Болезни органов дыхания: назофарингит, острый станозирующий ларинготрахеит, острый и обструктивный бронхит, острый бронхиолит
Наиболее частое заболевание у детей – каждые 2 ребенка из 3, родители которых обращаются к педиатру, имеют респираторные заболевания. В среднем с рождения до окончания школы ребенок болеет ОРЗ около 60 раз.
Болезни органов дыхания у детей возникают чаще и протекают более тяжело, чем у взрослых, что объясняется АФО органов дыхания.
АФО органов дыхания
1. Экспираторное строение грудной клетки (ребра расположены почти под прямым углом к позвоночнику – ограничение увеличения дыхательного объема)
2. Меньшая выраженность дыхательной мускулатуры – ограничение экскурсии
3. Высокое стояние диафрагмы
4. Узкие и короткие носовые ходы
5. Неразвиты придаточные пазухи
6. Хрящи гортани нежные и податливые, слизистая богата кровеносными сосудами, эластичная ткань развита слабо
7. Бронхи узкие, меньшее количество эластичных волокон, недоразвитие и мягкость хрящей, рыхлая, богатая кровеносными сосудами слизистая
8. Правый бронх более широкий и является как бы продолжением трахеи
9. Меньшая растяжимость легких, меньшее количество сурфактанта
10. «Примитивное» строение ацинуса
11. Плевра тонкая, нежная, эластическая сеть плевры формируется только к 7 годам
12. Большая подвижность средостения
13. Особенности местного и общего иммунитета:
- низкая продукция сывороточных IgG и IgA
- склонность к иммунному ответу с повышением продукции интерлейкина
- в первые 3 месяца жизни гуморальные факторы местного иммунитета практически отсутствуют. Их количество постепенно увеличивается только к 4-6 годам
Классификация неспецифических заболеваний органов дыхания у детей:
- Острые бронхолегочные заболевания у детей: острый бронхит, острый обструктивный бронхит, рецидивирующий бронхит и бронхиолит, острая пневмония
- Хронические бронхолегочные заболевания у детей: хронический бронхит, хронический бронхиолит, хроническая пневмония, пороки развития, плевриты, бронхиальная астма
(АФО и заболевания носо- и ротоглотки в старой лекции)
Острый стенозирующий ларинготрахеит
Ведущими патогенетическими факторами обструкции верхних дыхательных путей у детей является механическая закупорка (инородное тело, слизь, фибрин) и отек стенки гортани, трахеи. Мальчики болеют чаще в 2-3 раза, чем девочки. Круп (от англ. – каркать) – воспаление слизистой оболочки гортани, сопровождающееся осиплостью голоса, лающим кашлем и затруднением вдоха.
Этиология
Основной причиной, приводящей к обструкции из-за оттека и обилия слизи в дыхательных путях, являются вирусные, реже, бактериальные инфекции. На первом месте – вирус парагриппа, далее – РС-вирус, аденовирус, грипп, корь. Из бактериальных – дифтерийная палочка, гемофильная палочка, стрептококки.
Из предрасполагающих факторов – атопия, аллергические состояния, пассивное курение, анемия, рахит, паратрофия.
Патогенез
Этиологические и предрасполагающие факторы вызывают изменения слизистой оболочки гортани – воспаление катаральное (вирусы), экссудативное (аллергия), фибринозное (дифтерия), гнойное и язвенно-некротическое (стрептококки, стафилококки и другие бактерии). Все эти изменения ведут сужение (обструкцию) подсвязочного пространства.
Клиника
Степени острого стенозирующего ларинготрахеита
- I стадия – компенсированный стеноз – осиплость голоса, упорный лающий кашель, в покое нет одышки, нет ДН. Все это появляется при нагрузке, продолжается от 20 минут до 2-3 часов.
- II стадия – неполной компенсации – состояние средней тяжести, беспокойство, появляется афония, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, тахикардия
- III стадия – декомпенсированный стеноз – состояние тяжелое. Ребенок мечется или адинамичный, бледность с периоральным цианозом, акроцианоз, холодный пот. Ослабленное дыхание, тахикардия, аритмия, снижение АД
- IV стадия – асфиксическая – бледно-цианотичные кожные покровы, нарастающий цианоз, парадоксальное дыхание, брадикардия, артериальная гипотензия, остановка дыхания и сердечной деятельности.
Несколько слов об эпиглоттите – воспалении надгортаника – состояние похоже клинически – не следует на дому осматривать гортань, дотрагиваться до корня языка шпателем – остановка дыхания!!
Лечение
Показания для госпиализации: клинические признаки дыхательной недостаточности – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, цианоз, мышечная гипотония, снижение или отсутствие аускультативных хрипов. Лихорадка выше 390С не реагирующая на жаропонижающие, снижение коммуникабельности, выраженные признаки дегидратации.
I степень – теплый, влажный воздух, теплая ножная ванна, теплое питье, лечение симпоматическое. Хороший эффект – ингаляции через УЗИ или небулайзер нафтизина или закапать в нос или на корень языка. 5 мл 5% раствора разводят 5 мл воды, ингаляцию проводят в течение 10 минут. При аллергической природе – антигистаминные препараты. Назначают Эреспал – комплексный препарат, препятствующий сужению бронхов и обладающий противовоспалительным действием – сироп 4-6мг/кг в сутки в 3 приема, назначают противовирусные препараты – анаферон, полиоксидоний
II степень – все выше перечисленное + преднизолон 2 мг/кг, эуфиллин, глюконат кальция. Кроме этого – парокислородные ингаляции с 2% содовым раствором. Делают компресс с димексидом, добавляя гидрокортизон. Инфузионная терапия при выраженных признаках дегидратации. Неэффективнось терапии, т.е. развитие III степени стеноза – показания интубации
При всех стадиях – антибиотики – зиннат или защищенные пенициллины в сочетании с аминогликозидами
Острый бронхит
Этиология
Около 200 вирусов и 50 бактерий: те же, что и при орз, кроме этого – граммотрицательные и хламидии.
Предрасполагающие факторы – охлаждение или перегревание, пассивное курение, загрязненный воздух
Патогенез
Вирусы и бактерии, обладающие тропностью к эпителию дыхательных путей, размножаясь, выделяя токсины и продукты жизнедеятельности, повреждают эпителий, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспаления. Кроме того, вирусы, возбудители детских инфекций, могут вызвать поражение нервных проводников и ганглиев, тем самым нарушая нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику.
Клиника
Обычно появлению признаков ОБ предшевствуют повышение температуры, слабость, вялость, головная боль, явления ринита, фарингита, трахеита. Основной симптом – кашель, вначале сухой, затем (через 4-8 дней) – влажный. Дети жалуются на дискомфорт и болезненность в грудной клетке. Аускультативно: сухие и влажные хрипы на вдохе и выдохе, жесткое дыхание, хрипы симметричные, уменьшаются или исчезают после кашля. Перкуторно коробочный оттенок. При адекватном лечении кашель становится влажным, редким, температура снижается к концу первой недели.
Дифдиагноз – пневмония!
Диагноз
Лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ, жизненная емкость снижена на 15-20%. Рентгенологически – симметричное усиление легочного рисунка, расширение корней легких.
Лечение
- Режим – постельный на лихорадочный период, пища щадящая, обильное питье.
- Специфическое лечение вирусной инфекции – анаферон, арбидол
- Жаропонижающие эреспал, напроксен, нурофен
- Противокашлевые препараты – синекод, синекорд – толко при мучительном, навязчивом кашле
- Мукокорректоры – мукопротекторы (улучшение регенерации слизистой)+ муколитики – пертуссин, амброксол, при вязкой мокроте – АЦЦ, флуимицил
- Вибрационный массаж
- Витаминотерапия
- Антигистаминные препараты – только детям с аллергией – «подсушивают» бронхи
- Антибиотики – аугментин, макролиды – кларитромицин, оспен, цефалоспорины
Прогноз благоприятный
Острый обструктивный бронхит
Этиология – та же, предрасполагающие факторы – те же
Патогенез
Обструкция дыхательных путей – гиперсекреция и скопление мокроты в просвете бронхов, отек стенки бронхов, сокращение бронхиальных мышц (спазм)
Предрасполагающие факторы – пассивное курение – увеличение количества и гипертрофия бронхиальных слизистых желез, деструкция эпителия бронхов, «облысение» эпителия
Клиника
Начало – интоксикация и катаральные явления, затем присоединяются симптомы обструкции: постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха. Дыхание становится шумным, свистящим по мере накопления вязкой мокроты в просвете бронхов. На фоне повышения температуры, усиления одышки слизь «подсыхает» - появляются жужжащие хрипы, а по мере нарастания спазма – свистящие хрипы. Хрипы выслушиваются по всей поверхности грудной клетки.
Нарастает дыхательная недостаточность – участие вспомогательной мускулатуры, периоральный цианоз, напряжение крыльев носа, ребенок беспокоится, принимает вынужденное положение.
Физикально: рассеянные сухие хрипы, жесткое дыхание, коробочный оттенок, грудная клетка в положении вдоха.
Рентгенологически – двустороннее усиление легочного рисунка, расширение корней легких, низкое стояние уплощенной диафрагмы, горизонтальное положение ребер (вздутие легких)
Дифдиагноз – инородные тела дыхательных путей, пневмония, стеноз гортани
Лечение
- Режим полупостельный, щадящее, гипоаллергенное питание, обильное питье, свежий воздух, при необходимости кислородотерапия
- Холинолитики – атровент, лучше комбинированные препараты – беродуал и сальбутамол. Назначают в виде ингяций через дозированный ингалятор со спйсером или через небулайзер – бронхолитический эффект уже через 15-20 минут.
- Эуфиллин – в/в 2,4% раствор 4-6 мг/кг капельно в изотоническом растворе
Противопоказаны противокашлевые!!
- Антибиотики по показаниям – защищенные пенициллины, макролиды, цефалоспорины
- Вибрационный массаж, дыхательная гимнастика – при уменьшении обструкции!!
- Фитотерапия – острожно!
Острый бронхиолит
Чаще болеют дети до 2 лет (5-6 месяцев) – генерализованное обструктивное поражение бронхиол и мелких бронхов.
Этиология
Вирусы – РС-вирус, парагрипп, цитомегаловирусы, аденовирус, микоплазма, хламидии
Предрасполагающие факторы – атопия, аллергические состояния, паратрофия, искусственное вскармливание.
Патогенез
Для острого бронхиолита характерно двустороннее диффузное поражение бронхиол. Вначале – отек слизистой и слущивание эпителия. Далее – слущенный эпителий, волокна фибрина, слизь образуют плотные пробки внутри бронхиол, что проводит к полной или частичной закупорке. А так как ширина бронхиол больше на вдохе, чем на выдохе – удлиняется выдох – экспираторная одышка.
Клиника
Начало – постепенное (с катаральных явлений) или острое – с одышки и нарастания ДН. Выраженные симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности – нарастание экспираторной одышки с участием вспомогательной мускулатуры, периоральный цианоз, сухой кашель, быстро переходящий во влажный. Грудная клетка в положение вдоха, аускультативно – обилие незвучных мелкопузырчатые и крепитирующих хрипов на вдохе, свистящие сухие хрипы на выдохе. Перкуторно – коробочный звук. После кашля хрипы не исчезают!! При выраженной одышке и поверхностном дыхании – хрипы не выслушиваются. Могут появиться периоды апноэ, эксикоз.
Тяжесть состояния обусловлены не интоксикацией, а нарастающей дыхательной недостаточностью. Существует балльная таблица для определения тяжести состояния при бронхиолите
Диагноз
Лейкопения иди умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ
При ренгенологическом исследовании – повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, небольшие участки снижения прозрачности – ателектазы.
Течение – тяжелое, особенно до 3 месяцев
Лечение как при обструктивном бронхите + глюкокортикоиды, диуретики, сердечные гликозиды. Показана кислородотерапия с положительным давлением - СРАР