Занятие № 9
Тема: Профилактика осложнений и общие особенности ухода за хирургическими пациентами. Предоперационная подготовка пациента. Вопросы:
Предоперационная подготовка, её этапы.
Цель предоперационной подготовки – минимизировать риск развития интра- и послеоперационных осложнений.
Длительность предоперационного периода зависит от: срочности выполения операции; тяжести патологии; общего состояния пациента; сопутствующей патологии; подготовленности медицинского персонала; наличия диагностической аппаратуры (оснащения), медикаментов; тяжести хирургического вмешательства.
Предоперационная подготовка включает диагностический и подготовительный этап.
Задачи диагностического этапа:
1.Установить диагноз, показания и срочность выполнения операции.
2.Оценить общее состояние пациента (выявить сопутствующие заболевания).
Задачи подготовительного этапа:
3.Выполнить психологическую подготовку.
4.Осуществить подготовку пациента по сопутствующей патологии.
5.При необходимости выполнить специальную подготовку пациента.
6.Произвести подготовку пациента непосредственно к операции.
Алгоритм действий врача в ходе предоперационной подготовки:
1. Есть ли у пациента хирургическая патология?
2. Если есть, требует ли она хирургического лечения?
3. Если да, то в какие сроки?
4. Если есть время на подготовку пациента, то в каком объеме должны проводиться диагностические и лечебные мероприятия?
Диагностический этап
1. Установить диагноз, показания и срочность выполнения операции.
Установление точного диагноза с указанием стадии процесса, его распространенности и особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Точная диагностика позволяет принять решение о срочности оперативного вмешательства, от которой будет зависеть продолжительность предоперационного периода.
В некоторых случаях, например, при активном кровотечении, следует приступить непосредственно к операции, а в других, например, при наличии гнойного процесса с тяжелой интоксикацией и гипотонией, следует провести кратковременную подготовку с целью стабилизации сердечно-сосудистой системы (инфузионная и специальная терапия).
Показания к операции:
Абсолютные показания - заболевания и состояния, представляющие угрозу жизни больному и могут быть ликвидированы только хирургическим путем.
Жизненные показания: абсолютные показания, по которым выполняются экстренные операции. К ним относят асфиксию, кровотечение любой этиологии, острые хирургические заболевания.
В Беларуси выделяют 7 основных видов острых хирургических состояний, состоящие на особом учете, для лечения и диагностики которых существуют строгие протоколы диагностики и лечения: острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, острые гастродуоденальные кровотечения, острая кишечная непроходимость, прободная язва желудка и ДПК, ущемленные грыжи
Абсолютные показания к плановой операции:
- злокачественные новообразования
- стеноз пищевода, стеноз выходного отдела желудка
- механическая желтуха и др.
Относительныепоказания(операции по относительным показаниям выполняются в плановом порядке):
1. Заболевания, которые могут быть излечены только хирургическим методом, но не угрожающие непосредственно жизни больного (например, варикозное расширение вен, доброкачественные опухоли).
2. Заболевания, лечение которых может осуществляться как хирургически, так и консервативно (ИБС, язвенная болезнь). В этом случае выбор делают на основании дополнительных данных с учетом возможной эффективности разных методов у конкретного больного.
Противопоказания к операции.
Абсолютные: состояние шока (кроме геморрагического), острый инфаркт миокарда или инсульт, агональное состояние. Круг абсолютных противопоказания сужается на современном уровне развития медицины.
Относительные: известные (диагностированные ранее) изменения со стороны различных систем органов, либо диагностированные на предыдущем этапе изменения, требующие дополнительных мероприятий по диагностике или лечению.
Возможность проведения операции зависит от соотношения показаний и противопоказаний.
По срочности выполнения операции делятся на:
а) экстренные (2 часа)
б) срочные (24-72 часа)
в) отсроченные (2-4 недели, аппендикулярный инфильтрат)
г) плановые
2. Оценка состояния пациента (основных органов и систем)
В оценке состояния основных, жизненно важных систем выделяют 3 этапа:
*Предварительная оценка. Проводится лечащим врачом или анестезиологом на основании опроса и данных физикального обследования.
*Проведение стандартного минимума обследования:
- группа крови и Rh-фактор
- клинический анализ крови
- общий анализ мочи
- коагулограмма
- биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, креатинин, сахар)
- рентгенограмма грудной клетки
- ЭКГ
- осмотр терапевта
- осмотр гинеколога (для женщин)
- заключение стоматолога о санации ротовой полости
*Дополнительное обследование: при выявлении сопутствующих заболеваний или отклонений на первых двух этапах.
Подготовительный этап
1. Психологическая подготовка пациента (см вопрос №3)
2. Общесоматическая подготовка по сопутствующей патологии
Необходимо добиться компенсации имеющихся нарушений органов и систем, возникших в результате основного или сопутствующих заболеваний, создание резерва в их функционировании. Гипертензия – гипотензивная терапия, высокий риск тромбоэмболических осложнений – дезагреганты, антикоагулянты и т.д. Важный момент – профилактика эндогенной инфекции (1 занятие, вопрос №4)
3. Специальная подготовка (при определенных типах операций)
Удаление некротических тканей и бактерий из трофических язв при лечении варикозной болезни, подавление инфекции в бронхиальном дереве при гнойных заболеваниях легких и т.д.
4. Непосредственная подготовка к операции: начинается накануне вечером.
Накануне пациенты получают легкий ужин согласно назначенной диете.
Вечером накануне операции пациент принимает душ с антисептическим мылом, меняет нательное и постельное белье.
Операции проводят натощак.
Утром пациент принимает душ, проводится удаление волос с зоны оперативного вмешательства, смывается косметика, ногти на руках и ногах должны быть коротко острижены, лак с ногтей смывается, сбривается борода и усы. Зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. Следует заранее предусмотреть возможность изменения пути введения препаратов, постоянно принимаемых больным, в данный период с перорального на парентеральный.
Лежачих пациентов сначала обтирают в кровати теплой мыльной водой, после этого – спиртовым раствором. На кровати должна быть подложена клеенка. При обтирании водой пользуются губкой.
Перед объемными оперативными вмешательствами может производится катетеризация периферических или центральных вен (подключичных, яремных), установка катетера в эпидуральное пространство.
Перед транспортировкой в операционнуюна волосистую часть головы надевают шапочку или косынку. После премедикации пациент надевает одноразовое белье, оставляет в палате одежду и все личные вещи, его доставляют в операционную на каталке под простыней в сопровождении сестры.
Пациента передают персоналу операционной на каталке или помогают переложить его на операционный стол.
Об изменениях состояния больных, замеченных сестрой в ходе непосредственной подготовки к операции, следует немедленно доложить дежурному врачу; плановые операции целесообразно отложить при начавшейся менструации, эпизоде гипертермии, простудных явлениях, появлении гнойничковых высыпаний на коже и т.д.
Премедикация
Цель - снятие психического напряжения, седативный эффект, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, бронхиальной секреции, а также усиление анестетических и аналгетических свойств наркотических веществ.
В состав премедикации могут входить определенные группы фармакологических препаратов: для психического успокоения эффективны транквилизаторы (диазепам, реланиум), барбитураты, нейролептики и др.; при болевом синдроме и с целью потенцирования премедикации назначаются наркотические анальгетики – промедол, морфин; с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию и препаратов для анестезии (d-тубокурарин, атракуриум, морфин и др.), особенно у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.д.), а также с целью потенцирования действия наркотических анальгетиков и дополнительного седативного действия, вводят антигистаминные препараты - (димедрол, пипольфен); для угнетения активности блуждающих нервов, уменьшения секреции слизистых оболочек трахеобронхиального дерева и слюнных желез обычно вводят атропин (или скополамин).
Кроме этого с целью профилактики гнойных осложнений дополнительно перед операцией могут вводится антибактериальные препараты, а с целью профилактики тромбоэмболических осложнений низкомолекулярные гепарины.
В зависимости от срочности выполнения операции премедикация может состоять из одного или двух этапов. В случае выполнения оперативного вмешательства в плановом порядке вечером, накануне операции (первый этап), внутрь назначают снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами, тогда же может быть назначен низкомолекулярный гепарин. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции.
В день операции за 30 минут до подачи в операционную пациентам вводится «основная» премедикация (второй этап, или для пациентов с экстренной патологией – первый и единственный этап), в состав которой, как правило, входят наркотический анальгетик, антигистаминный препарат, М-холиноблокатор:
Промедол 2%-1мл
Атропин 0,1%-1мл
Димедрол 1%-1мл
в\м за 30 минут до операции
При назначении атропина в премедикации необходимо учитывать патологию сердечно-сосудистой системы – наличие нарушения ритма (мерцательная аритмия, фибрилляция и трепетание предсердий).
По современным протоколам рутинное применение премедикации ставится под сомнение.
2. Особенности предоперационной подготовки в условиях экстренной и плановой хирургии.
Подготовка к плановой операции
Общие мероприятия:
Накануне операции необходимо взвесить пациента на медицинских весах для расчета дозы лекарственных средств, измерить температуру тела, частоту пульса, дыхания, АД.
Если у женщин в предоперационном периоде появляются менструации, то медицинская сестра должна поставить в известность об этом врача.
Осматривается кожный покров на наличие высыпаний.
Для подготовки кишечника выполняются вечером накануне операции и утром за 3 часа до операции очистительные клизмы.
Питание в день перед операцией: обычный завтрак, легкий обед, на ужин – сладкий чай. В день операции категорически запрещается пить и есть, так как возникает угроза аспирации при проведении наркоза и развития серьезных легочных осложнений. Пациенту необходимо обеспечить хороший полноценный сон.
За 1 час до операции, пациенту предлагают опорожнить мочевой пузырь.
За 30 мин-1 час до операции, удаляются волосы в области оперативного вмешательства.
За 30 мин до операции проводят гигиенические мероприятия: снять съемные зубные протезы (если они имеются), прополоскать полость рта и почистить зубы, извлечь контактные линзы, а также снять часы, украшения (серьги, кольца), лак с ногтей. Может осуществляться эластичное бинтование нижних конечностей.
В предоперационной подготовке пациента должен принимать участие и анестезиолог, который в зависимости от необходимости назначает дополнительные методы обследования и дает рекомендации по симптоматическому лечению.
При предоперационной подготовке пациентов пожилого и старческого возраста необходим обязательный осмотр терапевта и (при необходимости) смежных специалистов, с последующей компенсацией сопутствующих заболеваний, учитывать склонность к развитию гипостатических пневмоний, склонность к тромбозам и тромбоэмболиям.
Специальные мероприятия: состоят из исследований и манипуляций, связанных с определенным перечнем операций. Например: при операции на легких – бронхоскопия, при операциях на желудке – фиброгастроскопия. Могут проводиться промывание желудка или специальная подготовка кишечника. Также проводится разметка необходимых структур для выполнения вмешательства (например, разметка вен перед флебэктомией), выполнение УЗИ с разметкой линии доступа при непальпируемых образованиях.
Подготовка к экстренной операции:
Подготовка сводится к минимуму или отсутствует вовсе.
Пациент срочно осматривается врачом, выполняются срочные исследования: общий анализ крови, мочи, группу крови и резус-фактор, глюкозу крови, по показаниям могут выполняться УЗИ, рентгенография, ФГДС, КТ.
Производится частичная санитарная обработка (обмывание или обтирание загрязненных участков тела). По возможности необходимо удалить волосы с предполагаемого места операции. Кожу в области операционного поля бреют сухим способом без намыливания.
Если пациент принимал пишу или жидкость перед операцией, или характер заболевания заставляет предположить наличие в желудке содержимого, то необходимо поставить желудочный зонд и\или промыть желудок.
Выполнение очистительной клизмы не показано.
Перед операцией пациент должен опорожнить мочевой пузырь или, по показаниям, проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Иногда целесообразно провести катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея и оставить его на время выполнения операции и после нее.
Устанавливают систему для внутривенной инфузии и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезии и операции.
Психологическая подготовка пациентов.
Целями являются:
1. Четкое и полное изложение пациенту целей, рисков и возможных исходов предстоящего оперативного вмешательства
2. Ответ на все интересующие пациента вопросы, касающиеся операции
3. Получение согласия пациента на хирургическую операцию
Состояние психики пациента оказывает громадное влияние на все физиологические процессы, в какой-то мере определяет реакцию на операцию, сказывается на заживлении раны.
Пациент должен узнать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь и здоровье, убедиться в хороших физических и эмоциональных кондициях хирурга.
Обращаться к пациенту необходимо уважительно, желательно называя его по имени и отчеству.
В беседе с пациентом стоит придерживаться принципов этики и деонтологии. В рассказе о целях, рисках и возможных исходов желательно делать акцент на уверенности в благоприятном исходе, однако не стоит скрывать от пациента реальную опасность самого вмешательства и его осложнений. При этом надо вселить в пациента веру в благоприятный исход вмешательства, устранить страхи, связанные с искаженными представлениями о предстоящих болевых ощущениях во время операции и после нее, рассказать о возможных послеоперационных болях. Нужно учитывать и индивидуальное отношение пациентов к предстоящей операции, в том числе связанное с разной осведомленностью и интеллектуальным уровнем. Не лишним будет упоминание в беседе случаев благоприятного лечения оперированных и выздоравливающих пациентов.
Диагноз заболевания должен сообщать больному только врач, который в каждом отдельном случае решает, в какой форме и когда он может это сделать. Истории болезней и результаты диагностических исследований должны храниться так, чтобы они не могли стать доступными пациенту.
Бланк согласия подписывается пациентом в присутствии врача после прочтения и ответа врача на его вопросы. Название операции при возможности записывается самим пациентом. Соответствующий бланк, оформленный по всем существующим в стационаре нормам, обычно вклеивают в историю болезни.
Произвести операцию без согласия пациента можно, если он находится без сознания или является недееспособным (об этом должно быть заключение психиатра - по решению консилиума врачей). В таких случаях имеют в виду операцию по абсолютным показаниям. Если пациент отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении) и в результате этого отказа погибает, то юридически вины врачей в этом нет (при соответствующем оформлении отказа в медицинской карте стационарного пациента).
Задача всего медицинского персонала хирургического отделения — создать вокруг пациента такую обстановку, которая вселила бы в него уверенность в успешном исходе операции. Нужно следить за тем, чтобы в больничной среде не было факторов, раздражающих пациента: излишнего шума, устрашающих медицинских записей, плакатов, вывесок. Необходимо устранить отрицательно действующие зрительные раздражители (шприцы со следами крови, окровавленный перевязочный материал, тяжелых и умирающих пациентов и т. д.) Уход за пациентом в ночное время имеет особое значение, так как ночью внешних раздражителей почти нет, и пациент остается один на один со своей болезнью.
Нельзя забывать, что беседовать с родственниками, а также сообщать им о состоянии пациента, в соответствии с законом, можно только с согласия пациента, о чем свидетельствует запись в медицинской карте стационарного пациента.