МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Имени А.А. БОГОМОЛЬЦА
"Утверждено"
На методическом совещании
кафедрой ортопедической стоматологии НМУ
Протокол заседания кафедры № ___
Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии
д.м.н., профессор _____________ В. П. Неспрядько
"____"_____________________ 2011
Методические указания
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
| Учебная дисциплина | Ортопедическая стоматология |
| Тема занятия | "Осложнения и ошибки при протезировании мостовидными протезами" |
| Курс | III курс (V семестр) |
| Факультет | стоматологический факультет |
Продолжительность занятия - 3 часа.
Методическую разработку подготовил
к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии НМУ
Куц П.В.
Киев - 2011 г.
I. Актуальность темы занятия:
На современном этапе развития стоматологии проблема предупреждения врачебных ошибок и недостатков лечения, предупреждение связанных с ними осложнений приобретают является все большее значение.Поэтому очень важно знать возможные ошибки и осложнения, понимать их причины и принимать необходимые меры для их предупреждения.
II. Учебные цели занятия:
- Иметь представление об осложнениях, которые могут возникать на клинических и лабораторных этапах изготовления мостовидных протезов и получения рабочих отпечатков (α - И);
- Знать особенности препарирования зубов под мостовидные протезы (α - II);
- Знать принципы литья (α - II);
- Знать принципы конструирования мостовидных протезов (α - II);
- Уметь выполнять клинические этапы изготовления штамповано-паяных и цельнолитых мостовидных протезов.
III. Цели развития личности специалиста (воспитательные)
1. Сформировать деонтологические представление при работе с больными стоматологического профиля.
2. Воспитывать у студентов чувство ответственности при оказании стоматологической помощи больным.
IV. Междисциплинарная интеграция
| Дисциплины | Знать | Уметь |
| Нормальная анатомия | Строение органов полости рта | Графически изобразить анатомическую форму зубов |
| Гистология | Особенности строения тканей полости рта | Графически изобразить гистологические структуры зуба |
| Физика, химия | Физические и химические свойства материалов использующих для изготовления мостовидных протезов | |
| Ортопедическая стоматология | Классификации дефектов зубных рядов, принципы конструирования мостовидных протезов, биомеханику. Методики препарирования при повороте и наклона опорных зубов. |
V. Содержание
Наибольшее распространение в клинике ортопедической стоматологии для лечения частичной утраты зубов приобрели мостовидные протезы. Поскольку они являются лекарственными средствами, им можно дать оценку с клинических позиций. Мостовидные протезы является несъемным видом зубных протезов, что является преимуществом во всех отношениях перед съемными конструкциями зубных протезов. По своим конструктивным особенностям мостовидные протезы, имея малые размеры и почти не контактируя со слизистой оболочкой полости рта, за исключением десневого края, легко воспринимаются больными и адаптация к ним проходит быстро и без особых осложнений.
Необходимо также отметить, что мостовидные протезы имеют хорошие функциональные свойства.Использование современных материалов и технологий позволяет изготавливать мостовидные протезы с высокими эстетическими показателями. Однако лечение частичной потери зубов мостовидными протезами без достаточных на то показаний и при несоблюдении правил выполнения клинических и технологических этапов может приводить к ряду осложнений.
Ошибки и осложнения при протезировании мостовидными протезами.
1. Ошибки, допущенные на клинических этапах протезирования мостовидными протезами (МП).
а) Неправильный выбор и неадекватная оценка состояния опорных зубов (ОС)
б) Неправильное препарирование ОС
- Недостаточное
- Чрезмерное
в) Ошибки при получении отпечатков
г) Ошибки при определении центральной окклюзии
д) Не правильное определение цвета облицовки
е) Ошибки при подгонке и цементировании мостовидных протезов
2. Ошибки допущены на лабораторных этапах изготовления мостовидных протезов.
2.1. Штамповано паяные мостовидные протезы:
а) Ошибки при штамповке коронок
б) Ошибки при моделировании промежуточной части
в) Ошибки при спаивании частей МП
2.2. Цельнолитые мостовидные протезы:
а) Ошибки при моделировании каркасов литых МП
б) Дефекты литья
в) Ошибки при изготовлении облицовки
1.Ошибки и осложнения на клинических этапах изготовления мостовидных протезов.
А. Наиболее распространенной ошибкой является неполноценное обследование пациента.Это может привести к таким осложнениям:
- Функционально-травматического перегрузки пародонта опорных зубов или их антагонистов, в связи с неправильным выбором опорных зубов;
- Сколам облицовки;
- Нарушение функции ВНЧС.
Осложнения при неправильном выборе опорных зубов. Это может привести к потере как опорных зубов так и их антагонистов. Перед выбором опорных зубов необходимо четко понимать, что любая реставрация должна быть устойчивой к постоянным окклюзионных нагрузок. Особенно это важно в несъемной конструкции протеза, поскольку силы ранее действовавшие на отсутствующие теперь зубы, передаются через промежуточную часть, соединительные и опорные элементы на опорные зубы. Итак, кроме физиологической нагрузки опорные зубы выполняют функцию отсутствующих зубов. При чрезмерном препарировании есть опасность вскрытия пульповой камеры.
Зубы с открытой во время препарирования пульпой нельзя использовать в качестве опорных без предварительного эндодонтического лечения. В противном случае слишком велика вероятность эндодонтического лечения в будущем, что обусловлено разрушением опорных структур зуба и самой конструкции протеза.
Пародонт зубов, которые планируются использовать в качестве опоры протеза, должен быть здоровым. Опорные зубы не должны быть подвижными, так как они будут нести чрезмерную нагрузку.
При оценке состояния зуба, в качестве опоры и тканей пародонта учитываются три фактора:
1. Соотношение высоты коронки и длины корня зуба.
2. Конфигурация корня зуба.
3. Площадь поверхности корня, к которой прикреплен периодонт.
Б. Осложнения при глубоком препарировании без выполнения определенных условий:
- Надлежащего водяного охлаждения;
- Прерывистого щадящего препарирования;
- Учет анатомического строения зуба.
При невыполнении этих условий возможны травма и термическое повреждение пульпы зуба и как следствие - пульпит, периодонтит.
Ошибкой при препарировании зубов является травмирование тканей пародонта, круговой связки зуба. Для исключения этих ошибок, опорные зубы нужно препарировать до уровня десны.
Чрезмерное препарирование является причиной неудовлетворительной фиксации и частых роз цементувань МП.
В. Ошибки при получении отпечатков:
Используя силиконовую оттискная массу, при получении корректирующего слоя оттиска необходимо просушивать ясеневый карман.В этой области собирается ясеневая жидкость.Отпечаток получается нечетким, некачественное отображение контуров десневого края и десневого желобка.
Также на этом этапе возможно смещение оттискной ложки, тогда в некоторых местах продавливается первый базисный слой. Так же во время неосторожного вывода оттискной ложки из полости рта, возможна деформация оттиска.
Существует еще несколько ошибок при получении оттиска:
- Несоблюдение пропорций базы оттискной материал и активатора;
- Снятие отпечатка только с одной челюсти;
- Снятие отпечатка альгинатных материалом и передача его технику с задержкой, что приводит к усадке материала.
Г. Грубые ошибки при определении центральной окклюзии могут стать причиной неправильного воспроизведения окклюзионной поверхности МП, и как следствие, дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также скола облицовки после цементирования мосподибних протезов. С целью профилактики подобных осложнений целесообразно использовать лицевую дугу и артикулятор, которые позволяют воспроизводить индивидуальные движения нижней челюсти пациента и проводить моделирование окклюзионной поверхности протеза и ее коррекцию в артикуляторе.Изготовленные таким образом коронки и мостовидные протезы не требуют коррекции окклюзионной поверхности при примерке во рту и фиксации на опорных зубах, что значительно повышает их функциональные и эстетические качества.
Д. Ошибки при неправильном определении цвета облицовки:
Цвет стен, потолка, пола и штор влияет на определение цвета зубов. Поглощения и отражения ими света вызывает значительные цветовые отклонения.Идеальной является комбинация нейтрального серого цвета стен с дневным освещением соответствующего уровня яркости.
Е. Ошибки и осложнения на этапе постоянной фиксации мостовидных протезов на опорных зубах цементом:
Плохое обезжиривание и высушивание опорных зубов, неправильное замешивания цемента (слишком густо или редко), одновременное цементирования нескольких мостовидных протезов и коронок. При недостаточно тщательном обезжиривании и высушивании опорных зубов, использовании слишком жидкого цемента возможна розцементування коронок. Применив слишком густой цемент, можно «недосадиты» протез, что приведет к повышению прикуса.
2.Ошибки допущены на лабораторных этапах изготовления:
2.1 При изготовлении штамповано паяных МП
А. Ошибки при штамповке коронок:
Неточности при изготовлении штампованных коронок встречаются довольно часто. Методом штамповки точную коронку получить практически невозможно. На модели нет четкого отпечатка шейки зуба в области края протеза. Его техник получает произвольно сам при вырезании столбика. В результате этого коронки могут быть и широкими и узкими. Устранить такой недостаток можно путем получения двойного оттиска с предыдущ ьою ретракция десневого края. Широкая коронка - если при моделировании воск оказался наложенным на чернильную линию или расположился рядом с ней, неправильно вырезали и оформили гипсовый столбик, недостаточное штамповка коронки, или при окончательном штамповки произошло попадание мольдина между коронкой и металлическим штампом, на который она насажена.Широкая коронка повреждает краевой пародонт и подлежит безусловной переработке. Узкая коронка - за чрезмерной обработку штампов напильниками, подрезание ее по верхнему краю канавки. Узкая коронка не накладывается на зуб. Если она сужена только в области края (шейки), коронку "разбивают", постукивая молоточком по краю, заключенном на зуботехн Ичней наковальню.Если коронка узкая за счет загиба края в канавку, ее укорачивают до нужной границы. Во всех остальных случаях протез подлежит переработке. Искусственная коронка может мешать смыканию зубов в центральной окклюзии и движения нижней челюсти в передней и боковых окклюзиях. Это происходит в том случае, если врач недостаточно видпрепаруе твердые ткани с зуба на окклюзионной поверхности. Так же при неправильном моделировании и неточном штамповке. В первом случае свою ошибку исправляет врач. Во втором случае протез подлежит переработке. Если при моделировании был оставлен большой зазор между моделируемых зубом и антагонистами, изготовленный протез не будет выполнять своих функций и также подлежит переработке. Длинные коронки - за неправильного (углубленное) гравировки, чертежи шеек твердым карандашом, неправильное оформление колонки, недостаточное подрезания коронки.Такие коронки укорачивают при примерке.Короткие коронки - через нечеткие отпечатки шеек зубов, неправильное оформление колонки, чрезмерное подрезание и неопрятное полировка коронок.Протез подлежит переработке. Тонкими коронки проявляются через длительные частые обжига, чрезмерное ковка на наковальне, удлинение времени отбеливания, злоупотребление шлифовкой на резиновой эластичном кругу. Последнее действие особенно опасно, так как истончаются в первую очередь углы и грани, что грозит быстрым появлением отверстий в коронке.
Б. Ошибки при моделировании промежуточной части МП:
Основная ошибка может заключаться в том, что неправильно определяют форму промежуточной части в том или ином отделе челюсти. Также возможно неправильное определение ширины промежуточной части:
Широкая промежуточная часть - вызывает чрезмерную нагрузку на пародонт опорных зубов, если шире естественных зубов то усложняет очистку промежуточной части. Слишком узкая промежуточная часть - может привезти к поломке протеза.
В. Ошибки при пайке протеза:
Основная ошибка при подготовке к пайке - смещение коронок зуба.Это может произойти при склеивании частей мостовидного протеза липким воском. Деформаций ия коронок в процессе пайки - не соблюдение правил гипсования (если коронки не наполнить гипсом).Качество соединения тела протеза с коронками зависит от качества пайки, припоя, а также площади соприкосновения коронки с искусственными зубами: При низких клинических коронках опорных зубов площадь спайки настолько мала, что тело протеза часто отрывается от коронок. Для предупреждения этого осложнения при моделировании - промежуточную часть с язычной или небной стороны следует наложить на коронку и тем самым увеличить поверхность спайки.
При изготовлении штамповано-паяных мостовидных протезов применяются несколько видов металлов (коронки - из нержавеющей стали, промежуточная часть - кобальто хромовый сплав, припой - серебро, марганец, медь, цинк, никель, кадмий, магний). Это может приводить к возникновению гальванических токов в полости рта (гальванизм). Условной нормой считается потенциал до 10 мВ. Если же появляются жжение, боль, жар во рту, металлический привкус, боли становятся невыносимыми, мучительными и постоянными - то такой симптомокомплекс называется гальваноза. Величина микротоков у таких больных колеблется от 50 до 150 мВ. Безпаечни мостовидные протезы имеют некоторые преимущества перед паяными, но способы их изготовления не исключают возможность деформации.
2.2 При изготовлении цельнолитых МП
Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркаса цельнолитого мостовидного протеза, оказываются на этапе припасовки.
А. Ошибки при моделировании каркасов литых МП:
Возникают такие осложнения, как широкие коронки - вследствие излишнего количества компенсационного лака. Узкие коронки - вследствие использования очень тонкого слоя компенсационного лака или моделирования без других материалов, обеспечивающих литьевой усадку металлического сплава.
Во время конструирования промежуточной части мостовидного протеза нужно очень внимательно дифференцировать ее форму в каждом конкретном случае:
- В жевательной области промежуточная часть полностью седловидной формы противопоказана. Ключица может быть только ее вестибулярная часть тела протеза к вершине альвеолярного отростка.
- С оральной стороны промежуточная часть должна быть сферической формы.
- В области жевательных зубов промежуточная часть должна быть промывной.
Б. Причины дефектов литья:
1) Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формированием в огнеупорную массу;
2) Неправильно моделирования литникового дерева. К каждой единице индивидуальный литника диаметром 2,5 мм;
4) Очень быстрое увеличение температуры при прогреве муфеля приводит к возникновению трещин в формируемой массе;
5) недостаточно разогрет муфель вызывает недостатки литья и пустоты в изделии;
6) недостаточное расплавление металлического сплава, перегрев его, наличие инородных включений;
7) Недостаточный момент вращения литниково центрифуги.
В. Ошибки при изготовлении облицовки:
При неправильной подготовке литого каркаса могут возникать осложнения в виде сколов и образования трещин в облицовочном слое.
Причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошибки:
1) неправильное моделирование каркаса МП;
2) промежуточная часть большой протяженности;
3) слишком тонкая промежуточная часть каркаса;
4) промежуточная часть консольного типа;
5) неправильная обработка металлической поверхности каркаса;
6) гладкая поверхность каркаса с недостатком ретенционных жемчуга;
7) загрязнение каркаса;
8) ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия (маскировочного лака);
9) ошибки при создании пресс-формы;
10) нарушение режима полимеризации пластмассы;
11) неправильное моделирования окклюзионной поверхности.
Ошибки которые оказываются в клинике при припасовци мостовидных протезов.
1) Несоответствие цвета протеза к естественным зубов, вызвано подбором цвета при искусственном освещении;
2) Тонкий слой облицовочного покрытия вследствие недостаточно препарированного зубу или изготовления очень толстого каркаса;
3) Просвечивание металлического каркаса, который изменяет цвет конструкции;
4) Несоответствие окклюзионной поверхности протеза может быть следствием моделирования без учета зубов-антогонистов, без артикулятора или неправильной загипсовци моделей.
Давление неправильно смоделированной промежуточной части мостовидного протеза при ее прилегании к слизистой оболочке альвеолярного отростка может вызвать нарушение кровообращения и образования декубитальных язв, что приводит к воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки альвеолярного отростка.
VI. План и организационная структура занятия
| № п \ п | Основные этапы занятий их функции и содержание | Учебные цели в уровнях усвоения | Методы контроля и обучение | Материалы методического обеспечения: (контроля, наглядности, ТСО, инструкции, оборудование и проч. | Время в мин. или% от общего времени занятия |
| 3. | 4. | 6. | |||
| Подготовительный этап | |||||
| Организация занятия | |||||
| Постановка учебных целей | |||||
| Контроль исходного уровня знаний, навыков, умений: 1.Которые являются классификации дефектов зубных рядов? 2.Показания для замещения дефектов зубного ряда мостовидными протезами. 3. Противопоказания для замещения дефектов зубного ряда мостовидными протезами. 4. Клинические этапы изготовления мостовидных протезов. 5. Каковы особенности препарирования зубов под мостовидные протезы? 6. Которые Дезинфекция необходимо применять для получения отпечатков для изготовления мостовидных протезов? 7. Каковы особенности клинического этапа подгонки мостовидного протеза? 8. Каковы особенности этапа фиксации мостовидного протеза? | a = 2 a = 2 | 1.Индивидуальный устный опрос 2.Решения типовых задач 3. Письменное теоретическое опроса | Вопрос Задачи 2 уровня Письменные теоретические задачи | 10-20% | |
| Основной этап | |||||
| Формирование профессиональных умений и навыков: 1.Провести обследование пациента. 2.Определить показания или противопоказания к протезированию и мостовидными протезами 3. Определить особенности препарирования зубов под мостовидные протезы. 4. Овладеть навыками препарирования опорных зубов под мостовидные протезы. 5. Овладеть различными методиками получения отпечатков. 6. Овладеть навыками подгонки каркаса штамповано-паяного протеза. 7. Овладеть навыками подгонки штамповано-паяного и цельнолитого мостовидного протеза и окклюзионной коррекции. Уметь фиксировать мостовидные штамповано-паяные и цельнолитые протезы на различные виды фиксирующих цементов. | a = 3 | Практический тренинг: клинический прием больных | Клинический кабинет, стоматологическое оборудование и инструментарий, тематические пациенты | 60-90% | |
| 3. | Заключительный этап | ||||
| 1.Контроль и коррекция уровня профессиональных навыков и умений 2.Подведение итогов занятий (теоретических, практических, организационных) 3. Домашнее задание: учебная литература по теме (основная, дополнительная) | a = 3 | Индивидуальный контроль практических навыков. Виришування нетипичных ситуационных задач. Контроль заполнения истории болезни. | Оборудование Результаты курации хво рых.Ческие товна карта самостоятельной работы с литературой | 10-15% |