МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГАОУ ВО «КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО»
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО
Зав. Кафедрой: профессор Завалий М.А.
Преподаватель:Завалий Антон Алесеевич
Кафедра оторинолариногологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациентка: Коваленко Анастасия Анатольевна
Основное заболевание: хронический двухстороннийгнойный аттико-антральный отит
Сопутствующие заболевания:нет
Осложнения:
Куратор: студентка 4 курса
1 медицинского факультета
группы 1-с-о-165-В
Савлук Наталья Александровна
Дата курации: 4.10.2019
Симферополь 2019
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия,имя,отчество больной: Коваленко Анастасия Анатольевна
Возраст: 33
Семейное положение: замужем
Профессия: уборщица
Домашний адрес: Балтийский район,город Калиниград, ул.Батальная 8В кв 78
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО(MOLESTIA)
Предъявляет жалобы на понижение слуха в левом ухе, сопровождающиеся незначительной болью, стреляющего характера.Из левого уха наблюдается отделение гноя с резким гнилостным запахом.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ(ANAMNESIS MORBI)
Больной себя считает с 7 лет, когда после перенесенного переохлаждения начались стреляющие боли в ушах. К врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась, периодически (до нескольких раз в год) возникали обострения.В 2001 году обратилась с обострением правого уха и была прооперирована.В 2003 году прооперировано правое ухо.
История жизни(ANAMNESIS VITAE)
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ(STATUS PRAESENS)
Общее состояние - удовлетворительное.
Положение - активное.
Телосложение - правильное.
Конституция - нормостеническая.
Питание – нормальное.
Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые розовые влажные.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, толщина складки ниже лопатки 1,5 сантиметра. Отеки, пастозность, болезненность при пальпации, крепитация отсутствуют.
Переиферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезнны.
Сознание - ясное.
Состояние психики –ориентируется в месте,времени и ситуации.
Опорно-двигательный аппарат -Костный скелет без видимых деформаций. Болезненности при перкуссии костей не обнаружено. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Сердечно - сосудистая система:
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 75 в 1 минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. При пальпации области сердца определяется верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположен в V межреберье на 1,5 сантиметров кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Конфигурация и контуры сердца без патологии.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные: не расщеплены, нет дополнительных тонов; чистые: шумы отсутствуют во всех 5 точках выслушивания. Шум трения перикарда отсутствует.
Система органов дыхания: Нос пpямой, дыхание чеpез нос свободное, отделяемого нет. Гоpтань - дефоpмаций нет, хаpактеp голоса ноpмальный. Гpудная клетка цилиндpичесkой фоpмы. В акте дыхания обе половины гpудной клетки участвуют pавномеpно и одинаково. Тип дыханиягрудной. Вспомогательная мускулатуpа в акте дыхания не участвует. ЧДД - 18 в мин. Гpудная клетка пpи пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дpожание одинаково с обеих стоpон. Пpи сpавнительной пеpкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках гpудной клетки. Веpхние и нижние гpаницы легких пpи топогpафической пеpкуссии не изменены. Дыхание везикуляpное, хpипов нет.
Состояние органов пищеварения:
Жалоб на изжогу,метеоризм и признаков отравления не предьявляет.
Эндокринная система:
Жалоб на изменение массы тела,жажду,чувство голода,озноб,мышечная слабость не предьявляет.Щитовидная железа не пальпируется.
СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС(STATUS SPECIALIS)
Нос и околоносовые пазухи
Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, место выхода n. infraorbitalis на пердней стенки вернечелюстных пазух безболезненны.
При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии, отвесна.
Правая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.
Левая половина носа - слизистая розового цвета, влажная, не отечная, носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, отделяемого не обнаружено, обоняние не нарушено.
Носоглотка