ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
к практическому занятию на тему: Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов верхнего этажа брюшной полости
Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Специальность: Лечебное дело, Код: 31.05.01.
Курс IV
Семестр VII
Количество часов: 4
Уфа
2018 г.
Практическое занятие № 8. Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов верхнего этажа брюшной полости На основании рабочей программы дисциплины Топографическая анатомия и оперативная хирургия, направление подготовки Лечебное дело, код: 31.05.01.
утвержденной «27» декабря 2017г.
Рецензенты:
Зав. кафедрой нормальной анатомии топографической анатомии с оперативной
хирургией Медицинского института ФГБОУ ВО «Чеченский государственный университет, д.м.н., профессор Э.С. Кафаров
Зав. кафедрой анатомии ГБОУ ВО Астраханская ГМУ Минздрава России,
д.м.н., профессор Л.А. Удочкина
Авторы: Профессор И.И. Хидиятов
Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов
Утверждение на заседании № 11 кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии от 11 ноября 2017г.
1.Тема и ее актуальность: Знание сложных взаимоотношений органов верхнего этажа брюшной полости и образований брюшины позволяет четко ориентироваться в постановке диагноза при заболеваниях желудка, печени, желчного пузыря, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, селезенки, абдоминального отдела пищевода. Знание топографии особенно необходимо при выполнении операций на этих органах.
2.Учебные цели: Распознать топографо-анатомические образования верхнего этажа брюшной полости (органы, связки, сумки) для правильного доступа к ним при выполнении оперативных вмешательств.
Для формирований профессиональных компетенций студент должен знать:
· Основные топографо-анатомические образования верхнего этажа брюшной полости, их отделы и кровоснабжение
· Студенты должны знать ход брюшины, корни брыжеек, углубления брюшины: сумки, каналы, карманы, брыжеечные пазухи.
· Студент должен знать особенности топографии органов верхнего этажа брюшной полости.
· Топография органов верхнего этажа брюшной полости.
· Топография блуждающих нервов и их ветвей.
· Топография основных артерий, кровоснабжающих желудок, печень и
· селезенку.
· Содержимое печеночно-12-перстной связки.
· Стенки сальниковой сумки, доступы к ее полости.
· Стенки поджелудочной и печеночных сумок.
· Связки, образующие малый сальник и их содержимое.
Для формирований профессиональных компетенций студент должен владеть и уметь:
· Распознать анатомическое строение и положение органов верхнего этажа брюшной полости.
· Найти сальниковое отверстие и уметь для борьбы с кровотечением из печени провести пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки.
· Найти связки, образующие малый сальник, и их содержимое.
· Определить отделы желудка и основные артерии, кровоснабжающие его. Определить стенки сальниковой сумки, преджелудочной и печеночных сумок.
· Найти на передней и задней стенках брюшного отдела пищевода стволы блуждающих нервов.
· Студент должен уметь находить на трупах различные органы верхнего этажа брюшной полости и их сосуды, корни брыжеек, отделы кишечной трубки.
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки
1. Производные брюшины.
2. Сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.
3. Правый и левый боковые каналы и брыжеечные синусы.
4. Брюшинные карманы и места их расположения.
5. Голотопия, скелетотопия и синтопия печени.
6. Сегменты печени.
7. Варианты положения печени в верхнем этаже брюшной полости.
8. Ворота печени.
9. Печеночно-двенадцатиперстная связка.
10. Варианты строения внепеченочных желчных протоков.
11. Границы треугольника Кало.
12. Части общего желчного протока.
13. Голотопия, скелетотопия и синтопия желудка.
14. Связки желудка и их содержимое.
15. Ушивание раны желудка.
16. Ушивание перфоративной язвы.
17. Временные и постоянные гастростомы.
18. Передней и задней гастроэнтеранастомозы.
19. Резекция желудка по Бильрот I и Бильрот II, модификация по Гофмайстер-Финстереру.
20. Голотопия, скелетотопия и синтопия двенадцатиперстной кишки.
21. Отношение двенадцатиперстной кишки к брюшине.
22. Варианты впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку.
23. Голотопия, скелетотопия и синтопия поджелудочной железы.
24. Голотопия, скелетотопия и синтопия селезенки.
25. Принципы выполнения шва печени.
26. Принципы выполнения резекции печени.
27. Основные этапы холецистостомии и холецистэктомии «от шейки» и «от дна».
28. Билиодигестивный анастомоз. Виды билиодигестивных анастомозов.
29. Методы резекции желудка и основные их модификации.
30. Основные этапы резекции желудка.
31. Ваготомия и дренирующие желудок операции.
4.Вид занятия: Практическое занятие.
5. Продолжительность занятия: 4 академических часа
6.Оснащение:
- Труп со вскрытой брюшной полостью, свежие и консервированные (музейные) препараты органов верхнего этажа брюшной полости, поперечные срезы замороженных трупов, серийные горизонтальные распилы живота, изолированные органокомплексы.
- Логическая структура занятия. Диапроектор. Таблицы, схемы.
7.Содержание занятия:
7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.
1.Какие связки не входят в состав малого сальника?
1) печеночно-желудочная
2) печеночно-двенадцатиперстная
3) левая диафрагмально-желудочная
4) правая диафрагмально-желудочная
2.В какие из перечисленных лимфоузлов лимфа оттекает от малой кривизны желудка?
1) в лимфоузлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки
2) в лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии
3) в лимфоузлы, расположенные в области ворот селезенки
3.В какие из перечисленных лимфоузлов лимфа оттекает от большой кривизны желудка?
1) в лимфоузлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки
2) в лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии
3) в лимфоузлы, расположенные в области ворот селезенки
4.Какие из перечисленных органов расположены мезоперитонеально?
1) тонкая кишка
2) желудок
3) почки
4) нисходящая кишка
5.Что располагается позади тела поджелудочной железы?
1) верхние брыжеечные сосуды, аорта
2) подвоздушные артерии
3) нижняя брыжеечная артерия
4) чревный ствол
6.Границей между желудком и луковицей двенадцатиперстной кишкой является
1) предпривратниковая вена Мейо
2) печеночно-желудочная связка
3) печеночно - двенадцатиперстная связка
4) желудочно-двенадцатиперстная артерия
7.Какую стенку желудка иннервируют (преимущественно) ветви правого блуждающего нерва?
1) заднюю
2) переднюю
3) переднюю и заднюю
4) кардиальный отдел желудка
8.Какую стенку желудка иннервируют (преимущественно) ветви левого блуждающего нерва?
1) заднюю
2) переднюю
3) переднюю и заднюю
4) кардиальный отдел желудка
9.Что расположено в передней части левой сагиттальной борозды печени?
1) желчный пузырь
2) облитерированный венозный проток
3) круглая связка печени
4) воротная вена
10.Что расположено в передней части правой сагиттальной борозды печени?
1) желчный пузырь
2) облитерированный венозный проток
3) круглая связка печени
4) воротная вена
Эталон ответов:
1. 3
2. 2
3. 1
4. 4
5. 1
6. 1
7. 2
8. 1
9. 3
10. 1
7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.
Деление брюшной полости на этажи. Топография брыжейки поперечно-ободочной кишки. Топография желудка, печени, желчного пузыря, внепеченочных протоков, селезенки. Топография связок и карманов верхнего этажа брюшной полости
- Верхний этаж брюшной полости, топография абдоминального отдела пищевода, малого сальника, сальниковой сумки, пространства верхнего этажа.
- Грыжи диафрагмы.
Разбираются наложения желудочных свищей по Штамму-Кадеру, Топроверу и др. Отмечаются преимущества и недостатки указанных гастростомии.
На комплексе органов студенты разбирают этапы наложения желудочно-кишечных анастомозов. При этом указывается на способ нахождения 12-ти перстно-тощекишечного изгиба, определения приводящего и отводящего колена петли, на необходимость рассечения брыжейки поперечно-ободочной кишки и выпячивания задней стенки желудка через его отверстие в нижний этаж брюшной полости для наложения переднего желудочно-кишечного анастомоза.
Разбираются осложнения при наложении желудочно-кишечных анастомозов, причины их и способы предупреждения. Разбирается техника резекции желудка (по Бильрот 1 и 2 в модификации Гофмайстера-Финстерера), покозания для операции, этапы и возможные осложнения (постгастрорезекционный синдром).
7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
-Топографию органов верхнего этажа брюшной полости
- Взаимоотношение органов верхнего этажа брюшной полости (печень, селезенка, желудок, брюшной отдел пищевода).
- Проекцию органов верхнего этажа на переднюю брюшную стенку.
Оперативные вмешательства на печени и внепеченочных желчных протоках:
- Ушивание раны
- Холецистэктомия.
Оперативные вмешательства на селезенке
-Ушивание раны селезенки
Оперативные вмешательства на желудке
- Ушивание раны желудка.
- Ушивание перфоративной язвы.
- Временные и постоянные гастростомы.
- Передней и задней гастроэнтеранастомозы.
- Резекция желудка по Бильрот I и Бильрот II, модификация по Гофмайстер-Финстереру.
7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
Разбор топографии органов верхнего этажа брюшной полости на схемах и комплексе. Нахождение органов верхнего этажа. Определение взаимоотношения органов, источников кровоснабжения, иннервации и путей лимфооттока. Выявление границ сумок верхнего этажа, каналов и синусов нижнего этажа брюшной полости. Обоснование путей распространения гнойных процессов в брюшной полости. Разбор топографии органов брюшной полости на схемах и комплексе. Разбор техники оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости. Выделяются этапы оперативных вмешательств, показания, противопоказания и возможные осложнения с учетом топографии органов.
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы:
1.Что расположено в задней части левой сагиттальной борозды печени?
1) желчный пузырь
2) облитерированный венозный проток
3) круглая связка печени
4) нижняя полая вена
2.Что расположено в задней части правой сагиттальной борозды печени?
1) нижняя полая вена
2) облитерированный венозный проток
3) круглая связка печени
4) воротная вена
3.В воротах печени не располагается:
1) печеночные вены
2) печеночный проток
3) воротная вена
4)печеночная артерия
4.Какие части общего желчного протока не выделяют
1) супрадуоденальную
2) ретродуоденальную
3) поджелудочную
4) позадижелудочную
5) интрамуральную
5. Треугольник Кало не формирует:
1) общий печеночный проток
2) пузырный проток
3) пузырная артерия
4) печеночная артерия
6. Позади луковицы двенадцатиперстной кишки не располагается:
1) общий желчный проток
2) желудочно-двенадцатиперстная артерия
3) нижняя полая вена
4) чревный ствол
7.Где располагается селезеночная артерия?
1) в желудочно-селезеночной связке
2) в диафрагмально-селезеночной связке
3) в диафрагмально-толстокишечной связке
8.Где располагаются короткие желудочные артерии?
1) в желудочно-селезеночной связке
2) в диафрагмально-селезеночной связке
3) в диафрагмально-толстокишечной связке
9.Каковы допустимые сроки пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки?
1) 10-12 минут
2) 20-30 минут
3) 45 минут
4) 60 минут
10.С какой целью проводят перитонизацию ложа удаленного желчного пузыря?
1) для профилактики спаечной болезни брюшины
2) для предотвращения истечения желчи и крови
3) для предотвращения формирования желчного свища
4) для предотвращения нагноения ложа
Эталоны ответов:
1. 2
2. 1
3. 1
4. 4
5. 4
6. 4
7. 2
8. 1
9. 1
10. 2
Задачи
Задача №1. У больного с циррозом печени появились кровавая рвота и дегтеобразный стул, указывающие на желудочное и пищеводное кровотечение.
Объясните появление этого синдрома.
Назовите источник кровотечения.
Эталон ответа: Источник кровотечения – верхняя пищеводная артерия, которая повреждается при портальной гипертензии за счет варикоза верхних портокавальных анастомозов.
Задача №2. У больного перфорация язвы задней стенки желудка. В какой отдел брюшной полости изливается содержимое желудка при прободной язве такой локализации? Почему при прободении такой язвы часто не выражены классические симптомы напряжения передней брюшной стенки?
Эталон ответа: Жидкость изливается в сальниковую сумку, затем через винслово отверстие в подпеченочную область и в правый боковой канал, при этом раздражается рефлексогенная зона солнечного сплетения, дающая характерную клинику раздражения передней брюшной стенки.
Задача №3. В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в собственно эпигастральной области. Заподозрена прободная язва желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда. Какие особенности топографии сердца могут иметь значение в возникновении такой клинической картины инфаркта миокарда? Инфаркты какой локализации могут чаще давать подобную симптоматику?
Эталон ответа: Раздражение левого возвратного нерва, входящего в дальнейшем в образование солнечного сплетения.
Задача №4. Какова последовательность этапов ревизии органов брюшной полости при травме живота, если после выполнения срединной лапаротомии обнаружена свободная кровь в брюшной полости?
Эталон ответа: Ревизия печени, селезенки и кишечника.
Место проведения самоподготовки: учебная комната для самостоятельной работы студентов.
Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме (проводится в учебное время) Работа с основной и дополнительной литературой, выполнение экспериментов с анализом полученных результатов, работа с препаратами
Литература
Основная литература
1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия./ И. И. Каган, И. Д. Кирпатовский., [Электронный ресурс]: в 2-х т.:учебник /. Электрон. текстовые дан. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2012- Т. 2.- 2012. - 512 с. Режим доступа:
https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421543.html
Дополнительная литература
1. Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник: в 2 т. / А. В. Николаев. Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 2. - 2009. – 480 с.
Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412091.html
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов: в 2 т. Электронный ресурс] / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина./ 3-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010. Т. 2. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417584.html5.
3. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости: учебно-метод. пособие для студ., обучающихся по специальности 060101 -лечебное дело / Башк. гос. мед. ун-т; сост.: М. Т. Юлдашев, И. И. Хидиятов, Г. Т. Гумерова. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. - 117 с. Режим доступа: https://92.50.144.106/jirbis/.
