Классификация кардиогенного шока основана на выделении степеней тяжести
(I, II, III – в зависимости от клиники, ЧСС, уровня АД, диуреза, длительности шока) и видов гипотензивного синдрома, которые можно представить следующим образом:
· Рефлекторный шок (синдром гипотензии - брадикардии), который развивается на фоне сильных болевых ощущений, некоторые специалисты собственно шоком не считают, поскольку он легко купируется эффективными методами, а в основе падения артериального давления лежат рефлекторные влияния пораженного участка миокарда;
· Аритмический шок, при котором артериальная гипотензия обусловлена малым сердечным выбросом и связана с бради - или тахиаритмией. Аритмический шок представлен двумя формами: преобладающей тахисистолической и особенно неблагоприятной — брадисистолической, возникающей на фоне антриовентрикулярной блокады (АВ) в раннем периоде ИМ;
· Истинный кардиогенный шок, дающий летальность около 100%, так как механизмы его развития приводят к необратимым изменениям, несовместимым с жизнью;
· Ареактивный шок по патогенезу является аналогом истинного кардиогенного шока, но несколько отличается большей выраженностью патогенетических факторов, а, следовательно, и особой тяжестью течения;
· Шок из-за разрыва миокарда, который сопровождается рефлекторным падением АД, тампонадой сердца (кровь изливается в полость перикарда и создает препятствия сердечным сокращениям), перегрузкой левых отделов сердца и падением сократительной функции сердечной мышцы.
Клиника:
Таким образом, можно выделить общепринятые клинические критерии шока при инфаркте миокарда и представить их в следующем виде:
- Снижение систолического артериального давления ниже допустимого уровня 80 мм рт. ст. (для страдающих артериальной гипертензией – ниже 90 мм рт. ст.);
- Диурез менее 20 мл/ч (олигурия);
- Бледность кожных покровов;
- Потеря сознания.
Однако о тяжести состояния пациента, у которого развился кардиогенный шок, можно судить скорее по длительности шока и реакции больного на введение прессорных аминов, чем по уровню артериальной гипотензии. Если длительность шокового состояния превышает 5-6 часов, не купируется лекарственными препаратами, а сам шок сочетается с аритмиями и отеком легких, такой шок называют ареактивным.
Клиника:
Клинически при всех видах кардиогенных шоков отмечаются следующие признаки: типичная клиника ОИМ с характерными признаками на ЭКГ (см. выше), спутанное сознание, адинамия, кожные покровы серовато-бледные, покрыты холодным, липким потом, акроцианоз, одышка, тахикардия, значительная гипотония в сочетании с уменьшением пульсового давления. Отмечается олигоанурия. Лабораторным подтверждением ОИМ является характерная динамика специфических ферментов (трансаминазы, лактат-дегидрогеназы «ЛДГ», креатинфосфокиназы «КФК» и др.).
Диагностические критерии
· Головокружение, “туман перед глазами”, сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, загрудинные боли, удушье.
· Серый цианоз или бледно-цианотичная, “мраморная”, влажная кожа, акроцианоз
· Спавшиеся вены
· Холодные кисти и стопы
· Нарушения сознания: заторможенность, спутанность, реже – возбуждение
· Олигурия (снижение диуреза менее 20 мм/ час, при тяжелом течении - анурия)
· Снижение систолического артериального давления менее 90 – 80 мм рт.ст.
· Снижение пульсового артериального давления до 20 мм рт.ст. и ниже.
· Перкуторно: расширение левой границы сердца
· при аускультации тоны сердца глухие, аритмии, тахикардии, протодиастолический ритм галопа (симптом выраженной левожелудочковой недостаточности).
· Дыхание поверхностное, учащенное.
Оказание неотложной помощи при кардиогенном шоке.
Цель: Повышение артериального давления
Ресурсы: тонометр, фонендоскоп, кислородный баллон, маска, марлевая салфетка, стерильные:одноразовые шприцы,системы для в/в капельного введения лекарственных препаратов, ватные шарики, спирт этиловый 70%, резиновый жгут, перчатки, пинцет в дезрастворе, клеенчатый валик, лоток,
Лекарственные препараты:
· Морфина гидрохлорид 1% - 2-5 мг
· Фентанил 0,005% р-р 2,0,
· Гепарин 5000 ЕД фл.
· Аспирин 0,25 мг,
· Натрия хлорида 0,9 % раствор 400 мл,
· Дофамин (допамин) 4% -200 мг,
· Добутамин- 250мг-20 мл.
· Глюкоза 5% раствор -400мл.
Алгоритм действий.
1. Уложить пациента с приподнятыми под углом 20º нижними конечностями.
2. Подать увлажненный кислород.
3. Обезболивание: морфин 2-5 мг в/в, повторно через 30 мин или фентанил 1-2 мл 0,005% раствора (0,05- 1,0 мг с дроперидолом 0,25 % 2,0 вв)
4. Ввести гепарин 5000 ЕД в/в струйно
5. Дать аспирин 0,25 г разжевать и проглотить
6. Ввести натрия хлорид 400 мл 0,9% раствора в/в капельно за 10 мин.
7. Ввести дофамин 4%-200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно.
8. Ввести добутамин (250 мг развести в 10 мл физ р-ра + 5% р-р глюкозы - 400 мл) в/в капельно 5—20 мг/ мин.
9. Госпитализировать в реанимационное отделение стационара или палату интенсивной терапии кардиологического отделения.
10. Траспортировать лежа на носилках с приподнятым головным концом
или в полусидячем положении.