АНКЕТА ДЛЯ ДОНОРОВ ООЦИТОВ
| ФИО: | |
| Гражданство: | |
| Паспортные данные (серия номер, кем когда выдан) | |
| Место рождения: | |
| Фактический адрес проживания: | |
| Адрес по месту регистрации: | |
| Номер телефона: | |
| Емаil: | |
| Наличие загранпаспорта, номер: | |
| № Свидетельство о рождении: |
ЛИЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
| Дата рождения: | |
| Группа крови: | |
| Резус фактор: | |
| Семейное положение: | |
| Рост: | |
| Вес: | |
| Натуральная структура волос (прямые, вьющиеся, кудрявые) | |
| Натуральный цвет волос: | |
| Разрез глаз (европейский, азиатский): | |
| Цвет глаз: | |
| Лицо (круглое, овальное, узкое): | |
| Нос (большой, средний, маленький,) | |
| Форма носа (прямой, с горбинкой, курносый, широкий) | |
| Лоб (высокий, низкий, обычный) | |
| Доминирующая рука: | |
| Зрение: | |
| Религия: | |
| Происхождение (национальность): |
ЧЕРТЫХАРАКТЕРА
| Личность и характер: | |
| Хобби и интересы: | |
| Если бы у Вас была возможность встретиться /познакомиться с кем-то особенным (живым или уже умершим), кто бы это был и почему? |
ОБРАЗОВАНИЕ И КАРЬЕРА
| Образование: | |
| Любимый предмет в школе: | |
| Зачислены ли Вы в данное время в какое-либо учебное заведение? | |
| Что Вы изучаете? | |
| Если бы у Вас была финансовая возможность, что бы Вы хотели изучать? | |
| Опыт работы: | |
| Какой бы была Ваша идеальная работа? |
АКУШЕРСКАЯ ИСТОРИЯ
| Первый день последнего менструального цикла: | ||
| Обычная продолжительность: | ||
| Кол-во беременностей: | ||
| Аборты (какая по счету беременность, дата, срок) | ||
| Выкидыши (какая по счету беременность, дата, срок, причина) | ||
| Были ли в анамнезе: | Эрозия шейки матки | |
| Лейкоплазия шейки матки | ||
| Дисплазия шейки матки | ||
| Воспаление придатков | ||
| Миома | ||
| Эндометриоз |
|
|
ДАННЫЕ О ДЕТЯХ
| Первый ребенок | Второй ребенок | Третий ребенок | Четвертый ребенок | |
| Имя | ||||
| Пол | ||||
| Дата рождения | ||||
| Цвет глаз | ||||
| Цвет волос | ||||
| Наследственные заболевания | ||||
| Группа крови, резус фактор | ||||
| Способ родоразрешения (естественные, кесарево) | ||||
| Срок при родах (кол-во недель) | ||||
| Вес детей при родах |
МЕДИЦИНСКАЯ ИСТОРИЯ / ИНФОРМАЦИЯ
| Есть ли у Вас в настоящее время какое-то медицинские проблемы? | ||
| Есть ли у Вас на что-то аллергия, и если да, то принимаете ли Вы медицинские препараты? | ||
| Были ли у Вас операции? Какие? | ||
| Принимаете ли Вы в настоящее время медикаменты, травы или пищевые добавки, если да, то какие? | ||
| Опыт участия в программе донорство ооцитов или суррогатного материнства? | ||
| Проходили ли Вы психиатрическое или психическое обследования? | ||
| Вы курите? Если да, то сколько сигарет в день? | ||
| Употребляете ли Вы алкоголь? Если да, то сколько? | ||
| Перенесенные заболевания | Да/Нет | Когда |
| Ветряная оспа | ||
| Краснуха | ||
| Свинка | ||
| Корь | ||
| Коклюш | ||
| Скарлатина | ||
| Болезнь Боткина | ||
| Туберкулез | ||
| Заболевания щитовидной железы | ||
| Нарушения зрения | ||
| Болезнь почек | ||
| Сахарный диабет |
|
|
ИСТОРИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ
Была ли у Вас или у одного из Ваших партнеров связь с человеком, которого лечили от перечисленных ниже болезней, или Вы сами болели:
| Вы | Партнер | Когда | |
| ВИЧ | |||
| Неспецифический уретрит | |||
| Сифилис | |||
| Гонорея | |||
| Остроконечные бородавки | |||
| Герпес | |||
| Вирусный гепатит В или С | |||
| Гемофилия | |||
| Прием наркотиков внутривенно | |||
| Урогенитальные инфекции (Хламидии Микоплазмы Уреоплазмы Гарднерелла Кандида) |
ИСТОРИЯ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ
| Сколько у Вас братьев и сестер? | |
| Какой их возраст? | |
| Есть ли какие-то известные генетические болезни, которыми болели члены Вашей семьи? |
| Год рождения | В каком возрасте умерли | Причина смерти | Цвет глаз | Цвет волос | Рост | Вес | |
| Мать | |||||||
| Отец | |||||||
| Братья, сестры | |||||||
| Бабушка (по линии матери) | |||||||
| Дедушка по линии матери | |||||||
| Бабушка по линии отца | |||||||
| Дедушка по линии отца |
Внимательно просмотрите следующий список медицинских заболеваний и укажите те, которыми болели Ваши родственники (биологические) (мать, отец, братья и сестры, бабушки и дедушки).
|
|
Укажите да или нет (детально)
Да /Нет Кто?
| Сердечные проблемы | ||
| Высокое давление | ||
| Высокий уровень холестерина | ||
| Рак | ||
| Анемия | ||
| Гемофилия / болезни крови | ||
| ВИЧ / СПИД | ||
| Лейкемия | ||
| Астма | ||
| Рак легких | ||
| Эмфизема | ||
| Туберкулез | ||
| Язва | ||
| Болезни печени | ||
| Диабет | ||
| Болезни щитовидной железы | ||
| Гиперактивность | ||
| Болезни почек | ||
| Киста яичника | ||
| Эндометриоз | ||
| Мигрень | ||
| Рассеянный склероз | ||
| ДЦП | ||
| Эпилепсия | ||
| Депрессия | ||
| Мышечная дистрофия | ||
| Остеопороз | ||
| Артрит | ||
| Глухота | ||
| Слепота | ||
| Угревая сыпь | ||
| Экзема | ||
| Алкоголизм | ||
| Другие |
ИСТОРИЯ РЕПРОДУКТИВНОСТИ
| Были ли у членов Вашей семьи проблемы с зачатием или невынашиванием? | |
| Если бы у Вас была возможность послать сообщение Вашему потенциальному получателю, каким бы оно было? |
Я удостоверяю, что указанная выше информация записана с моих слов верно, является достоверной и полной, я не скрыла и не упустила преднамеренно какой-либо информации, запрошенной в данной анкете. Я также заявляю, что я уточнила значение каждого упомянутого в данной анкете термина, незнакомого мне ранее.
Подписывая данную анкету, я подтверждаю, что:
1. Я ознакомлена с условиями типового договора на участие в программе суррогатного материнства, предлагаемого Агентством. Я уведомлена, что условия типового договора (кроме финансовых) могут быть изменены, по согласованию с потенциальными клиентами Агентства.
2. Я принимаю во внимание и осознаю все риски, неудобства и возможность осложнений, связанные с вынашиванием беременности и родами, медицинскими манипуляциями и применением медицинских препаратов при осуществлении программы суррогатного материнства, а также подтверждаю, что имела возможность обсудить с врачом все вопросы, связанные с программой.
4. Я даю свое добровольное согласие на предоставление моих персональных данных клиентам агентства. Я ознакомлена с моими правами, предусмотренными законодательством «О защите персональных данных».
ПОДПИСЬ ______________________ ДАТА ______________________