В строке «Режим» отмечается вид предписанного врачом больному лечебно-охранительного режима. При заболеваниях и травмах может устанавливаться режим:
1) домашний;
2) амбулаторный;
3) постельный;
4) стационарный;
5) санаторный;
6) реабилитационный.
В случае беременности и родов –– амбулаторный + стационарный. Домашний режим может предписываться врачом в случаях заболевания (травмы), ухода за больным, за ребенком в возрасте до 3-з лет и ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, в случае болезни матери, карантина. Лицу, которое осуществляет уход за больным ребенком в стационаре, устанавливается стационарный режим.
При изменении вида режима в ЛН производится соответствующая отметка с указанием даты отмены режима.
СОСТАВ И ФУНКЦИИ ВКК
Обязательным органом всех ЛПУ, осуществляющих экспертизу ВН и медицинскую реабилитацию больных (стационары, поликлиники, диспансеры, женские консультации и др.), является врачебно-консультационная комиссия — ВКК в составе председателя (заместитель главного врача по МРЭТ, а при его отсутствии — заместитель главного врача по медицинской части или главный врач) и членов — заведующего соответствующим отделением и лечащего врача. При необходимости на заседания ВКК могут привлекаться специалисты данного и других ЛПУ, сотрудники кафедр медицинского института и института усовершенствования врачей. Председатель ВКК является постоянным, а члены меняются. Например, если на ВКК представляется больной хирургического профиля, то членами будут лечащий врач-хирург и заведующий хирургическим отделением, если терапевтического, то врач-терапевт и заведующий терапевтическим отделением.
Основными функциями ВКК являются:
1. Консультация больных в сложных и конфликтных случаях экспертизы трудоспособности. ВКК принимает решение только после осмотра больного, изучения его медицинской документации, данных обследования, условий и характера труда, профессии; высказывает мнение об обоснованности диагноза, лечения, своевременности использования реабилитационных средств и о возможности восстановления здоровья и трудоспособности.
2. Контроль за обоснованностью выдачи и продления ЛН в ранние сроки.
3. Обязательные плановые освидетельствования длительно болеющих в сроки 1; 2 и 3,5 месяца от начала ВН с целью контроля обоснованности диагноза, лечения, своевременности использования реабилитационных средств, тактики ведения больного, сроков ВН, определения трудового прогноза, показаний к проведению дальнейшей реабилитации или направлению на МРЭК.
4. Своевременное выявление лиц, нуждающихся в реабилитации, и направления больных и инвалидов для проведения реабилитационных мероприятий.
5. Формирование индивидуальной программы реабилитации с учетом оптимизации труда больных, не являющихся инвалидами.
6. Выдача и продление ЛН в специальных случаях:
· для специального лечения в другом городе; для отпуска на санаторно-курортное лечение;
· доплатного ЛН при частичной ВН вследствие туберкулеза профессионального заболевания (выдается не более, чем на 2 месяца);
· продлениеЛН по уходу за больным ребенком свыше 10 дней при амбулаторном лечении и в, исключительных случаях, за взрослым свыше 3 дней;
· обмен в установленном порядке справок и заключений о ВН на ЛН после предварительного рассмотрения каждого случая и выявления оснований для обмена.
7. Направление на освидетельствование в медицинские реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК) в следующих случаях:
· длительно болеющих, независимо от клинического и трудового прогноза — не позднее 4-х месяцев со дня наступления непрерывной нетрудоспособности или не позднее 5 месяцев нетрудоспособности в общей сложности за последние 12 месяцев по поводу родственных заболеваний, а при туберкулезе не позднее 6 месяцев непрерывной нетрудоспособности или 8 месяцев в общей сложности за последние 12 месяцев при повторном заболевании туберкулезом;
· работающих лиц с признаками инвалидности (неблагоприятный клинический и трудовой прогнозы) — в любые сроки от начала нетрудоспособности (после выяснения прогноза);
· больных с детства и лиц пенсионного возраста при наличии признаков инвалидности;
· инвалидов для очередного переосвидетельствования и досрочного переосвидетельствования;
· больных и инвалидов для определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) вследствие увечья или иного повреждения, связанного с работой;
· инвалидов для определения медицинских показаний для обеспечения специальным автотранспортом;
· для изменения причины инвалидности при наличии соответствующих документов.
8. Выдача заключений ВКК по различным вопросам:
· необходимости предоставления академического отпуска или перевода на другой факультет по состоянию здоровья студентам высших и средних учебных заведений, ПТУ;
· об освобождении от выпускных экзаменов учеников общеобразовательных школ, гимназий и лицеев;
· о наличии права на предоставление дополнительной или отдельной жилой площади;
· других заключений по запросам органов исполнительной власти, общественных организаций и др. Данные освидетельствования больного и решение ВКК записываются в первичных медицинских документах (в поликлинике это «Медицинская карта амбулаторного больного»— форма 025/у), а также в книге записей заключений ВКК (форма 035/у) и подписываются председателем и членами ВКК. В необходимых случаях заключение ВКК оформляется на соответствующей справке-заключении.
Для решения сложных, конфликтных ситуаций при управлениях (отделах) здравоохранения местных исполнительных комитетов создаются центральные ВКК (ЦВКК) под председательством начальника отдела медицинской реабилитации и экспертизы данного управления, а членами являются главный специалист соответствующего профиля и председатель ВКК, направляющей больного.
СТРУКТУРА, ВИДЫИ ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ МРЭК.
ПОКАЗАНИЯ И ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА МРЭК.
СТОЙКАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ, ГРУППЫИНВАЛИДНОСТИ.
Работа участкового терапевта требует достаточных знаний в области экспертизы как временной, так и стойкой нетрудоспособности, начиная с момента своевременного выявления ее признаков и кончая решением вопроса о времени направления на МРЭК.
Медико-реабилитационные экспертные комиссии (МРЭК) проводят экспертизу нарушений трудоспособности граждан, составляют индивидуальные программы реабилитации на каждого освидетельствованного и осуществляют контроль за их выполнением. Если ВКК это орган лечебно-профилактического учреждения, подчиняющийся прежде всего главному врачу ЛПУ, то МРЭК находятся в подчинении управления здравоохранения исполкомов областных и городских Советов народных депутатов, которые организуют их работу по территориальному принципу.
Так, имеются областные, районные и городские МРЭК, межрайонные и специализированные. Организационно-методическое руководство системой МРЭК осуществляет отдел МРЭК в Министерстве здравоохранения РБ, аналогичные отделы в городских, областных управлениях здравоохранения.
В структуру областных МРЭК входят 2–3 состава.
В каждом составе должно быть 3 врача-реабилитолога-эксперта: терапевт, хирург, невропатолог, один из которых назначается председателем. Кроме того, имеется вспомогательный персонал: старшая медицинская сестра, медрегистратор, и врачи реабилитологи-эксперты следующих специальностей: педиатр, окулист, психиатр или другие узкие специалисты и врач-статистик. Имеется также иной персонал: юрисконсульт, главный бухгалтер, кассир, водитель и т.п.
В состав районных и межрайонных городских (в крупных городах, обслуживают 2–3 района города) комиссий входят 3 врача: терапевт, хирург, невропатолог и методист-реабилитолог, старшая медсестра, медрегистратор.
В состав комиссий специализированного и смешанного профилей входят 2 врача, специальности которых отвечают профилю комиссии, а также терапевт-реабилитолог или невропатолог, методист-реабилитолог, старшая медсестра и медрегистратор.
Руководство работой МРЭК в областях и осуществляет главный эксперт области, который является также председателем одного из составов областной комиссии.
Основными функциями городских, районных, межрайонных и специализированных МРЭК являются:
Ø освидетельствование лиц, направленных ВКК лечебно-профилактических учреждений (см. п. 7 основных функций ВКК);
Ø составление индивидуальной программы реабилитации с указанием объема, порядка, последовательности медицинской, социально-бытовой и профессиональной реабилитации и контроль за ее исполнением;
Ø оказание консультативной помощи ЛПУ в решении вопросов МСЭ, контроль за проведением экспертизы ВН и реабилитации;
Ø участие в проведении конференций, совещаний, семинаров по вопросам профилактики инвалидности, МСЭ и реабилитации инвалидов совместно с лечебными учреждениями, профсоюзными организациями.
Областные и центральная городская МРЭК:
Ø осуществляют организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью городских, районных, межрайонных и специализированных МРЭК;
Ø проводят повторное освидетельствование лиц по направлению нижестоящих МРЭК в конфликтных случаях;
Ø проводят осмотр инвалидов с целью определения их потребности в специальных транспортных средствах;
Ø в сложных случаях направляют больных и инвалидов в Республиканский научно-практический центр экспертизы и реабилитации инвалидов;
Гражданин направляется на МСЭ учреждением здравоохранения или органом социальной защиты населения. Учреждение здравоохранения направляет в установленном порядке гражданина на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушений функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями травм и дефектами. В направлении формы 088 указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты реабилитационных мероприятий.
Освидетельствование лиц, направленных на МРЭК, проводится в назначенный день после поступления их документов. Межрайонные МРЭК обычно располагаются в городских поликлиниках, занимая 2 кабинета. Комиссия проводит заседание в полном составе, изучает документы пациента (направление на МРЭК, амбулаторную карту), проводит тщательный осмотр его и выносит свое решение. При признании больного инвалидом делается отметка в ЛН, например, «инвалид II группы с 5 февраля» (датой установления инвалидности является дата поступления документов на МРЭК).
Если пациент, подлежащий освидетельствованию, находится в стационаре или дома и по состоянию здоровья не может явиться на комиссию, МРЭК проводит выездное заседание (в стационаре или на дому).
После освидетельствования больного комиссия составляет индивидуальную программу реабилитации, которая выдается ему на руки и выполняется ЛПУ по месту жительства, а также органами социального обеспечения и профсоюзной организацией (в части социально-бытовой и профессиональной реабилитации).
Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, направляется в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, в 3-дневный срок со дня установления инвалидности. Размер пенсии зависит от группы и причины инвалидности.
Лицу, признанному в установленном порядке инвалидом, также выдается справка, подтверждающая факт установления инвалидности.
Повторный осмотр инвалидов I группы проводится 1 раз в 2 года, инвалидов II и III групп — ежегодно. При устойчивых необратимых морфологических изменениях и нарушениях функций органов и систем организма инвалидность устанавливается без указания сроков повторного осмотра (бессрочно) после 3 лет наблюдения в комиссии.
Повторный осмотр инвалидов-мужчин старше 55 лет и женщин старше 50 лет проводится только по их заявлению или в особых случаях.
Переосвидетельствование инвалида ранее установленных сроков проводится по направлению учреждения здравоохранения в связи с изменением состояния его здоровья.
В соответствии с «Законом о социальной защите инвалидов в Республике Беларусь» от 1991 г., инвалидом является лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельности вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите.
«Инструкция по определению инвалидности» (приложение к приказу № 28) предусматривает установление I, П или III группы инвалидности, критериями которых является степень ограничения жизнедеятельности организма.
Классификация основных критериев жизнедеятельности.
1. Способность к самообслуживанию –– способность самостоятельно удовлетворять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки личной гигиены.
2. Способность к самостоятельному передвижению –– способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности.
3. Способность к обучению –– способность к восприятию и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (социальными, культурными и бытовыми).
4. Способность к трудовой деятельности –– способность осуществлять деятельности в соответствии требованиями к содержанию, объему и условиям выполнения работы.
5. Способность к ориентации –– способность определяться во времени.
6. Способность к общению –– способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации.
7. Способность контролировать свое поведение –– способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых норм.
Определение группы инвалидности осуществляется согласно классификации ограничений жизнедеятельности по степени выраженности (существует три степени ограничения для каждого критерия жизнедеятельности).
Основанием для установления I группы инвалидности является резкое ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к резко выраженной социальной дезадаптации вследствие невозможности обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности, если указанные нарушения вызывают нуждаемость в постоянном постороннем уходе и помощи. При обеспечении средствами компенсации анатомических дефектов или нарушенных функций организма, создания специальных условий труда на производстве или на дому, возможно выполнение некоторых видов труда.
Основанием для установления II группы инвалидности является значительное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, не требующими постоянного постороннего ухода и помощи, но приводящими к выраженной дезадаптации вследствие резко выраженного затруднения обучения, общения, ориентации, контроля за своим поведением, передвижения, самообслуживания, участия в трудовой деятельности (возможно выполнение труда только в специально созданных условиях) или невозможности трудовой деятельности. Основанием для определения II группы инвалидности служит также наличие у больного тяжелых анатомических дефектов, перечень которых приводится в «Инструкции». Например, экзартикуляция бедра; паралич руки, значительный нижний парапарез; каловый, мочевой свищ, противоестественный задний проход при неэффективности или наличия противопоказаний для хирургического лечения и другое.
Основанием для определения III группы инвалидности является выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное заболеваниями, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к значительному снижению возможности социальной адаптации вследствие выраженного затруднения обучения, общения, передвижения, участия в трудовой деятельности (значительное уменьшение объема трудовой деятельности, снижение квалификации, затруднения в выполнении профессионального труда вследствие анатомических дефектов). Приводится также перечень анатомических дефектов, наличие которых дает основания определить у больного III группу инвалидности.
Примеры таких дефектов: полная или практическая слепота на один глаз; двусторонняя глухота; гипофизарный нанизм, остеохондропатия, остеохондродисплазия с низкорослостью (рост ниже 150 см); экстирпация желудка; отсутствие одного легкого; искусственный клапан сердца; искусственный водитель ритма деятельности сердца.
Причины инвалидности согласно «Инструкции по определению причин инвалидности» (приложение к приказу № 28):
Ø общее заболевание;
Ø трудовое увечье;
Ø профессиональное заболевание;
Ø инвалидность с детства;
Ø инвалидность с детства, связанная с боевыми действиями в период ВОВ;
Ø ранение, контузия, травма, увечье, заболевание, связанные с пребыванием на фронте;
Ø то же, полученное при исполнении обязанностей военной службы;
Ø то же, связанное с пребыванием в партизанском отряде;
Ø ранение, контузия, травма, увечье, полученные в период прохождения военной службы, в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы;
Ø заболевание, полученное в период прохождения военной службы;
Ø заболевание (увечье), вызванное катастрофой на ЧАЭС;
Ø ранение, контузия, увечье, полученные при исполнении обязанностей военной службы и вызванные катастрофой на ЧАЭС.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Каков порядок выдачи ЛН?
2. Каков порядок выдачи справок?
3. Назовите функции листка нетрудоспособности и порядок его оплаты.
4. Каковы структура и функции врачебно–консультационной комиссии (ВКК)?
5. Перечислите критерии определения групп инвалидности.
6. Каковы структура, виды и основные функции медицинской реабилитационной экспертной комиссии (МРЭК).
7. Назовите показания для направления больных на МРЭК, сроки переосвидетельствования.