Гемоглобин - 185
Лейкоциты - 4.6
п/я - 4%
с/я - 47%
М - 5%
Л - 47%
Э - 1%
Эритроциты - 5,1
Тромбоциты - 408
СОЭ - 5 мм/ч
ЦПК - 1.1
ВСК - 3 минут
Биохимический анализ крови
Билирубин общий - 20,5
Прямой - 3,5
Не прямой - 17,0
АЛТ - 0.16
АСТ - 0.37
ХС - 6,0
Мочевина 5,3
Креатинин - 75,0
Тимоловая проба - 0,40
Глюкоза крови: 3,7
Общий анализ мочи
Количество - 50.0
Прозрачная.
Цвет - соломенно-желтый.
Белок - нет.
Сахар - отрицательно.
Реакция мочи - кислая.
Лейкоциты - 1 - 3 в поле зрения.
Эритроциты - 0-0-1 в поле зрения.
Плоский эпителий - 1 - 2 в поле зрения.
Бактерии - нет Удел. вес - 1016
План лечения
1. Стол № 10.
2. Режим палатный.
. Ингибиторы АПФ
. Статины
. Дезагреганты
. Группа нитратов для купирования болевого приступа
. Мочегонные препараты
Дневник курации
| 09.09.2013 | Состояние средней степени тяжести, ортопное в покое, увеличение живота в объеме, отек ног, диурез резко снижен без мочегонных, сознание ясное, положение активное. АД - 140/90 мм.рт.ст., пульс - 96 уд. в мин, ЧДД - 26 в мин. Жалобы на головные боли, слабость. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличен 1 см преимущественно за счет левой доли. Суточный диурез 0,5 мл. | Лечение. 1. Режим постельный 2. Сердечны гликозиды Rp.: Tab.Digoxini 0,00025 N.50 D.S. По ½ таб. 2раза в день. 3. Антикоагулянты Rp.:Clexani 0,6 ml D.t.d.N.10 S. п/к 2раза в день. 4. Бета блокатор Rp.: Tab.Carvediloli 0,0125 N.30 D.S. По 1 таб. 2 раза в день. 5. Диуретики Rp.:Tab.Diacarbi 0,25 D.S. По 1 таб. 3 раза в день. Rp.:Sol. Lasixi1%-1ml D.t.d.N.10 in amp. S. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре. 6. Rp.: Sol. Asparcami 10ml D.S. По 10 мл 2 раза в день. 7. Статины Rp.:Tab.Atorisi 0,03 N.10 Внутрь по 1 таб. вечером. |
| 12.09.2013 | Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 140/85 мм.рт.ст., пульс - 70 в мин., ЧДД - 17 в мин.. Жалобы на головокружение. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно. Суточный диурез 2л. | Лечение продолжать. |
| 16.09.2013 | Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 130/80 мм.рт.ст., пульс - 71 в мин., ЧДД - 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненно. | |
| 19.09.13 | Состояние без положительной динамики, сознание ясное. АД - 130/80 мм.рт.ст., пульс - 71 в мин., ЧДД - 18 в мин.. Жалоб на головокружение, рвота. Вечером поднялась температура до 38. Появилась холодный липкий пот. При осмотре - кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Подозрение на пневмонию. | |
| 25.09.13 | Состояние тяжелое, сознание спутанное. Присоединилась пневмония. АД - 140/90 мм.рт.ст., пульс - 96 в мин., ЧДД - 24 в мин. | Переведена в отделение реанимации. |
Переводной эпикриз.
Больная Назарова Нина Павловна, 73 года, поступила в кардиологическое отделение городской больницы №20 08.09.13 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение. Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.
Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, была доставлена скорой мед. помощью срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.
Объективно: состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L. Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, желудочковая экстрасистолия. ЧСС-120 ударов в минуту.
НА ЭКГ: фибрилляция предсердий, желудочковая эксрасистолия, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.
На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз - ИБС, стенокардия III фк, ГБ III ст., риск IV. Постоянная форма фибриляция предсердий, желудочковая экстрасистолия. СН II Б.
В клинике больной было назначено следующее лечение:
1. Режим постельный
2. Сердечны гликозиды
Rp.: Tab.Digoxini 0,00025 N.50.S. По ½ таб. 2раза в день.
. Антикоагулянты.:Clexani 0,6 ml.t.d.N.10
S. п/к 2раза в день.
4. Бета блокатор.: Tab.Carvediloli 0,0125 N.30
D.S. По 1 таб. 2 раза в день.
. Диуретики
Rp.:Tab.Diacarbi 0,25
D.S. По 1 таб. 3 раза в день.
Rp.:Sol. Lasixi1%-1ml.t.d.N.10 in amp.. По 6,0 мл в/в струйно на физ.р-ре.
. Rp.: Sol. Asparcami 10ml
D.S. По 10 мл 2 раза в день.
. Статины
Rp.:Tab.Atorisi 0,03 N.10
Внутрь по 1 таб. вечером.
Положительной динамики заболевания не наблюдалось. Пациенту присоединилась пневмония, состояние оценивается тяжелым. Переведена в отделение реанимации.