Для детей и подростков.
Следует оценить влияние отношений в семье и школе на психику ребенка, его реакции на конфликты, ссоры, особенности его поведения при желании чего-то добиться. Это может достигаться путем нанесения себе ущерба (бьется головой, падает на пол и пр.). Следует определить самооценку, поведение ребенка во время игры, особенно в плане разрушающей или созидательной деятельности. Можно использовать для диагностики рисунки ребенка, определение красок в них, которые он чаще использует. Повышенная раздражительность, впечатлительность, чувство неполноценности могут свидетельствовать о мрачном настроении и возможности суицидального поведения. Имеет смысл знакомиться с записной книжкой ребенка, наблюдать за тем, что он чаще смотрит по телевизору, какие книги предпочитает. К признакам возможного суицидального поведения следует отнести: 1) резкое изменение стиля общения, 2) наличие сильных эмоциональных переживаний, 3) нарушение сна, аппетита, 4) потеря интереса к окружающему, 5) подготовка предметов, способных быть орудием суицида, 6) приведение в порядок своих записей, вещей, 7) раздаривание любимых игрушек, предметов, 8) проявление интереса, к потустороннему миру.
При настораживающем изменении поведения ребенка следует! обратиться к специалисту.
Для взрослых также характерно многое из уже описанного.
Большое значение имеет изменение стиля поведения и общения (замкнутость или выраженная общительность), знание его личностных проблем и его отношение к ним. Важно помнить, что суицидент сам рассчитывает на помощь со стороны окружающих и только когда убеждается, что он одинок, замыкается в себе.
5. Этические проблемы эвтаназии: причины легализовать эвтаназию.
Термин "эвтаназия" требует детализации, поскольку отражает различные формы этого явления. Одним из различений, особенно широко использовавшимся лет двадцать-тридцать назад, является различение активной и пассивной эвтаназии. Пассивная эвтаназия - это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще.не начинается. Активная эвтаназия - это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, например путем инъекции средства, вызывающего летальный эффект. Если воспользоваться обозначенным различением, окажется, что пассивной эвтаназией будет не только отказ пациента от лечения в ситуации, когда болезнь несет непосредственную угрозу его жизни, но и, скажем, выписка пациента из больницы домой в том случае, когда ясно, что болезнь неизлечима. Ведь независимо оттого, делается ли это по желанию пациента или по самостоятельному решению медицинского персонала, тем самым прекращается (либо минимизируется) процесс лечения. Очевидно, что такая форма пассивной эвтаназии - когда фактически приходится признавать, что "медицина здесь бессильна", - достаточно часто встречается в медицинской практике. С моральной точки зрения при анализе отказа от лечения значимой является разница между ситуацией, когда принимается решение не начинать лечение, и ситуацией, когда прекращается уже начатое лечение. В первом случае может быть нарушена обязанность (ее называют "позитивной моральной обязанностью") спасти, или не дать умереть, а во втором ("негативная моральная обязанность") - не умерщвлять. Интуитивно понятно, что вторая обязанность более сильна, чем первая: человеку не надо прилагать каких-то специальных усилий, чтобы не убивать ближнего. Напротив, для того чтобы человек мог спасти кого-то, от него могут потребоваться сверхусилия на грани возможного; более того, у врача в этом отношении есть специальные профессиональные обязательства, поскольку спасение человеческих жизней - его предназначение (здесь уже действует принцип "делай благо"). Итак, если в первом случае мы ограничиваемся тем, что ничего не делаем, то во втором приходится совершить некоторое действие - например, отключить аппарат ИВЛ. Обобщая, можно сказть, что моральное бремя, ложащееся на врача, во втором случае будет более тяжким. Однако эту разницу между действием и бездействием не стоит абсолютизировать. Ведь если врач будет опасаться начинать жизнеподдерживаюшее лечение, чтобы не попасть в ситуацию, когда ему придется брать на себя тяжкое бремя отключения, то это может обернуться еще большим злом в отношении пациента, которому такое лечение действительно могло бы помочь. Если с некоторыми формами отказа от лечения, ведущими к смерти пациента, приходится мириться как с неизбежным злом, то против активной эвтаназии выдвигаются весьма сильные аргументы морального характера. Более того, в подавляющем большинстве стран, включая Россию, активная эвтаназия запрещена законом. Тем не менее с информационной целью остановимся на этом вопросе. Различают три формы активной эвтаназии: убийство (или умерщвление) из сострадания, добровольную активную эвтаназию и самоубийство при помощи врача. В первом случае жизнь, являющаяся мучением для пациента, так или иначе прерывается другим человеком, например врачом; причем не имеет значения, делается ли это с согласия страдающего пациента (обычно это такие ситуации, когда последний находится в столь тяжелом состоянии, что просто не может выразить согласие). Во втором и третьем случаях, напротив, определенно имеется согласие пациента. Разница же между этими двумя формами эвтаназии заключается в том, что во втором случае сам врач по просьбе больного делает ему летальную инъекцию, тогда как в третьем случае врач передает в руки пациента средство, позволяющее тому покончить с собой. Нередко упоминаемый в прессе американский врач Джек Кеворкян - "доктор-смерть", который "проводил на тот свет" несколько десятков человек, действует именно таким образом: он создал устройство, которое вызывает смерть пациента только тогда, когда сам пациент приведет его в действие. Именно поэтому властям никак не удается привлечь его к судебной ответственности. Бурные дискуссии вызывает практика активной эвтаназии, в начале 90-х годов узаконенная в Голландии, где таким путем уже умерщвлено более 16 тыс. пациентов. И хотя в связи с этим во многих странах мира усилили свою деятельность общественные движения, требующие узаконить активную эвтаназию, пока что они не добились заметных успехов. Так, в США действует общество "Хэмлок" (Цикута), агитирующее в разных штатах страны за изменение законодательства с целью разрешить врачам ассистировать при самоубийстве. Несколько лет назад, после ряда неудач, на инициированном сторонниками этого общества референдуме в штате Орегон им удалось одержать победу. Долгое время, однако, принятый в результате закон не удавалось применить. Препятствий здесь два - позиция Американской Медицинской Ассоциации, категорически запрещающей врачам помогать в осуществлении самоубийства ("врачи не должны быть палачами"), и аналогичная позиция Американской Психиатрической Ассоциации (дело в том, что, согласно принятому закону, психиатр необходим для освидетельствования на предмет того, позволяет ли психическое состояние пациента принять осознанное решение). Действующие в США нормы таковы, что нарушение запрета АМА или АПА ведет к невозможности продолжать практику. Следует, впрочем, заметить, что некоторые критики усматривают за позицией АМА скрытый финансовый интерес. Лишь в 1998 г. в Орегоне была проведена первая эвтаназия в соответствии с этим законом. Важно иметь в виду и такое обстоятельство. Согласно данным социологических опросов, проводившихся в разных странах, в том числе и в России, врачи намного более негативно относятся к эвтаназии, чем население в целом. Впрочем, как показывают данные опроса, проведенного среди московских врачей, более молодые врачи чаще считают эвтаназию допустимой в исключительных случаях, чем врачи более старших возрастных групп. Это может быть доводом в пользу того, что вбудущем отношение врачей к эвтаназии может стать более терпимым.
Попытаемся теперь кратко суммировать аргументы и контраргументы как сторонников, так и противников эвтаназии. Те, кто выступают и защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами: 1. Человеку должно быть предоставлено право самоопределения, вплоть до того, что он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее. Слабость этого аргумента в том, что осуществление эвтаназии так или иначе предполагает участие врача, - а он тоже имеет право выбирать и, более того, отказаться от участия в эвтаназии, которое будет для него огромной тяжестью и в моральном, и в психологическом смысле. 2. Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения. Действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать и такой выход, как эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельством не только состояния пациента, но и того, каковы условия клиники и как работает ее персонал? 3. Человек имеет право быть альтруистом. Здесь имеется в виду то, что мучения больного заставляют сострадать и страдать его близких и вообще тех, кто находится около его постели, а также и то, что посредством эвтаназии он сможет сберечь те финансовые средства, которыми могли бы воспользоваться его родные. Он, наконец, понимая безнадежность своего положения, может захотеть, чтобы усилия и ресурсы, которых требует его лечение, были направлены другому - тому, кому действительно можно помочь. Человек, безусловно, вправе быть альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в таком же праве другим - близким, медперсоналу и т.д. 4. "Экономический" аргумент. Порой утверждается, что лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было бы, узаконив эвтаназию, использовать более рационально. Не говоря уже о том, что экономические соображения далеко не всегда являются приемлемым доводом при обсуждении моральных проблем, необходимо отметить еще и следующее. Такого рода аргументация находится в опасной близости к тем соображениям, которыми руководствовались нацисты, осуществляя свои бесчеловечные программы "оздоровления нации". К этому можно еще добавить, что, согласно данным некоторых подсчетов, реальная экономия средств при широком введении активной эвтаназии оказалась бы исчезающе малой.
6. Этические проблемы эвтаназии: аргументы против эвтаназии.
Обратимся теперь к аргументам противников активной эвтаназии. 1. Активная эвтаназия суть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь. Не только и христианстве, но и во всех других религиозных конфессиях в качестве одной из высших ценностей выступает святость человеческой жизни, а потому самоубийство и эвтаназия рассматриваются как нарушение божьей воли. Конечно, для нерелигиозных людей этот аргумент не будет представляться убедительным. Однако фактически данная ценность глубоко укоренена в культуре и является очень и очень сильным моральным требованием, в том числе и для атеистов, так что если в каком-то обществе такое требование нарушается в массовом порядке, это есть свидетельство его глубокой моральной деградации. Нам всем, конечно, слишком часто приходится слышать о многочисленных ситуациях, когда эта ценность беззастенчиво попирается. Но легализация какой-либо практики уничтожения человеческих жизней (в нашем случае - практики активной эвтаназии), то есть превращение ее в принятую, санкционированную обществом, чревата глубочайшим потрясением всего нормативно-ценностного порядка, только благодаря существованию которого люди и продолжают оставаться людьми. 2. Возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Перед нами достаточно веский аргумент, так что там, где активная эвтаназия в той или иной форме узаконена, ее осуществление в каждом случае требует независимого подтверждения первоначально установленного диагноза и прогноза. 3. Возможность появления новых медикаментов и способов лечения. Порой надежда на такое новое средство граничит с верой в чудо, но едва ли разумно подвергать моральному осуждению смертельно больного человека или его близких, которые верят в возможность чуда. Действенность этого аргумента, между прочим, проявляется и в том, что нередко неизлечимо больные люди ищут последнюю возможность в обращении к так называемой "нетрадиционной" медицине. 4. Наличие эффективных болеутоляющих средств. Можно возразить, что применение таких средств, к сожалению, бывает противопоказано для отдельных пациентов. Кроме того, в лучшем случае они снимают физическую боль, но не освобождают пациента, прикованного к постели, от мучительной постоянной зависимости от окружающих. 5. Риск злоупотреблений со стороны персонала. Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у медицинского персонала будет возникать искушение использовать ее не столько исходя из интересов и желания пациента, сколько из других, гораздо менее гуманных, соображений. В многочисленных дискуссиях об эвтаназии, время от времени вспыхивающих в нашей прессе, этот аргумент употребляется, пожалуй, чаще всех других. 6. Аргумент "наклонной плоскости". В каком-то смысле он близок к предыдущему. Суть его в следующем: коль скоро эвтаназия будет узаконена, то, пусть даже в законе будут прописаны жесткие требования к ее практическому осуществлению, в реальной жизни постоянно будут возникать ситуации "на грани" узаконенных требований. Постепенные незначительные отступления будут размывать строгость закона и в конечном счете приведут к тому, что начнутся неконтролируемые процессы, так что эвтаназия будет осуществляться не из сострадания, а во имя совсем других целей. Следует также учесть особое обстоятельство, делающее невозможной легализацию активной эвтаназии в современной России. Как мы уже знаем, сторонники активной эвтаназии настаивают на том, что она является реализацией свободы воли пациента, его осознанным и информированным выбором. Такой выбор, между тем (вспомним гл.1), с необходимостью предполагает наличие у пациента точной, объективной информации о диагнозе и трагическом прогнозе заболевания. Практика отечественного здравоохранения, однако, такова, что в нем продолжает превалировать концепция "святой лжи" - от больного, как правило, информация скрывается. А это значит, что фактически российские пациенты обычно не имеют возможности свободного выбора в тех случаях, когда имеет смысл говорить об эвтаназии.