Супругой, гражданкой Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Керпек Вадим (Владимирович)
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
Cherpec Vadim
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменений) <3>
2. Число, месяц, год и место рождения 07.06.1986 года рождения, Республика Молдова,
Город Нова Анены
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Молдова, гражданство приобретено на основании рождения и постоянного
(где, когда и на каком основании
Проживания на территории Молдовы
приобретено, утрачено)
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт B №1211802 выдан ОО Кишинев от
(номер и серия документа,
10.01.2012
кем и когда выдан)
6. Национальность Молдова
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание Указывать не желаю
(указывается по желанию)
8. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака I-BO № 644251 выдано
(женат (замужем), холост (незамужняя),
Управление ЗАГС администрации МО «Всеволожский муниципальный район" Ленинградской области от 11.02.2011
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Мать | Керпек Мария | 03 августа 1958 года, Республика Молдова, село Мерены | Гражданка Молдовы | Республика Молдова, село Кирка, улица Мира, дом 269 | Пенсионер |
| Отец | Керпек Владимир | 18 апреля 1956 года, Республика Молдова, село Григорьевка | Гражданин Молдовы | Республика Молдова, село Кирка, улица Мира, дом 269 | Не работает |
| Сестра | Строгуш Анжела | 30 октября 1981 года, Республика Молдова, село Мерены | Гражданка Молдовы | Республика Молдова, село Кирка, улица Мира, дом 269 | Индивидуаль- ный предпринима-тель |
| Сестра | Демиченко Родика | 23 сентября 1979 года, Республика Молдова, село Мерены | Гражданка Молдовы | Республика Молдова, село Кирка, улица Мира, дом 269 | Не работает |
| Жена | Керпек Наталья Сергеевна | 12 ноября 1988 года, Российская Федерация, город Ленинград | Гражданка Российской Федерации | РФ,область Ленинградская район Киришский, деревня Луг, ул. Липовская дом 7 | Не работает |
| Дочь | Керпек Алиса Вадимовна | 27 февраля 2011 года, Российская Федерация, город Санкт-Петербург | Гражданка Российской Федерации | РФ, область Ленинградская район Киришский, деревня Луг, ул. Липовская дом 7 | Детский сад №20, Российская Федерация, область Ленинградская район Приозерский, поселок Мельниково |
| Дочь | Керпек Яна Вадимовна | 09 марта 2013 года, Российская Федерация, город Приозерск | Гражданка Российской Федерации | РФ, область Ленинградская район Киришский, деревня Луг, ул. Липовская дом 7 | Детский сад №20, Российская Федерация, область Ленинградская район Приозерский, поселок Мельниково |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) <4>:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 04.2014 | По настоящее время | Не работал и не учился | |
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имел |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имел |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | 120000 рублей |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имел |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | Не имел |
| 6. Иные | Не имел |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН 472700757356
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи,
Свидетельство 47 №003340602 выдано ФНС по Киришскому району Ленинградской области от 20.07.2015
(наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации Не имею
(если да,
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Российская Федерация, область
Ленинградская, улица Липовская, дом 7, телефон 8931-274-10-39, 8921-572-95-01
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод заграничного паспорта, медицинское заключение, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, и документ подтверждающий отсутствие заболевания