Исследование мокроты
Мокрота – патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при спонтанном кашле либо в результате активного откашливания. В образовании принимает участие мукоцилиарный аппарат бронхов, который включает слизь (продуц. бокаловидными кл и бронхиальными железами) + реснички мерцательного эпителия бронхов. Отделяется вместе с кашлем.
Сбор мокроты:
До еды (после полоскания рта водой, глубокого откашливания, не первый комок)→в чистую посуду (плевательницы) →в лабораторию (не более 1-2 ч., т.к. в мокроте быстро развивается микрофлора и разруш-ся форменные эл-ты крови; если нет-хранят в холодильнике) + напривление, в котором указ-ся сведения о больном.
Оцениваются органолептические и микроскопические характеристики.
Органолептический анализ (осмотр в прозрачной банке→чашка Петри):
· Цвет
· Консистенция (вязкость)
· Запах
· Наличие пат-х примесей
Запах отсутствует. Приобретает зловонно- гнилостный при распаде легочной ткани/в следствие разложения Б мокроты.
По характеру:
ü Слизистая (обычно б/ц/беловатая, умеренно вязкая //катаральный бронхит)
ü Серозная (б/ц, жидкая, пенистая //отек легких)
ü Гнойная (более вязкая, желтая, зеленоватая или желто-зеленоватая //вскрывшийся абсцесс легкого) может разделяться на 2 слоя (серозный, гнойный)
ü Кровенистая (кровь в виде прожилок(бронхоэктазы, пороки сердца) равномерное окрашивание (отек/инфаркт легкого)//легочное кровотечение, туберкулез, рак легкого, бронхоэктатическая болезнь), *ржавый* цвет (//крупозная пневмония))
ü Смешанного хар-ра (может расслаиваться на 2/3/4 слоя)
Объем выдел-ся мокроты оценивают за сутки. Нередко оценив-ся выделение *полным ртом*(в утренние часы**хронич-й абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулез легких, + при вскрытии абсцесса легкого)
Исследование
Начинают с изучения физических свойств
Мокрота→чашка Петри (тонкий солой 0,5 см) → на черный, белый фон
ü Частицы пищи (//рак пищевода, трахеи/бронохов при образовании свищей)
При микроскопии:
1. Волокнистые образования
2. Кристаллические обр-я
3. Клеточные эл-ты
4. Микробная флора
Волокнистые образования
· Спирали Куршмана – слизистые слепки мелких бронхов и бронхиол. Имеют осевую часть и окруж-ю ее слизистую мантию (вкл. лейкоциты кл цилиндрич-го эпит-я, + кристаллы Шарко-Лейдена). // бронхиальная астмав момент разрешения приступа удушья(спазм→уплотняется слизистый секрет→выталкивается в конце приступа, закручиваясь). +//пневмония, абсцесс легкого, опухоль + обструктив-й компонент
· Эластические волокна – эл-ты соед тк, блестящие, 2х контурные, волокнистые образ-я//деструктивные абсцессы легких, туберкулез, гангрена легкого, распад-ся рак легкого и тд
· Волокна фибрина - //крупозная пневмония, туберкулез, актиномикоз, ыибринозный бронхит
Кристаллические образования
· Кристаллы Шарко- Лейдена – вытянутые б/ц блестящие ромбы различной величины. Выявляются при пат состояниях при увеличении кол-ва эозинофилов //бронхиальная астма, эозинофильная пневмония, глистные инвазии, резе – туберкулез легкого и др!!обр-ся в закрытой посуде, в тч и в нативном препарате под покровным стеклом не ранее 12-24 ч.
· К-лы холестерина – б/ц, 4х угольной формы таблички с обломанным углом. Обр при распаде Ж в замкнутых полостях //абсцесс, туберкулез, распадающ-ся опухоли
· К-лы гематоидина – продукт распада гемоглобина, обр при кровоизл-х в некротизированных тк, обширных гематомах. Форма: ромб, игла, паучки, звездочки золотисто-желтого цвета.
· К-лы ЖК - тонкие длинные иглы //абсцесс легкого, бронхоэктазы. Явл часть. Пробок Дитриха.
Т.о. рез-ты макро- и микроскопического исслед-я →оценить: а) активность воспаления, б)выраженность аллергич-го компонента, в) интенсивность обструкции.
*анализ окрашенных препаратов* → сухими системами, объектив х10, окуляры х8,20 и 40.
Клеточные эл-ты
· Эпителиальные клетки – увеличение содержания цилиндр-го мерцат-го эпит-я→ повреждение слизистой бронхов и трахеи // бронхит, трахеит, ларингит
· Альвеолярные макрофаги –кол-во увелич-ся при воспалит-х процессах в легких и дыхательные путях.
· Опухолевые (атипичные) клетки
· Лейкоциты - лимфоциты //коклюш, туберкулез лекгих, обострение хронич-го бронхита, при хроническихх лимфопролиферальных заболеваниях; эозинофилы //бронхиальная астма, эозиноф-я пневмония, туберкулез, рак легкого.
· Эритроциты - увеличение → разрушение тк легкого и бронхов, при кровохаркании различного генеза
Микробная флора
Микроскопия мазков окрашенных по Граму
Устанавливается возбудитель неспецифических легочных инфекций
Идентифицируют Гр+ пневмококки, стрептококки, стафилококки и Гр- клебсиелла, палочка Пфейффера, кишечную палочку и тд.
[10^6-10^7 КОЕ/мл]
Окрашенных по Цилю-Нильсену
//микробактерии туберкулеза (красный цвет)
Признаки активного воспалительного процесса:
a) Характер мокроты – слизистая, слизисто-гнойная / гнойная
b) Увелич-е кол-ва лейкоцитов (более 10 в пое зрения)
c) Увелич-е кол-ва альвеолярных макрофагов
d) Увеличение общего кол-ва (не всегда)
Исследование плеврального выпота
Движение жидкости в париетальной плевре осущ-ся в соответствии с законом транскапиллярного обмена Старлинга, согласно которому движение жидкости происходит в силу разности абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. Т.. а норме жидкость: париетальная плевра → плевральная полость→ абсорбируется висцеральной плеврой. В париетальной плевре – 100 мл жидкости/ч, спос-ть абсорбировать * 300 мл/ч, поэтому в плевральной полости жидкости почти нет.
При пат процессах( увеличение кол-ва жидкости ):
1. Образование экссудата при воспалении (плевритах)
2. При *пропотевании* невоспал-ой жидкости→ обр транссудата
Механизм при плевритах:
1. ↑ проницаемость сосудов паретальной плевры
2. Увеличение кол-ва Б в плевоальной полости
3. ↓ онкотическое давление плазмы крови → жидкая часть крови легче покидает кровяное русло
4. ↓ внутреплевральное давление
5. Наруш-ся отток по лимф сосудам → условия д/задержки ее в плевральной полости
Дифференциальная диагностика:
1. Выявление жидкости в плевральной полости
2. Установление характера плеврального выпота – экссудат/транссудат
3. Установление причины экссудата
Виды выпота при осмотре:
Серозный серозно-фибринозный фибринозный срозно- гнойный гнойный, гнилостный, гемморагический, хилезный, хилезоподобный виды.
Прозрачность
Т прозрачный / опалесцирует
Э обычно мутный (высокое содерж кл эл-ов)
Цвет
Т светло-желтый
Э от бледного до золотисто желтого
Консистенция
Т и Э жидкая
Для проведения пробы Ривальта прозрачный стеклянный цилиндр → водопроводной водой(+ несколькими каплями уксусной кислоты). → в воду добавляют 1-2 капли пунктата. Капли экссудати, содержашие большое количество серозомуцина → на дно, оставляя за собой мутно-белесый след. Капли транссудата, не содержащего серозомуцин, опускаясь на дно цилиндра→ нет следа.
проба Ликедини: берут часовое стекло, помещают его на черный фон → наливают на него 2 мл 3%-ного раствора H2O2→ в перекись осторожно капают 1 каплю плеврального пунктата. Капля Э, содержащего много серозомуцина, → появление опалесцируюшего помутнения в перекиси водорода, отчетливо видимого на черном фоне.
Причинами Т:
1. Застойная сердечная недостаточность.
2. Нефротический синдром (гломерулонефриты).
3. Цирроз печени.
4. Микседема
5. Эмболии мелких ветвей легочной артерии, приводящих к инфарктной пневмонии и образованию выпота
6. Саркоидоз
Причины Э:
1. Метастатические и первичные опухоли плевры.
2. Инфицирование плевры
а) возбудителем туберкулеза (20-50 % всех экссудатов);
б) анаэробной флорой;
в) пневмококком ((может вызывать парапневмонические, появляющиеся вместе с пневмонией и метапневмонические (более поздние плевриты);
г) стафилококком (в основном является причиной эмпиемы плевры);
д) микоплазмами, палочкой Фршшендера, синегнойной палочкой, кишечНой палочкой, грибками (аспергиллез, кандшомикоз, бластомикоз), паразитамии.
3. Эмболии легочной артерии
4. Заболевания ЖКТ
5. Системные заболевания соед тк: системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
6. Системные васкулиты //узелковый полиартрит
7. Аллергические заболевания(постинфарктный аллергический синдром, лек-я аллергия).
8. Др забол-я и сост-я (асбестов, саркоидоз, уремия, последст_ вия лучевой терапии, хилоторакс, гемотеракс, электроожоги и др.).
Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости
/ - если
1. / жидкость кровянистая→ определить величину гематокрита:
а) более 10 % → опухоли, травме, эмболии легочной артерии;
б) свыше 50 → гемоторакса, требующий немедленного дренирования.
2 Прозрачность:
а) полная → приступить к бх -исследованию опр уровня глюкозы и амилазы:
· / уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной плеврита → злокачественное новообразование или туберкулез;
· / повышается уровень амилазы → скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак)
/ уровень амилазы и глюкозы норм→ цитологич-ое исслед
б) мутный пунктат → надо исследовать липиды пунктата:
/выявл кристаллы холестерина→ псевдохолоторакс
/ выявлены кристаллы триглицерицов→ хилоторакс
3 Цитологическое исследование:
а) + результат при плоскоклеточном раке встречается редко;
б) + ответ чаще отмечается при лимфомах (75 %), особенно при гистиоцитарных видах и в 20 % при лимфогранулематозе.
4. Определение клеточного состава:
а) преобладание лейкоцитов → острый плеврит, пневмония
б) преобладание мононуклеаров → длительное накопление жидкости.
Дальнейшие диагностические исследования - торакоскопия с биопсией плевры д/ исключения зл-го обр-я/туберкулеза. / диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, → компьютерной томографии, сканированию легких, в некоторых случаях проводят ангиографию.
