно - плачет либо смеется (incontinentia emotio-
nalis), так как иные мимические структуры для выраже-
ния печали или радости оказались стертыми, повторяет
одни и те же фразы, поговорки, отдельные слова и слоги,
так как других отыскать не в состоянии. При эпилепти-
ческом разряде, а в меньшей степени и при каждом
сильном эмоциональном возбуждении значительная часть
центральной нервной системы оказывается временно вы-
ключенной из нормальной активности, наступает прехо-
дящее редуцирование потенциальных функциональных
структур; помимо задействованной при эпилептическом
разряде или эмоциональном возбуждении структуры, об-
разуется временная пустота. То, что было реализовано,
повторяется стереотипным образом, например, какое-
либо слово в упоении любви или же в состоянии гнева.
Иначе представляется дело в случае навязчивости;
здесь повторяемая функциональная структура (мысль,
действие, навязчивый страх) имеет характер ритуала.
Ритуал выполняет функцию защиты перед неизвестным.
Повторяя определенные действия или заклинания, кото-
рые непосвященному наблюдателю могут показаться бес-
смысленными, прокладывается путь в таинственном мире,
который мог бы грозить гибелью, если сойти с этого
пути (латинское <ritus> происходит от санскритского
<п> - идти, плыть). В социальной жизни наблюдается
использование ритуала в таких ситуациях, в которых чело-
век сталкивается с неизвестным, божеством, властителем,
смертью и даже с любовью. В основе ритуала лежит
магическое мышление, убеждение в том, что, если идти
определенным, соответствующим этому мышлению путем,
то ничего плохого не случится. Вместо того чтобы
бояться неизвестного, мы боимся нарушения ритуала.
При неврозе навязчивости невротическая тревога
кристаллизуется в определенных ситуациях, по видимо-
сти или на самом деле не имеющих ничего общего с их
сущностью. Когда молодую мать преследует мысль, что
она может сделать что-то плохое своему ребенку, и она
прячет острые предметы, чтобы ненароком не осущест-
вить свою мысль, то в этом казалось бы бессмысленном
действии она замыкает, как в магическом круге, все свои
страхи и тревоги, амбивалентные чувства, неуверенность
в себе, связанные с материнством. Когда кто-то, выезжая
куда-либо, в сотый раз проверяет, есть ли у него в
кармане билет, то в этом навязчивом действии кристал-
лизуется его страх перед изменением ситуации или перед
неизвестностью, страх, вызванный необходимостью путе-
шествия. Больной, преследуемый навязчивым страхом
запачкаться и чуть ли не каждую минуту моющий руки,
чтобы уменьшить этот страх, стремится посредством
этого ритуала очиститься, хотя бы на какой-то момент
от телесности контактов с окружающим миром, который
возбуждает в нем страх, так как на основе неудовлетво-
ренного сексуального влечения каждое прикосновение
для него насыщено телесностью и грехом.
Шизофреническая персеверация выражается в форме
повторения тех же самых жестов, мин, поз тела, слов,
обычно совершенно не связанных с актуальной ситуа-
цией. Больной, например, каждую минуту гордо выпрям-
ляется либо смеется, принимает грозное выражение лица
либо со значением покашливает, повторяет одну и ту же
фразу или выражение. Персеверация часто сразу же
позволяет определить письменную или графическую про-
дукцию как шизофреническую. Одно и то же выражение
повторяется в разных местах текста; часто им бывает
заполнена целая страница, а в рисунке повторяется один
и тот же мотив. Один из пациентов краковской психи-
атрической клиники, художник, постоянно повторял в
разных, часто неожиданных местах своих рисунков одну
и ту же характерную фигуру, напоминающую пешку. По
его представлению, она должна была означать <чиновни-
ка>, т. е. символ порядка и организации, противостоя-
щий дезорганизации. Во всех рисунках Э. Монселя'
повторяется один и тот же мотив: лица усатых мужчин,
пристально, и. быть может даже грозно, глядящие на
рассматривающего картину. На этом мотиве строится
весь рисунок.
Бессмысленный жест, слово, гримаса лица и т. п.
нередко, когда лучше узнают больного, приобретают
смысл; более того, они становятся как бы квинтэссен-
цией его переживаний и даже всей его жизни. Пешки
больного художника выражают его стремление к порядку;
грозные лица Монселя - его чувство, что на него
отовсюду смотрят глаза отца или Бога, сурово спрашивая,
как он справляется со своей задачей. Иногда какое-ни-
будь персеверирующее движение руки или гримаса лица
является для больного как бы ритуальным символом его
отношения к миру и его миссии в нем. Это в чем-то
аналогично биографиям выдающихся людей; вся их
жизнь замыкается в одном произведении, героическом
деянии, знаменитом высказывании.
Странность. Больного шизофренией можно уподобить
артисту, который во второй фазе своей болезни повто-
ряет фрагменты своего великого когда-то творчества
начального периода заболевания. Монотонно повторяю-
щиеся гримасы лица, жесты, странные позы, которые
когда-то выражали необычайное эмоциональное напряже-
ние, теперь трансформируются в пустую манерность.
Рассказы о суицидных мыслях, бреде, галлюцинациях,
самых трудных моментах жизни и т. п., повторяемые
каждому доброжелательному слушателю стереотипным
образом, как если бы проигрывалась магнитофонная
запись, были когда-то вещами, наиболее глубоко пере-
живаемыми, наиболее личными. Изоляция и нарушение
непрерывного обмена информацией с окружающим ре-
альным миром ведет к тому, что шизофренический мир,
хотя нередко импонирующий поначалу своим богатством,
1 Более подробные сведения об этом больном художнике-самоучке при-
ведены на с. 86 и далее.
поскольку в нем высвобождается то, что в реальном мире
никогда бы проявиться не могло, с течением времени
все более обедняется. Его элементы, когда-то представ-
шие как бы интегральную часть великолепного произве-
дения искусства, вследствие повторения становятся ба-
нальными орнаментами. Заранее можно предвидеть, как
больной будет себя вести, какие стереотипы при этом
можно будет наблюдать. Непредсказуемость - <actio
praeter expectationern> Е. Бжезицкого' - воспринимае-
мая окружением как странность, вследствие повторения
превращается в предсказуемое чудачество. Ибо чудаче-
ство - это повторяющаяся странность, которая в ре-
зультате повторения не вызывает уже реакции изумления;
вместо изумления и страха она лишь вызывает улыбку
жалости.
Говорят, что человек - раб своих привычек. Подо-
бным образом больной шизофренией не может освобо-
диться от своих стереотипных форм активности - бре-
довых установок, галлюцинаций, манерности, чудачеств
и т. п.
Фиксированность шизофренических стереотипов ок-
ружение воспринимает как упрямство и чудачество. Труд-
но <вывести> больного на нормальную дорогу жизни. И
даже если это удается, то обычно через некоторое время
он снова возвращается к своим прежним стереотипам.
Больной, оказываясь перед выбором из двух миров -
реальности и <реальной> и своей собственной, шизо-
френической), выбирает последнюю как сильнее пережи-
ваемую. Больной обычно не имеет опоры в реальной
действительности. До болезни его часто окружала пусто-
та, и пустота, но еще более тягостная ввиду клейма
психически больного, ожидает его по окончании лечения.
Не располагая достаточным запасом стереотипов психи-
чески здоровых людей, он легко возвращается к болез-
ненным стереотипам. В шизофреническом мире он чув-
ствует себя более уверенно и в большей безопасности,
нежели в мире нормальном. Поэтому после перехода в
фазу адаптации больной с большим трудом возвращается
к полному психическому здоровью, и рецидивы случают-
ся чаще сравнительно с первой фазой.
I Brzezicki Е. Paragnomen ou actio praeter expectation f Ann. medico-psy-
chologiques. 1960. Т. 2, N 2.
Фаза деградации. Третий этап - фаза деградации,
характеризующаяся прежде всего эмоционально-чувствен-
ным отупением, вызывает больше всего разногласий
среди психиатров и неоднократно становится источником
их чувства вины. С описания именно этого этапа нача-
лось сведение в единое целое различных синдромов:
кататонии, гебефрении и паранойи в общую нозологи-
ческую форму, определяемую как <раннее слабоумие>
(dementia praecox). Предполагалось, что отупение, внача-
ле только эмоционально-чувственное, а со временем
также и интеллектуальное, является осевым симптомом
этой болезни. Оно обнаруживается уже в начале заболе-
вания в случаях простой и гебефренической шизофрений
и к концу болезни - при параноидной и кататонической
формах. Лишь Е. ьлейер, благодаря своей психопатоло-
гической проницаемости, сумел показать, что не отупе-
ние, но аутизм и расщепление являются осевыми симп-
томами шизофрении. Однако до настоящего времени
некоторые психиатры, стоящие на крепелиновской пози-
ции, трактуют эмоционально-чувственное отупение как
основной диагностический критерий этого заболевания;
там, где он обнаруживается, говорят об <истинной>
шизофрении, в отличие от <мнимой> шизофрении, либо
шизофреноподобных психозов, не ведущих к отупению.
Подобная осторожность в распознавании шизофрении
имеет свои отрицательные стороны, поскольку лишь
негативный результат лечения в форме появления симп-
томов шизофренического отупения подтверждает диагноз.
При большой восприимчивости этих больных к маски-
руемым и даже неосознаваемым эмоциональным уста-
новкам в отношении к ним окружающих подобное <ожи-
дание> может отрицательно влиять на результаты лече-
ния.
Определенное сходство клинической картины между
далеко зашедшим шизофреническим и органическим оту-
пением склоняет некоторых психиатров к принятию
органической этиологии, по крайней мере в случае <ис-
тинной> шизофрении.
Больничная деградация. С другой стороны, однако,
все большую популярность среди психиатров приобретает
мнение, что шизофреническая деградация является след-
ствием слишком активного лечения и монотонного боль-
ничного режима. Как уже упоминалось, психиатры, ра-
ботающие в так называемых примитивных сообщест-
вах', в общем единодушно подчеркивают, что шизофре-
ния там характеризуется острым течением и шизофрени-
ческое отупение встречается редко. Тот факт, что подо-
бное отупение встречается также и у больных, которые
вообще не сталкиваются с больничным режимом либо у
которых период лечения был непродолжительным, можно
объяснить тем, что не всегда даже самая заботливая
семейная опека для больного бывает полезной.
В числе этиологических факторов, ведущих к шизо-
френии, называют помимо прочего патологическую се-
мейную атмосферу. Больной часто бывает обречен на
семейную опеку, не может от нее освободиться и в
результате подвергается постоянному действию эмоцио-
нальных факторов, которые в определенной степени
способствовали развитию болезни. Шизофреническая дег-
радация неоднократно уменьшается либо даже исчезает,
когда больной оказывается вырванным из своей среды,
как например во время войны.
Степень шизофренической деградации колеблется от
бедности аффектов апатичности и безразличия до разру-
шения личности и отупения уже не только эмоциональ-
но-чувственного, но также и интеллектуального, напоми-
нающего в определенной мере органическое отупение.
Трехфазное течение шизофрении. Трехфазное тече-
ние шизофрении соответствует протеканию тяжелых со-
матических болезней; первый период обычно бывает
бурным, мобилизуются все защитные силы организма; во
втором периоде наступает определенное равновесие, ор-
ганизм как бы <привыкает> к болезни; наконец, в
третьем дело доходит до функционального истощения
отдельных органов и дезорганизации их функций, закан-
чивающейся полной дезинтеграцией, т. е. смертью.
Во время первой фазы жизненная динамика^ достигает
максимального уровня; во второй - снижается до уров-
ня, на котором может сохраняться длительное время; в те-
чение третьей - постепенно падает до нулевого уровня.
I Magic, faith and healing. Studies in primitive psychiatry today И Red,
A. Kiev. London; the Free Press ofGlencoe, collier. Macrnillan Ltd., 1964.
2 Это. правда не слишком четкое, понятие жизненной динамики часто
используется также в форме синонимов, таких как <защитные силы организ-
ма, <мобилизация резервов>> и т. п. (прим. автора).
Г. Селье говорит о трехфазном синдроме стресса
(реакция тревоги, стадия сопротивления и стадия исто-
щения). Течение шизофрении иногда сравнивают с по-
жаром, который сначала вспыхивает, во второй фазе
горит спокойнее и угасает в третьей, оставляя после себя
прах и пепелище.
Угасание. Третий период шизофрении можно опреде-
лить одним словом: угасание. Симптомы болезни туск-
неют, так что отдельные формы шизофрении сливаются
в одно неопределенное целое, которое больше всего
напоминает простую и гебефреническую формы. Сохра-
няются несвязанные между собой фрагменты бреда, гал-
люцинаций, манерности (как остаточные проявления ка-
татонической двигательной экспрессии). Не только кар-
тина болезни, но также и психологический профиль
больного стираются; последний складывается из отдель-
ных, разрозненных фрагментов. Индивидуальность, кото-
рая несмотря на расщепление личности вырисовывается
достаточно отчетливо в первой и даже во второй фазах,
в третьей утрачивается; один больной похож на другого,
их трудно отличить друг от друга; о каждом можно
сказать то же самое: <отупевший>, <без жизни>, <чуда-
коватый>.
Распад. Условием индивидуальности каждой системы,
живой или мертвой, является определенный порядок.
Кирпичи, сложенные в определенном порядке, образуют
индивидуальное строение; разбросанные в беспорядке -
просто бесформенную кучу; если и есть в ней какой-то
порядок, то лишь статистический, а не творческий,
требующий усилия. Распад личности, представляющий
характерную черту третьей фазы шизофрении, состоит
именно в утрате индивидуальности вследствие разруше-
ния определенного, специфического для данного челове-
ка порядка. Дезинтеграция - один из двух осевых симп-
томов шизофрении - наблюдается во всех ее фазах, но
в третьей расщепление превращается в распад. Невоз-
можно охарактеризовать профиль личности больного,
ибо он представляет собой конгломерат несвязанных в
единое целое жестов, мин, эмоциональных реакций, слов.
Речь представляет собой уже не набор отдельных пред-
ложений, не образующих логического целого (нарушение
связности), но набор отдельных слов, многие из которых
являются неологизмами, не образующими уже осмыслен-
ного высказывания (словесный салат). В то время как
при нарушении связности отдельные предложения понят-
ны, но трудно понять целостное содержание речи, ибо
отсутствует ее логическая конструкция, то здесь утрачи-
вается уже смысл даже отдельного предложения.
Характерный для живой природы творческий порядок,
требующий усилия, связанного с самим фактом жизни,
заменяется статистическим порядком.тенденцией к рит-
мизации. В третьей фазе шизофрении этот порядок
основывается на стереотипном повторении случайных
форм поведения. Больной часами выполняет одно и то
же бесцельное движение, повторяет одно и то же слово
или предложение, делает одну и ту же гримасу, упорно
онанирует либо калечит свое тело и т. п. Если персеве-
рация во второй фазе часто выражает синтез содержания
переживаний больного, то в третьей фазе персеверирую-
щая функциональная структура чаще всего бывает слу-
чайной. Здесь мы видим уже не символизацию пережи-
ваний, но лишь просто ритмическую активность, которая,
будучи хоть какой-то формой порядка, заменяет порядок
творческий.
В третьей фазе на первый план выступают распад,
отупение, либо что-нибудь одно из них. Они представ-
ляют собой финальные формы двух осевых симптомов
шизофрении: расщепление и аутизм. Долго длящийся