Кафедра госпитальной хирургии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Лубянский В.Г.
Преподаватель: доцент ______________.
Куратор: студент 601 гр. Черепанов Е.Е.
Клиническая история болезни
Больная: ______________.
Клинический диагноз:
ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит
Барнаул 2008г
Паспортные данные
ФИО______________.
Возраст: ______________.
Дата рождения: ______________.
Место жительства: г. ______________.
Место работы: ______________.
Группа крови: A (II), Rh +
Лекарственная непереносимость: не было
Гемотрансфузии: не было
Дата и время поступления в больницу: 14.01.08г, 0705
Дата выписки 23.01.08 г.
Время курации: с 18.01.08 г.
Клинический диагноз:
ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит
15.01.08 г - Видеолапароскопическая холецистэктомия.
Жалобы
Жалобы больной на момент поступления:
На интенсивные схваткообразные боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки; повышение температуры до 37,70С; Отрыжку горечью, изжогу.
Головную боль, преимущественно локализующуюся в затылочной области; слабость.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 2001 года, когда впервые появился приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Боли начались ночью, развивались постепенно, достигли максимума через 2–3 часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,30С), купировались к утру после применения спазмолитиков (Но-шпы) и обезболивающих средств (баралгина). На следующий день обратилась в поликлинику где было произведено УЗИ, по результатом которого обнаружен конкременты в желчном пузыре, размером 0,5-0,6 см. Было предложено плановое стационарное лечение от которого больная отказалась.
Приступы имели место в среднем 1–2 раза в пол года, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последние 3 месяца приступы участились, присоеденилась отрыжка горечью, изжога, за медицинской помощью не обращалась, во время приступов самостоятельно принимала но-шпу, баралгин. В перерывах между приступами больная принимала перед едой Фестал, отвары желчегонных трав, придерживалась диеты с исключением жареного, острого, пониженным содержанием жирного.
Настоящее ухудшение с 13.01.08 с 18 часов вечера, когда после погрешности в диете появились интенсивные постоянные схваткообразные боли ноющего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, не купирующиеся спазмолитиками, через 2 часа отметила повышение температуры до 37,70С; была вызвана бригада скорой помощи и больная госпитализирована в 1 гор. Больницу, в 1 хирургическое отделение, с диагнозом ЖКБ, острый холицестит, для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении.
Anamnesis vitae
Больная ______________.родилась 07.11.1928 года, росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.
Окончила среднюю школу, затем училась в АЭКК, по специальности товаровед. В период обучения питалась нерегулярно. Последние 25 лет не работает, находится на пенсии по возрасту. Вышла замуж в 23 года. Жилищно-материальные условия удовлетворительные.
Профессиональных вредностей не отмечает. Из особенностей питания следует отметить пристрастие к жирной, острой, жаренной пище, тенденции к перееданию. Гинекологический анамнез: первая менструация в 14 лет, менструальный цикл установился быстро. Менструации регулярные, безболезненные, средней степени обильности. Беременностей 2, роды в 25 и 28 лет. С 55 лет менопауза.
Больная замужем, двое детей, дети здоровы.
Перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства:
Травм и оперативных вмешательств не было.
В детстве перенесла корь, инфекционный паротит, приблизительно раз в год болела простудными заболеваниями. Вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис, др. венерические заболевания, СПИД отрицает.
Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
У больной выявлена наследственная предрасположенность к камнеобразованию, т.к. мать пробанда страдала желчнокаменной болезнью.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Status praesens communis
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое, походка не изменена; кожный покров бледно-розовый, сухой. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту.
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно в области живота и бедер. Толщина подкожно-жировой клетчатки на реберной дуге 2,5см, на плече 1,5см. Отёков нет.
Лимфоузлы не видны; пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (размером 5–7 мм, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями), пальпация в их проекциях безболезненна. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы обычной конфигурации, суставы безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.
Органы дыхания
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное.
Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация: резистентность грудной клетки в норме, болезненность межрёберных промежутков отсутствует на всём протяжении, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания; голосовое дрожание во всех областях в норме, одинаковое в симметричных областях.
Перкуссия:
а) сравнительная: перкуторный звук имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах, несколько ослаблен.
б) топографическая: определение нижних границ лёгких:
| Топографическая линия | Границы легких | |
| Справа | Слева | |
| l. parasternalis | V1ребро | --- |
| l. medioclavicularis | V1 ребро | --- |
| l. axillaris anterior | V11 ребро | V11 ребро |
| l. axillaris media | V111 ребро | V111 ребро |
| l. axillaris posterior | 1X ребро | 1X ребро |
| l. scapularis | 1X ребро | 1X ребро |
| l. paravertebralis | Остистый отросток X грудного позвонка |
Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris posterior (см):
| на вдохе | на выдохе | Суммарно | |
| справа | |||
| Слева |
Аускультация: в дыхание везикулярное во всех отделах, бронхофония отсутствует.