Российская Академия Медицинских Наук
ГУ Российский научный центр хирургии
Им. академика Б.В. Петровского
 |
На правах рукописи
Базаров Дмитрий Владимирович
Обоснование показаний и объема резекции при
хирургическом уменьшении легкого
у больных диффузной эмфиземой
Хирургия - 14.00.27
Анестезиология и реаниматология - 14.00.37
Диссертация на соискание ученой степени
Кандидата медицинских наук
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
Доктор медицинских наук, В.Д. Паршин
Доктор медицинских наук,
Профессор М.А. Выжигина
Москва 2007
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………. ……………. … … ………4
ВВЕДЕНИЕ …………………………………. … ….. …… …………………. …6
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫНА ДИФФУЗНУЮ ЭМФИЗЕМУ
ЛЕГКИХ И МЕТОДЫЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)…………………………………………………….. ……….. …15
1. Терминология и эпидемиология диффузной эмфиземы……….…15
2. Хирургическое лечение диффузной эмфиземы легких…………...24
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ………………………………………………………… … 41
1. Общая характеристика больных………………………………. …..41
2. Методы до- и послеоперационного обследования…... …...……. 43
3. Статистические методы обработки материала…………….…. ….48
ГЛАВА III. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНОЙ ЭМФИЗЕМЫ…………………….….….….…... …………..49
1. Хирургическая классификация диффузной эмфиземы…........ ….49
2. Клиническое течение и диагностика
диффузной эмфиземы………………. ……………………………… …56
3. Результаты рентгенологического исследования и
компьютерной томографии………………………………………… …60
4. Результаты исследования кардиореспираторной системы…..……66
5. Сцинтиграфия легких…………………………………………. ……71
ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕДУКЦИЯ ОБЪЕМА ЛЕГКОГО………...75
1. Показания и противопоказания к хирургической редукции
объема легкого при диффузной эмфиземе………………………….…75
2. Анестезиологическое обеспечение при хирургической
редукции объема легкого……………………………………………….81
3. Хирургическая редукция объема легкого…………………….….98
4. Характеристика различных материалов для
интраоперационной герметизации эмфизематозного легкого……..103
5. Морфологическое исследование легких………….. ……………105
ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕДУКЦИИ ОБЪЕМА
ЛЕГКОГО У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНОЙ ЭМФИЗЕМОЙ……………………………………………………………….109
1. Послеоперационный период и непосредственные
результаты хирургической редукции объема легкого…….……….109
2. Отдаленные результаты хирургической редукции объема
легкого у больных диффузной эмфиземой………………… …….. 119
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………..130
ВЫВОДЫ……………………………………………………………… …...…142
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………...144
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...145
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ДСЛ - диффузионная способность легких
РаО2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
РаСО2 - парциальное напряжение углекислоты в артериальной
крови
ДЭЛ - диффузная эмфизема легких
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ОЕЛ - общая емкость легких
ООЛ - остаточный объем легкого
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду
КТВР - компьютерная томография высокого разрешения
ДПЛ - денситометрическая плотность легкого
СДЛА - систолическое давление в легочной артерии
СрДЛА - среднее давление в легочной артерии
ДДЛА - диастолическое давление в легочной артерии
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХДН - хроническая дыхательная недостаточность
ХРОЛ - хирургическая редукция объема легкого
ВАТС - видеоассистированная торакоскопия
ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких
ДИВЛ - дифференцированная искусственная вентиляция легких
ИОВ - искусственная однолегочная вентиляция
ВЧВ - высокочастотная вентиляция
ФБС - фибробронхоскопия
NETT - Национальное исследование по лечению эмфиземы
АРАСНЕ II - шкала оценки тяжести реанимационного больного
ППДДП - постоянное положительное давление в дыхательных путях
ПДВК - положительное давление в конце выдоха
V/Q - вентиляционно-перфузионное отношение
Qs/Qt - внутрилегочный шунт
ЛГВ - легочная гипоксическая вазоконстрикция
FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой смеси
ЧСС - частота сердечных сокращений
СИ - сердечный индекс
ИУО - индекс ударного объема
ОЛС - общее легочное сопротивление
GOLD - глобальная инициатива по лечению
хронической обструктивной болезни легких
MRС - медицинский исследовательский совет Великобритании
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы. На Земле 11-13% людей страдают от выраженной обструкции дыхательных путей. За последние 20 лет смертность от хронических обструктивных болезней легких удваивается каждые 5 лет (Global Initiative for Chronic obstructive pulmonary disease. WHO, 2002). Статистика свидетельствует об увеличении общего числа пациентов с ХОБЛ и диффузной эмфиземой, что обусловлено ухудшением экологии и увеличением числа курильщиков (Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NIH, 2003). Диффузная эмфизема легких – заболевание, лечением которого традиционно занимаются терапевты и пульмонологи. Последние пятьдесят лет она привлекает внимание хирургов (Мясникова М.Н., 1975, Путов Н.В. и соавт., 1985, Вишневский А.А. и соавт., 1987, Варламов В.В., 1991, Brantigan O. et al., 1959, Kress M.B. et al., 1968, Cooper J.D. et al., 1996, Mineo T.C. et al, 1998, O’Brein G. et al., 1999, Pompeo E. et al., 2000, Flaherty K.R. et al., 2001, Hwong T.M. Et al., 2004, Barresi P. et al., 2005, Naunheim K.S. et al., 2006). Причиной этого является, по-видимому, общее увеличение числа больных ХОБЛ, формой и проявлением которой является ДЭЛ (Хазанов А.Т. и соавт., 1981, Путов Н.В., Хлопотова Г.П., 1984, Кокосов А.Н., 1986, Чучалин А.Г. и соавт., 1998, Витько Н.К. и соавт., 2003, Szekely L. et al. 1997, Young J. et al., 1999), и соответственный рост осложнений этого заболевания. Адекватное лечение осложнений болезни возможно только с использованием методов, применяющихся в специализированных хирургических стационарах (Толузаков В.Л. и соавт., 1984, Кабанов А.Н. и соавт., 1985, Путов Н.В. и соавт., 1985, Кулемин А.Н. и соавт., 2003, Cooper J.D., 1997, Date H. et al., 1998, Fein A.M., 1998, Travaline J. et al., 1998, Hammacher J. et al., 2000, Benditt J.O., 2004, Cohen E., 2004, Miller J.D. et al., 2005).
В России в результате подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров выявлено около 11 млн. больных ХОБЛ. (Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа, 1999). Пик заболеваемости приходится на мужчин работоспособного возраста. В структуре общей летальности ХОБЛ в настоящее время прочно занимает 6-е место в мире, 5-е место – в развитых странах Европы и 4-е место – в США (Пульмонология. Клинические рекомендации, под руководством А.Г.Чучалина, 2006).
Части больным хирургические методы лечения применяют по неотложным показаниям, так как возникает необходимость ликвидировать такие остро возникающие и опасные для жизни состояния, как спонтанный пневмоторакс, внутриплевральное кровотечение или прогрессирующее вздутие участка легкого пораженного эмфиземой с нарастанием дыхательной недостаточности (Кочоров С.Д., 1986, Николадзе Г.Д., 1988, Вишневский А.А. и соавт., 2000, Roue C. et al., 1996, Cassina P.C. et al., 1998, Meyers B.F. et al., 2003). В других случаях оперативное лечение выполняют в плановом порядке. Оно направлено на улучшение механики дыхания, дыхательной функции в целом и качества жизни больного путем удаления увеличенных в объеме эмфизематозных участков легочной паренхимы, булл и декомпрессии способных к функционированию отделов легкого, оптимизации условий работы дыхательной мускулатуры (Вишневский А.А. и соавт., 1987, Варламов В.В., 1991, Николаев Г.Н. и соавт., 2002, Wex P. et al., 1983, Brenner M. et al., 1998, Christensen P., 1999, Cassart M. et al., 2001, Fessler H. et al., 2002, Appleton S. et al., 2003, Ciccone A.M. et al., 2003, Wood D.E., 2004). Хирургическое лечение так называемой локализованной или буллезной эмфиземы и ее осложнений в виде спонтанного пневмоторакса достаточно хорошо разработано и распространено повсеместно. Хирургия диффузной эмфиземы в России разработана недостаточно и применяется главным образом в специализированных научных учреждениях (Вишневский А.А. и соавт., 2000, Гудовский Л.М. и соавт., 2002, Николаев Г.В. и соавт. 2002).
Плановые хирургические вмешательства, особенно при тяжелых стадиях диффузной эмфиземы, требуют тщательного отбора больных и детального предоперационного изучения как функционального, так и морфологического состояния легких. Трудности хирургического лечения больных диффузной эмфиземой легких вызывают расхождение точек зрения по терминологическим и диагностическим вопросам, а также показаниям к различным методам оперативного вмешательства, объему резекции легочной ткани и методам герметизации шва эмфизематозного легкого. Это связано с отсутствием систематизированных статистических сведений по данной проблеме, многообразием форм эмфизематозного поражения легких и, по-видимому, терминологическими неточностями, существующими в иностранной и отечественной литературе.
Хирургическая редукция объема легкого – одно из новых и важных направлений в хирургии органов дыхания. Непосредственным и отдаленным результатам хирургической редукции объема легких в отечественной литературе посвящено сравнительно небольшое число работ (Вишневский А.А., 2000, Николаев Г.В. и соавт. 2002). В зарубежной литературе такие исследования встречаются чаще, но их выводы оказались достаточно противоречивыми (Gelb A.F. et al., 1996, 1999, Kotloff R.M. et al., 1996, Miller J.I. et al., 1996, Cooper J.D., 1995, 1996, Lando Y. et al., 1999, Geiser T. et al., 2001, Flaherty K.R. et al., 2001, Ciccone A.M. et al., 2003, Wisser W. et al., 2003, Yusen R.D. et al., 2003, Hillerdal G. et al., 2005, Miller J.D. et al., 2006, Naunheim K.S. et al., 2006).
Общепринятые методы рентгенологического и функционального исследований часто оказываются недостаточными для диагностики распространенности эмфизематозного поражения легких и регионарного распространения эмфиземы (Розенштраух Л.С. и соавт., 1987, Тодуа Ф.А. и соавт., 1988, Austin J.H., 1999, Maki D.D. et al., 1999, Cerveri I., 2004). Не до конца изучены возможности использования для этой цели компьютерной томографии высокого разрешения и денситометрии (Малков Ю.В. и соавт., 1986, Кишковский А.Н. и соавт., 1988, Вишневский А.А. и соавт., 1987, Витько Н.К. и соавт., 2003, Bachor R., Maier W., 1986, Gierada D. et al., 2001, Nakano Y. et al., 2001, Newell J.D. Jr., 2002).
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы хирургического лечения ДЭЛ. Является целесообразным уточнение хирургической классификации диффузной эмфиземы, установление значимости различных методов исследования в диагностике диффузной эмфиземы. Представляется необходимым уточнить показания и противопоказания к резекции легкого при эмфиземе и необходимый объем резекции, оценить различные способы герметизации шва эмфизематозного легкого.
Цель исследования: определить целесообразность хирургической редукции объема легкого в лечении пациентов с диффузной эмфиземы, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью.
Основные задачи исследования:
1. Уточнить варианты клинического течения ДЭЛ, при которой показана ХРОЛ.
2. Определить показания к хирургической редукции объема легких и критерии отбора больных.
3. Выявить неблагоприятные результаты операции и на их основе сформулировать противопоказания к ней.
4. Создать диагностический алгоритм при отборе больных ДЭЛ на операцию.
5. Разработать оптимальный способ анестезиологического пособия при ХРОЛ.
6. Установить оптимальный объем резекции легочной паренхимы и наиболее надежный метод герметизации легочной паренхимы по линии аппаратного шва.
7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ХРОЛ.
Научная новизна: Обоснована целесообразность односторонней хирургической редукции объема легкого у больных гетерогенной и ассиметричной формами диффузной эмфиземы. Дана сравнительная оценка разных синтетических материалов для укрепления механического шва легкого. Определен диагностический алгоритм и критерии отбора больных для ХРОЛ, противопоказания к операции, предложены прогностические методы оценки больных в предоперационном периоде. Разработана хирургическая классификация диффузной эмфиземы и схема для определения распространенности и локализации очагов эмфиземы. Определены оптимальный объем резекции легочной паренхимы и наиболее надежные методы герметизации легкого. Выявлена зависимость характера течения послеоперационного периода от формы эмфиземы и типа синтетического материала, который использован для укрепления механического шва легкого. Установлена корреляция между динамикой изменений параметров респираторной системы и клинического статуса больного в отдаленном периоде и массой удаленной во время ХРОЛ легочной ткани.
Практическое значение работы: Проведен объективный анализ ошибок и неудач, выявленных при хирургическом лечении больных диффузной эмфиземой. Определен оптимальный комплекс диагностических исследований при диффузной эмфиземе, включающий простые и более сложные специальные методы, пригодные для использования в клинической практике различных медицинских учреждений.
Сформулированы показания к операции и критерии исключения больных из программы хирургического лечения диффузной эмфиземы. Оптимизированы пути анестезиологического пособия при хирургической редукции объема легкого. Установлено, что оптимальный объем резекции легочной паренхимы составляет 80-120 гр. Показано, что непосредственные результаты операции во многом зависят от тщательности аэростаза и эффективности дренирования плевральной полости. Внедрение комплекса новых диагностических приемов и методов оперативного лечения и герметизации аппаратного шва у больных диффузной эмфиземой позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленные сроки наблюдения. Определено, что герметизация раневой поверхности легкого ушиванием нитью дает худшие результаты, чем герметизация эмфизематозного легкого прошиванием 2-3 рядным механическим швом в дополнении с использованием полосок нерассасывающегося синтетического материала типа «Экофлон».
Положения, выносимые на защиту:
1. Необходим тщательный и внимательный предоперационный отбор больных для исключения из программы хирургического лечения пациентов с гомогенной формой диффузной эмфиземы и терминальной дыхательной недостаточностью, у которых операция может привести к неудовлетворительному результату.
2. Непосредственные результаты хирургического лечения во многом зависят от хирургической техники резекции легкого, тщательности аэростаза и адекватного дренирования плевральной полости. Применение 2-3 рядных сшивающих аппаратов и синтетических нерассасывающихся материалов повышают надежность герметизации эмфизематозного легкого.
3. Для получения положительного клинико-функционального
результата хирургической редукции объема легкого имеет значение количество удаляемой паренхимы. По нашим данным оптимальным можно считать удаление 80-120 граммов легочной паренхимы, что соответствует длине механического шва 36 см. Объем раздутого при вентиляции легкого после резекции не должен быть меньше объема плевральной полости.
4. Хирургическая редукция объема легкого у тщательно отобранных и
хорошо подготовленных к операции больных диффузной эмфиземой дает хорошие отдаленные клинико-функциональные результаты. Она приводит к уменьшению одышки, улучшению качества жизни, повышению эффективности консервативной терапии и увеличению физической выносливости.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были изложены и обсуждены на:
1. Конференции молодых ученых, посвященной Дню Основания РНЦХ РАМН», Москва, 19 марта 2004 года;
2. 14 национальном пульмонологическом конгрессе, Москва, 26 июня, 2004 года;
3. Заседании московского городского общества пульмонологов, Москва, 18 марта 2004 года;
4. 14th ERS Annual Congress, Glasgow, UK, September 11-15, 2004;
5. Конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН», Москва, 13-14 октября 2005 года;
6. Заседании московского городского общества пульмонологов, Москва, 13 июня 2005 года;
7. 15th ERS Annual Congress, Copenhagen, Denmark, September 17-21, 2005;
8. III Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация, Москва, 21 сентября 2006 года;
9. Объединенной научной конференции отдела торако-абдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН) 24.11.2006.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы.
Внедрение результатов лечения. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения хирургии легких и средостения ГУ РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского РАМН. По материалам диссертации получено регистрационное удостоверение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и изданы методические рекомендации.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 22 таблицы и 49 рисунков. Список литературы содержит 204 работы, в том числе 57 отечественных и 147 иностранных авторов.
Работа выполнена в отделении хирургии легких и средостения ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН (заведующий д.м.н. В.Д. Паршин).
Считаю своим долгом выразить благодарность академику РАМН Борису Алексеевичу Константинову за предоставленную возможность работать и учиться в возглавляемом им Российском Научном Центре Хирургии, созданном академиком РАН и РАМН Борисом Васильевичем Петровским.
Приношу сердечную благодарность и признательность моему научному руководителю Владимиру Дмитриевичу Паршину за постоянное руководство работой, понимание, терпение и ценные консультации и советы.
Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю благодарность коллективу отделения хирургии легких и средостения РНЦХ РАМН, созданного академиком Михаилом Израилевичем Перельманом, профессорам Леониду Михайловичу Гудовскому, Юрию Викторовичу Бирюкову и Наталье Сергеевне Королевой, всем сотрудникам отделения – Кулдашу Арзикуловичу Абдумурадову, Андрею Анатольевичу Волкову, Светлане Павловне Григорьевой, Галине Александровне Вишневской, Евгению Александровичу Тарабрину и Екатерине Васильевне Кононовой за помощь и поддержку.
Глубоко благодарен всем сотрудникам отделения анестезиологии, профессору Маргарите Александровне Выжигиной и Виктору Анатольевичу Титову, а также всем сотрудникам и руководителю отделения общей реанимации профессору Анатолию Васильевичу Бондаренко и гл. н. с. Владимиру Владмировичу Никоде и сотрудникам отделения лучевой и функциональной диагностики Ноне Федоровне Кудрявцевой и Татьяне Юрьевне Кулагиной за дружеское и непосредственное участие в практическом выполнении данной работы.
Искренне благодарен всем сотрудникам НИИ пульмонологии МЗСР, возглавляемого академиком РАМН Александром Григорьевичем Чучалиным и лично Сергею Николаевичу Авдееву и Александру Владимировичу Черняку за неоценимую помощь в выполнении работы.
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫНА ДИФФУЗНУЮ ЭМФИЗЕМУ ЛЕГКИХ И МЕТОДЫЕЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
(обзор литературы).
1. Терминология и эпидемиология диффузной эмфиземы.
Термин «эмфизема легких» предложен Лэннэком в 1819 г. Он опреде-
лил ее как состояние, связанное с увеличенной воздушностью легких. За истекшие почти 200 лет выявлено, что описанное Лэннэком заболевание может быть следствием различных поражений, и что нет строгого соответствия между клиническими показателями функции легких и их морфологическим субстратом (Путов Н. В. и соавт., 1985, Котова Т.С. и соавт., 1986). На этом основании некоторые авторы (Гастева З.А. и соавт., 1965; Кокосов А.Н., 1986) предположили, что «эмфизема» - термин собирательный, относящийся к ряду болезней с различными патогенетическими и клинико-анатомическими механизмами. По образному выражению J. H. Comroe (1961), «эмфизема - корзина, куда складывают всех больных с одышкой и кашлем». Физиологические тесты, определяющие вентиляцию, механику дыхания, диффузию, состояние кровообращения в малом и большом круге кровообращения могут одинаково изменяться при различных легочных и некоторых сердечных заболеваниях (эмфизема легких, пневмосклероз, туберкулез). Клинико-рентгенологическая картина также не всегда соответствует патологоанатомической. Поэтому при определении эмфиземы легких наиболее целесообразно опираться не столько на клинико-физиологическую базу, сколько на анатомическую. В настоящее время общепризнано определение, принятое Американским торакальным обществом (1962) и Всемирной организацией здравоохранения (1962), согласно которому эмфизема легких – это анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.
Эмфизема легких относится к группе болезней человека, которые определены как хронические обструктивные болезни легких - ХОБЛ (Чучалин А.Г., 1998). В 1999 г. в России была опубликована Федеральная программа по ХОБЛ, в которой подчеркивалось отсутствие общепринятого определения ХОБЛ. К настоящему времени можно выделить ряд положений, обязательных для формулировки ХОБЛ:
· Хроническое воспаление, обусловленное факторами экологической агрессии (раздражающие частицы и газы).
· Поражение наряду c воздухоносными путями и паренхимы легких (поэтому заболевание называется болезнью легких, а не воздухоносных путей).
· Прогрессирующая бронхиальная обструкция.
· Увеличение мертвого пространства легких, за счет остаточных объемов.
· Нарушение легочного газообмена.
С учетом современных представлений о ХОБЛ, можно предложить
следующую оптимизированную рабочую формулировку ХОБЛ (Шмелев Е.И., 2003):
«Хроническая обструктивная болезнь легких – хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой обструкцией и характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности».
Диагноз ХДН ставят при наличии снижения парциального напряжения кислорода в артериальной крови и насыщения артериальной крови кислородом ниже 80 мм рт.ст. или при повышении парциального напряжения углекислого газа выше 45 мм рт.ст. Для определения PaO2 и PaCO2 необходимо проведение газового анализа артериальной крови, а для определения SaO2 достаточно использования простого неинвазивного метода – пульсоксиметрии. Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести основана на газометрических показателях (Табл. 1).
Таблица 1
Классификация хронической дыхательной недостаточности в зависимости от РаО2 и РаСО2 (Авдеев С.Н., 2003).
| Степень | PaO2, мм рт. ст. | SaO2, % |
| > 80 | > 95 | |
| I | 60-79 | 90-94 |
| II | 40-59 | 75-89 |
| III | < 40 | < 75 |
На основании полученных данных спирометрии, пульсоксиметрии и газового состава крови определяли стадию течения диффузной эмфиземы у каждого пациента. Для этого использовали классификацию GOLD (2003) (Табл. 2).
Эмфизема легких в настоящее время занимает одно из ведущих мест в данных статистики нетрудоспособности и смертности (Кокосов А.Н., 1980, Чучалин А.Г., 1999). Так, по данным P.Rank и D.Bal (1984), за период с 1950 по 1980 гг. смертность от хронических обструктивных заболеваний легких в Калифорнии (США) возросла с 8,8 до 25,8 на 100000 населения, составив соответственно 0,9% и 3,3% всех смертельных исходов. При этом особенно резко (в 4 раза) увеличилась смертность от диффузной эмфиземы легких. В Японии, согласно данным ежегодных отчетов 80-х годов, эмфизема, как причина смерти, стабильно регистрировалась в 2,5% случаев (Murao M., 1980).
Таблица 2
Классификация ХОБЛ по степени тяжести.
| Стадия ХОБЛ | Клиника, данные спирометрии |
| Стадия 0 | Нормальные показатели спирометрии Хронические симптомы (кашель, мокрота) |
| Стадия 1 Легкая ХОБЛ | ОФВ1/ФЖЕЛ<70% ОФВ1³80% от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) |
| Стадия 2 ХОБЛ средней тяжести | ОФВ1/ФЖЕЛ<70% 50%£ОФВ1£80% от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) |
| Стадия 3 Тяжелая ХОБЛ | ОФВ1/ФЖЕЛ<70% 30%£ОФВ1£50% от должного наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка) |
| Стадия 4 Крайне тяжелая ХОБЛ | ОФВ1/ФЖЕЛ<70% ОФВ1£30% от должного Или ОФВ1£50% при наличии хронической ДН (PaO2£60% мм рт. ст. и/или PaCO2³50 мм рт. ст.) Наличие кашля, мокроты, одышки |
По материалам L.Dijkman (1986) признаки «генерализованной» эмфиземы характерны более чем для 5% жителей земного шара. Изменения в легких меньшей степени наблюдаются приблизительно у 68% умерших взрослых.
В связи с терминологической неопределенностью, существовавшей
многие годы, назвать точные данные о распространенности ХОБЛ затруднительно. Сравнение эпидемиологических характеристик ХОБЛ в различных странах затруднено из-за больших различий в использовании терминов бронхит, эмфизема и ХОБЛ. Так, в США в 1995 г ХОБЛ болели 14 млн. человек, из них у 12,5 млн. диагностирован ХОБ. С 1982 по 1995 гг. в США число больных возросло на 41,5%, и около 6% мужчин и 3% женщин болеют ХОБЛ. Среди лиц старше 55 лет эта цифра достигает 10%. В GOLD, в разделе, посвященном эпидемиологии говорится, что ХОБЛ – ведущая причина заболеваемости и смертности во всем мире, которая ложится экономическим и социальным бременем как на отдельных людей, так и на все человеческое сообщество.
Исследования, проводимые в 1996 г. под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения и Всемирного Банка, установили средние цифры распространенности ХОБЛ: 9,34/1000 среди мужчин и 7,33/1000 среди женщин. Однако результаты последних исследований в Европейских странах говорят, что в регионах с очень высокой распространенностью курения распространенность ХОБЛ приближается к 80-100/1000. В среднем, ежегодно на каждые 30-45 случаев ХОБЛ выявляется 5-7 новых (Шмелев Е.И., 2003).
ХОБЛ – болезнь второй половины жизни, чаще возникающая после 40 лет. Эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности ХОБЛ среди мужчин. Однако в тех регионах, где произошло нарастание числа курящих женщин, эти различия стираются (Шмелев Е.И., 2003).
В России ХОБЛ в общей структуре болезней органов дыхания в 1996 г. занимали 13 место и на них приходилось 12,3% заболеваемости. Показатели распространенности ХОБЛ в России по данным МЗСР РФ неодинаковы. В 90-х годах в Москве распространенность достигала 25,6/1000; в Смоленской области – 29,8; в Алтайском крае – 45. В России по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров около 11 млн. больных ХОБЛ. Несмотря на то, что эти приблизительные цифры требуют уточнения, не вызывает сомнения социально-экономическая значимость этого широко распространенного заболевания (Чучалин А.Г., 1999).
ХОБЛ, как причина смертности, занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в старших возрастных группах она занимает 4-5 место, т.е. входит в число основных причин в структуре смертности США. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,1 (Венгрия) на 100000. В России, по данным статистики за 1995 год, показатель смертности для мужчин составил 141,7 на 100000 (Чучалин А.Г. и соавт., 1998)
Экономические потери от ХОБЛ, рассчитанные в 1996 г. в Великобритании, составляют 4090 млн. долларов США в год, в США этот показатель равен 23900 млн. долларов США в год. В США общие расходы на ХОБЛ в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-е место по прямым затратам, превышая прямые затраты на бронхиальную астму в 1,9 раз (Шмелев Е.И., 2003).
Таким образом, распространенность ХОБЛ очень высока и имеется
тенденция ее роста. Экономический ущерб от этого заболевания громаден. Приводимые эпидемиологические данные являются приблизительными в связи с несовершенством массовых эпидемиологических обследований.
Обращает на себя внимание явное несоответствие показателей
распространенности и смертности от ХОБЛ в России и за рубежом. В России по данным статистики при относительно небольшой распространенности ХОБЛ – 1 863 на 100 000 в 1995 году (в США: 11 900 на 100 000 в 1995 году) – отмечается достаточно большая смертность от данного заболевания – 141 на 100 000 у мужчин в 1995 году (самый высокий аналогичный показатель среди Европейский стран – в Венгрии – 97 на 100 000 в 1995 году), что связано с отсутствием унифицированных методов эпидемиологического исследования в нашей стране (Чучалин А.Г. и соавт., 1998).
Целью лечения ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования диффузного поражения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни.
В зависимости от стадии течения ХОБЛ объем и характер лечебных мероприятий может быть различным. Это легло в основу так называемой ступенчатой терапии хронической обструктивной болезни легких (табл. 3).
Таблица 3
Ступенчатая терапия ХОБЛ.
| Стадия 0 Риск развития ХОБЛ | Стадия I Легкое течение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ОФВ1 > 80% | Стадия II Средней тяжести ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 50% < ОФВ1 < 80% | Стадия III Тяжелое течение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, 30% < ОФВ1 < 50% | Стадия IV Крайне тяжелое течение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 30% | |
| Элиминация факторов риска, вакцинация от гриппа | |||||
| Бронходилататоры короткого действия «по потребности» | |||||
| Регулярный прием одного или нескольких бронходилататоров. Реабилитация | |||||
| Ингаляционные ГК при наличии выраженных симптомов и при повторных обострениях | |||||
| Длительная оксигенотерапия. Рассмотреть вопрос о возможности хирургического лечения | |||||
Основой симптоматического лечения ДЭЛ являются бронхолитики. Бронхолитики повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1. Ингаляционная терапия является ведущим методом лечения. К бронходилататорам относятся: М-холинолитики (ипратропиум бромид, тиотропиум бромид, окситропиум бромид), b2-агонисты (фенотерол, сальбутамол, формотерол, тербуталин, сальметерол), метилксантины (теофилин).
Антихолинэргические препараты издавна применяют для лечения обструктивных заболеваний органов дыхания. Использование антихолинэргических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолегочной системы за счет ограничения секреции брохиальной слизи. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии).
Селективные b2-агонисты рекомендуется присоединять к М-холинолитикам при недостаточной эффективности последних. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения b2-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие b2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции b2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием b2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и улучшение подвижности ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта (Шмелев Е.И., 2003).
При недостаточной эффективности сочетания холинолитиков и b2-агонистов, следует использовать препараты метилксантинов. Их бронходилатирующий эффект уступает таковому у b2-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь или парентерально вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение легочной системной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут быть полезны у ряда больных.
Противовоспалительную терапию начинают на тяжелых стадиях ХОБЛ. Она включает ингаляционные и системные кортикостероиды (беклометазон, будесонид, флютиказон, пульмикорт). Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов происходит существенное улучшение.
Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования медикаментозных средств, оксигенотерапии и тренировки дыхательной мускулатуры. В настоящее время лишь один препарат способен в течение длительного времени улучшать оксигенацию крови у больных ХОБЛ. Это альмитрин бесилат – специфический агонист периферических хеморецепторов. Под влиянием альмитрина происходит улучшение перфузионно-вентиляционных соотношений. Наиболее эффективным методом устранения гипоксемии является оксигенотерапия. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм рт.ст., снижение SaO2 < 85% при стандартной 6 минутной пробе с ходьбой и < 88% в покое. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики.
Комплексная терапия ХОБЛ включает в себя дорогостоящие препараты, которые необходимо применять постоянно, в то время как подавляющее большинство больных ДЭЛ это малоимущие люди. В то же время немедикаментозные методики лечения ХОБЛ мало распространены в России и также дороги. Это может быть одной из причин того, что в нашей стране под наблюдением находятся в основном пациенты с тяжелыми и крайне тяжелыми стадиями ХОБЛ, как правило, не получающие соответствующего лечения.
С другой стороны современная консервативная терапия не всегда приводит к улучшению качества жизни и повышению физической выносливости пациентов (Фисенко В.П., 1994, Goldstein R.S. et al., 2003). При крайне тяжелой стадии диффузной эмфиземы смертность в течение ближайших трех лет составляет 40 %.
Столь высокие показатели летальности от эмфиземы легких еще раз заставляют обратить самое пристальное внимание на эту серьезную патологию и искать новые пути в лечении тяжелых стадий диффузной эмфиземы легких, когда возможности консервативного лечения исчерпаны.
2. Хирургическое лечение диффузной эмфиземы легких.
Все методы хирургического лечения диффузной эмфиземы легких можно разделить на 2 группы: 1) операции на грудной клетке и диафрагме, 2) операции на легком. Первую операцию при генерализованной эмфиземе выполнил W. Freund (1906). Он полагал, что важным патогенетическим фактором в развитии эмфиземы является окостенение реберн