Жалоб не предъявляет. В левой поясничной области имеется рубец после нефрэктомии слева, безболезненный, подвижный, слабо спаянный с окружающими тканями. Почки в положении лежа не пальпируются. Дно мочевого пузыря не пальпируется, болезненности в мочеточниковых точках нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизуритических расстройств нет, частота мочеиспусканий 5-6 раз в сутки, безболезненное. Диурез около 1,5 литров в сутки.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное, легко вступает в контакт, речь без изменений. Рефлексы сохранены.
План обследования
1. ОАК
2. ОАМ
3. серологические реакции (RW, Hbs, антитела к ВИЧ)
4. Флюорография грудной клетки
5. Группа крови, резус фактор
6. биохимическое исследование крови (глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ)
7. коагулограмма
8. УЗИ брюшной полости
9. ЭКГ
Лабораторные исследования.
08.02.2010 г.
Резус-фактор отрицательный, III гр. Крови
08.02.2010 г.
Билирубин общий 20,5 мкмоль/л
прямой 4,3 мкмоль/л
непрямой 16,2 мкмоль/л
АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)
Амилаза 26 мг/(ч.мл)
ОАМ 08.02.2010 г.
Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1006
Реакция кислая
Микроскопия осадка:
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
ОАК 08.02.2010 г.
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 1012 /л
Лейкоциты 9,2 x 109 /л
Эозинофилы 2%
палочкоядерные нейтрофилы 16%
сегментоядерные нейтрофилы 67%
лимфоциты 6%
моноциты 9%
СОЭ 10 мм/час
УЗИ брюшной полости
Контуры печени ровные. Размеры правой доли нормальные. Размеры левой доли нормальные. Изменения отсутствуют. Желчный пузырь имеет длину 10 см., ширину 5 см.; форма его обычная; инфильтрация окружающих тканей отсутствует. Наличие камней в желчном пузыре от 3ммX5мм до 10ммX8мм. Общий печеночный проток имеет диаметр 4,5 мм. Диаметр пузырного протока 3мм. Контуры поджелудочной железы ровные, головка до 17 мм. Жидкость в сальниковой сумке отсутствует. Очаговых изменений нет.
Фагогасродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, его слизистая розового цвета. Слизистая оболочка тела желудка атрофическая, отмечается гиперемия в области антрального отдела. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Привратник зияющий
Обоснование диагноза
Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь.
Диагноз поставлен на основании жалоб натяжесть в правом подреберье, распространяющуюся в эпигастральную область. Колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи, физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.На основании инструментальных исследований: УЗИ – наличие камней в желчном пузыре.
Дифференциальный диагноз.
Проводится между язвенной болезнью 12-перстной кишки и острым панкреатитом.
Ведущим симптомом этих заболеваний является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с язвой боли возникают периодично, в связи с приемом пищи и исчезающая при рвоте. В то время как у курируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократной рвотой, не приносящей облегчения.
У курируемой больной определяется болезненность в точке желчного пузыря, слабо положительные симптомы Кера и Мерфи, что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки. И, наконец, обнаружение при УЗИ камней в желчном и отсутствие изменений при гастроскопии позволяет в конечном итоге исключить язвенную болезнь 12-перстной кишки.
Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, не выявлены изменения при УЗИ, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.
Этиология и патогенез
Субстратом возникновения желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря, которые cостоят из билирубина, холестерина, кальция. В патогенезе камнеобразования имеют значение три основных фактора – перенасыщение желчи холестерином, усиленная нуклеация и снижение сократительной способности желчного пузыря. Наличие желчного пузыря с нарушенной сократительной способностью является предрасполагающим фактором для застоя желчи и камнеобразования, поскольку небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током желчи в кишечник, до того как они трансформируются в конкременты. На фоне атонии и плохого опорожнения желчного пузыря в нем развиваются застойные явления и воспалительные процесс.
План лечения
Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.
Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.
Голодание, щелочное питье.
Медикаметозно:
1. С целью купирования болевого синдрома: ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин).
2. С целью купирования спазма гладких мышц: спазмолитики (платифиллин, но-шпа).
3. С целью дезинтоксикации: инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).
09.02.2010.
Больная жалоб не предъявляет. Объективно: ЧДД=18 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптомы Кера и Мерфи слабо положительны, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
Предоперационный эпикриз
Пациентка, Арустамова Рэнита Григорьевна поступила в ГКБ №1 имени Пирогова 08.02.2010г. с жалобами на боль в эпигастральной области и правом подреберье, продолжающуюся несколько суток, связанных с обильным приемом жирной пищи. Боль сопровождалась ознобами, тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения. При поступлении в клинику общее состояние пациентки удовлетворительное.
На основании данных проведенного обследования установлен диагноз: Желчнокаменная болезнь, болевая форма. Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений, частые приступы болей являются показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Планируется выполнение холецистэктомии. Оперативное вмешательство будет проведено под эндотрахеальным наркозом.