Согласие на обработку персональных данных абитуриента

Ректору Дальневосточного федерального университета

Я, Галкина Дарья Викторовна

Дата рождения: 16.01.2000 Пол Женский e-mail: dasha_banana56@mail.ru

Адрес регистрации: Россия, край Хабаровский (27), г. Комсомольск-на-Амуре, д. 32, кор. 3, кв. 18

Адрес фактического проживания: Россия, край Хабаровский (27), г. Комсомольск-на-Амуре, д. 32, кор. 3, кв. 18

Дом.тел.;моб.тел./тел.родителей: 264158, 89141674517, 89141699224

Паспорт: серия 0813 № 207138 дата выдачи 28.01.2014 кем выдан Межрайонным отделом УФМС России по Хабаровскому Краю в гор. Комсомольске-на-Амуре

Окончившая МОУ Лицей № 33 681000, Россия, край Хабаровский (27), г. Комсомольск-на-Амуре в 2017 году

Уровень образования: Среднее общее образование

Документ об образовании Аттестат Номер 02704000006225

Нуждаемость в предоставлении общежития Нуждаюсь

Способы подачи и возврата оригиналов документов: Почтой на адрес регистрации.

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу допустить меня к участию в конкурсе для поступления

На очную форму обучения

1) Ознакомлена с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением); с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложением) или с информацией об отсутствии указанного свидетельства; с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета; с датами завершения приема заявлений о согласии на зачисление; с правилами приема, утверждаемыми организацией самостоятельно, в том числе с правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний, проводимых организацией самостоятельно;

2) Согласна на обработку моих персональных данных;

3) Ознакомлена о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов;

4) Подтверждаю при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр по программам бакалавриата, программам специалитета - отсутствие диплома бакалавра, диплома специалиста или диплома магистра;

5) Подтверждаю при поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета одновременную подачу заявления о приеме не более чем в 5 организаций высшего образования,включая организацию, в которую подается данное заявление.

«____»________________ 20 ___ г. Подпись ___________________

Согласие на обработку персональных данных абитуриента

(заполняется родителями или законными представителями)

Я,______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество законного представителя субъекта ПДн)

документ, удостоверяющий личность _____________ серия _________ № ______________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан ________________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

являясь законным представителем субъекта персональных данных Галкина Дарья Викторовна документ, удостоверяющий личность паспорт серия 0813 № 207138 выдан Межрайонным отделом УФМС России по Хабаровскому Краю в гор. Комсомольске-на-Амуре 28.01.2014,проживающего (ей) по адресу Россия, край Хабаровский (27), г. Комсомольск-на-Амуре, д. 32, кор. 3, кв. 18

на основании _________________________________________________________________

(вид документа, подтверждающего полномочия законного представителя субъекта ПДн – если заполняется не родителями)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Федеральному государственному автономному образовательному учреждению высшего образования «Дальневосточный федеральный университет» (ДВФУ), зарегистрированному по адресу г. Владивосток, ул. Суханова, 8, на обработку персональных данных субъекта персональных данных, законным представителем которого являюсь, а именно: фамилия, имя, отчество; пол; дата и место рождения; реквизиты документа удостоверяющего личность (тип, серия, номер, дата выдачи, кем выдано); гражданство; сведения о полученном образовании (наименование образовательного учреждения, степень образования, тип документа об образовании, год окончания, дата выдачи); адрес регистрации; адрес фактического проживания; номера контактных телефонов; адрес электронной почты; сведения о социальных льготах и государственном социальном обеспечении; сведения о воинском учете (при наличии); сведения о результатах вступительных испытаний (ЕГЭ); данные о наградах и поощрениях (олимпиадах); сведения о спортивных достижениях (вид спорта, разряд, наивысшее достижение); сведения об участии в научных и культурных мероприятиях.

в целях: предварительного учета лиц, поступающих на обучение в ДВФУ; содействия в выборе образовательной программы; содействия в формировании заявления о приеме на обучение; обеспечения соблюдения правил приема на обучение в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, Министерства образования и науки Российской Федерации, локальными нормативными актами ДВФУ.

Даю согласие ДВФУ производить с персональными данными субъекта персональных данных, законным представителем которого являюсь, действия (операции), определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Данный перечень действий (операций) с моими персональными данными является исчерпывающим и не подлежит изменению без моего письменного согласия. Передача моих персональных данных третьим лицам возможна только на основании действующего федерального закона либо при наличии моего особого письменного согласия в каждом отдельном случае.

В соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ДВФУ на включение в общедоступные источники персональных данных следующих сведений о субъекте персональных данных, законным представителем которого я являюсь: фамилия, имя, отчество; наименование школы, филиала, сведения о направлении подготовки и специальности; сведения о результатах вступительных испытаний.

Обязуюсь своевременно в срок, не превышающий 5 (пяти) рабочих дней, сообщать ДВФУ об изменении персональных данных субъекта персональных данных, законным представителем которого являюсь.

Обработка персональных данных субъекта персональных данных, законным представителем которого являюсь, может осуществляться как с использованием средств автоматизации, так и без их использования (на бумажных носителях).

Настоящее согласие мною дается на срок, необходимый для достижения целей обработки персональных данных, а также на срок в течении которого персональные данные субъекта персональных данных, законным представителем которого являюсь, подлежат хранению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия может быть осуществлен мной только в письменной форме либо в форме электронного документа заверенного усиленной квалифицированной электронной подписью. Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», в том числе с порядком отзыва согласия на обработку персональных; права и обязанности в области защиты персональных данных, мне разъяснены.

Подтверждаю, что проинформирован (а) о том, что в случае отзыва мною согласия на обработку персональных данных, ДВФУ вправе продолжить обработку персональных данных субъекта персональных данных, законным представителем которого являюсь, без моего согласия на основании части 8 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а именно при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 данного Федерального закона.

________________________ _____________________ «____» _____________ ______ г.

(Ф.И.О.) (подпись)