Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ЗАДАЧА 1
Мальчик М., 6 дней, от 1-ой беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1-ой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричал сразу, к груди приложен в родблоке, сосал активно. Состояние за время наблюдения в последующие дни жизни удовлетворительное. Масса тела на 4-е сутки составила 3000 г.
При осмотре на 6-ой день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активен, масса тела 3060 г, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на крыльях носа имеются беловато-желтоватые мелкие узелки. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2-х см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость. Пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны ясные. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи.
Клинический анализ крови: Hb - 190 г/л, Эр - 5,7х1012/л, Ц.п - 0,95, Лейк 9,7х109/л, п/я - 4%, с/я - 43%, э - 1%, л - 45%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция – кислая, относительная плотность – 1004, белок – отсутствует, эпителий плоский – много, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, цилиндры – нет, соли - нет
Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л; билирубин: непрямой - 51 мкмоль/л, прямой – нет; мочевина = 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций общий - 2,2 ммоль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.
|
|
ЗАДАНИЕ:
1. Какие пограничные состояния наблюдаются у данного ребенка?
2. За счет чего отмечалось падение веса в первые дни жизни?
3. Чем объяснить нагрубание молочных желез? Необходим ли осмотр хирурга?
4. С чем связано изменение характера стула? Требуется ли экстренная коррекция?
5. Оцените результаты общего анализа крови.
6. Оцените результаты биохимического анализа крови. Чем обусловлены выявленные отклонения?
7. С какими заболеваниями приходится дифференцировать пограничные состояния?
8. Назовите комплекс мероприятий по уходу и режиму, необходимых при выявленных пограничных состояниях.
9. Как следует кормить этого ребенка?
10. В чем сущность метаболической адаптации новорожденного?
ЗАДАЧА 2
Мальчик М., 5-ти дней, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом в 1-ой половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3400 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричал сразу, к груди приложен в родзале, сосал хорошо. На 3-и сутки появилась иктеричность кожных покровов.
При осмотре на 5-ый день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, крик громкий. Кожные покровы чистые, умеренно иктеричны, пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны звучные, живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул желтого цвета. Физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный.
Группа крови матери А(II) Rh-положительная
|
|
Группа крови ребенка О(I) Rh-положительная
Общий анализ крови: Hb - 196 г/л, Эр - 5,9х1012/л, Ц.п - 0,94, Лейк 9,0х109/л, п/я - 2%, с/я - 45%, э - 1%, л - 47%, м - 5%, СОЭ - 2 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - прозрачный, реакция – кислая, относительная плотность – 1004, белок – отсутствует, эпителий плоский – немного, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эритроциты - нет, цилиндры – нет,
Биохимический анализ крови на 4-ый день жизни: общий белок - 52,4 г/л; билирубин: непрямой - 148 мкмоль/л, прямой – 5,2 мкмоль/л; калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций 2,37 ммоль/л, АЛТ – 25 Ед/л, АСТ – 18 Ед/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз.
2. Как Вы оцениваете массо-ростовой показатель при рождении?
3. Оцените результаты клинического анализа крови.
4. Оцените результаты общего анализа мочи.
5. Оцените результаты биохимического анализа крови. С чем связаны выявленные изменения?
6. Расскажите об особенностях обмена билирубина у новорожденного.
7. Возможно ли развитие гемолитической болезни новорожденного в данном случае?
8. Каков генез желтухи в данном случае и требует ли она лечения?
9. По каким критериям оцениваются показания для начала лечения?
10. Проведите дифференциальный диагноз конъюгационной и гемолитической желтухи у новорожденного.
ЗАДАЧА 3
Ребенок Г., 1-х суток жизни, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что матери 25 лет, она имеет А(II) Rh-отрицательную группу крови. 1-ая беременность была 1,5 года назад, закончилась медицинским абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.
Настоящая беременность 2-ая, протекала с токсикозом в 1-ом триместре, в 3-ем триместре периодически отмечались подъемы АД до 145/90 мм рт.ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. 1-ый период– 6 часов 30 минут, 2-ой –25 минут, безводный промежуток – 3 часа. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу после рождения было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод.
|
|
При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до + 3 см и селезенки до + 1,5 см.
Билирубин пуповинной крови составил 90 мкмоль/л;
Hb периферической крови, определенный по cito, 120 г/л.
ЗАДАНИЕ:
1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?
2. Оцените результаты исследования, проведенного новорожденному в родильном доме.
3. Какое обследование следует провести ребенку для уточнения диагноза?
4. Какие изменения можно ожидать в общем анализе крови?
5. Каков патогенез настоящего заболевания?
6. Назовите особенности обмена билирубина у новорожденного.
7. Назначьте и обоснуйте лечение.
8. Как должен вскармливаться этот ребенок?
9. Какие ранние и поздние осложнения могут возникнуть при данном заболевании?
10. Можно ли было предупредить возникновение данного заболевания?
ЗАДАЧА 4
Мальчик А., 4-х дней, поступил в отделение патологии новорожденных из физиологического отделения по поводу выраженной желтухи.
Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет, имеющей 0(I) Rh-отрицательную группу крови. Отец ребенка имеет A(II) Rh-отрицательную группу крови.
1-ая беременность закончилась медицинским абортом при сроке 10 недель. Настоящая беременность 2-я, протекала с гестозом во второй половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 52 см. Закричал сразу, крик громкий. В возрасте 6 часов отмечена иктеричность кожных покровов на лице. На 2-е сутки желтуха усилилась.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести, Окраска кожных покровов интенсивно желтая (оранжевый оттенок), визуализируется равномерно на всех частях тела (в том числе окрашены дистальные отделы конечностей), иктеричность склер. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка – не пальпируется. Стул переходный.
Общий анализ крови: Hb - 161 г/л, Эр - 4,9х1012/л, Ц. п - 0,99, Лейк 18,4х109/л, нейтрофилы: п/я - 2%, с/я - 56%; э - 1%, л - 34%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час
Биохимический анализ крови на 2-ой день жизни: общий белок - 54,4 г/л, билирубин: непрямой - 180 мкмоль/л, прямой – 1,2 мкмоль/л.
При поступлении в отделение патологии новорожденных: билирубин по cito: общий - 320 мкмоль/л, прямой - 7,8 мкмоль/л
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте и обоснуйте предполагаемый диагноз.
2. Какие обследования надо провести дополнительно для уточнения диагноза и каковы ожидаемые результаты?
3. Каков патогенез выявленных клинических симптомов?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном случае?
5. Как следует кормить этого ребенка?
6. По какой шкале необходимо оценивать желтуху кожи у новорожденного и какой степени желтуха (зона) у данного ребенка к 4 суткам?
7. Что такое фототерапия и для чего она используется?
8. Есть необходимость в проведении заменного переливания крови? Какую выбрать группу крови и Rh-фактор?
9. Может ли данный ребенок быть вакцинирован БЦЖ и когда?
10. Как следует наблюдать за ребенком после выписки из стационара?
ЗАДАЧА 5
Девочка В., 7 суток жизни, находится в родильном доме.
Из анамнеза известно, что матери 23 года, группа крови 0(I), Rh-отрицательная. Беременность II. I беременность 2 года назад, закончилась своевременными родами, ребенок здоров, имеет 0(I) Rh-отрицательную группу крови. Настоящая беременность протекала на фоне нефропатии в третьем триместре беременности. Роды на 39 неделе гестации. Первый период родов 6 часов 30 минут, второй период - 35 минут, безводный промежуток 5 часов 15 минут.
При рождении состояние удовлетворительное. Закричала сразу, крик громкий. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Кожные покровы розовые, чистые. Масса тела при рождении 3400 г., длина тела 53 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см. В возрасте 12 часов жизни появилось желтушное прокрашивание кожных покровов, по поводу чего проводилась фототерапия. Состояние ребенка было удовлетворительным.
При осмотре на 5 сутки жизни: кожные покровы интенсивно желтые с зеленоватым оттенком. Склеры иктеричные. Мышечный тонус дистоничен. Физиологические рефлексы новорожденных вызываются. В легких дыхание проводится равномерно во все отделы, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. Живот мягкий. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 3,5 см, селезенка - на 1,5 см. Видимых периферических отеков нет. Диурез адекватный, моча имеет интенсивную окраску.
Группа крови ребенка: А(II) Rh-положительная.
Клинический анализ крови на 4 сутки жизни: Hb - 126 г/л, Эр – 3,6х1012/л, ретикулоциты – 6%, Ц.п – 0,99, Лейк – 12,0х109/л, п/я – 6%, с/я – 49%, э – 1%, л – 36%, м – 8%, СОЭ – 2 мм/час.
Биохимический анализ крови на 4-й день жизни: общий белок – 54.8 г/л, билирубин: непрямой – 328 мкмоль/л, прямой – 34 мкмоль/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, холестерин – 7, 0 ммоль/л, калий – 4,6 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, кальций++ – 1,2 ммоль/л, АСТ – 65 Ед/л, АЛТ – 71 Ед/л, ЩФ – 350 Ед/л (N – 70-140).
ЗАДАНИЕ:
1. О каком заболевании можно думать в данном случае?
2. Объясните патогенез данного заболевания.
3. Оцените результаты клиническог анализа крови.
4. Оцените результаты биохимического анализа крови.
5. Какое дополнительное обследование следует провести ребенку для подтверждения диагноза?
6 Расскажите об особенностях обмена билирубина у новорожденных.
7.Какие осложнения могут возникнуть при проведении фототерапии?
8.Как должен вскармливаться этот ребенок и почему?
9.Назначьте лечение.
10 Как должен наблюдаться ребенок участковым педиатром после выписки.
ЗАДАЧА 6
Мальчик Д., 3-х дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом «кишечное кровотечение».
Из анамнеза известно, что ребенок от матери 18 лет. Беременность первая, протекала с угрозой прерывания на сроке 32-34 недели, по поводу чего женщина лечилась в стационаре. Роды на 38 неделе. 1-ый период 15 часов, 2-ой – 25 минут, безводный промежуток 4 часа. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 51.см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние при рождении расценено как среднетяжелое за счет неврологической симптоматики. К груди приложен сразу. На 3-й день жизни отмечалась однократная рвота с примесью крови и мелена, в связи с чем ребенку внутримышечно был введен викасол 1% – 0,3 мл, внутрь назначена эпсилон-аминокапроновая кислота. Несмотря на проводимую терапию, мелена сохранялась и ребенка перевели в стационар.
При осмотре: состояние средней тяжести, лануго, низко расположенное пупочное кольцо, кожные покровы слегка иктеричные, в легких дыхание пуэрильное, тоны сердца звучные, живот доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется, мелена. В неврологическом статусе – ребенок вялый, рефлексы новорожденного угнетены, мышечный тонус снижен, при нагрузке появляется тремор рук.
Общий анализ крови: гемоглобин - 146 г/л, эритроциты - 4,9х1012/л, цветовой показатель - 0,94, тромбоциты - 310,0х109/л, лейкоциты - 12,9х109/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные - 51%, лимфоциты - 38%, моноциты - 8%, СОЭ - 2 мм/час
Время кровотечения по Дюке – 2 минуты
Время свертывания по Бюркеру: начало – 3,5 минуты, конец – 7 минут
Коагулограмма:
каолиновое время 100″ (норма – 40-60″)
АЧТВ 90″ (норма – 40-60″)
протромбиновое время по Квику 16″ (норма – 12-15″)
тромбиновое время 30″ (норма – 28-32″)
Биохимический анализ крови: общий белок - 48,4 г/л, билирубин: непрямой - 186 мкмоль/л, прямой – нет; мочевина - 4,2 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, АСТ - 38 Ед/л, АЛТ - 42 Ед/л, глюкоза 2,9 ммоль/л.
Нейросонограмма: Рисунок извилин и борозд обычный. Боковые желудочки щелевидные. Эхогенность подкорковых ганглиев не изменена, несколько повышена эхогенность белого вещества перивентрикулярно.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш предварительный диагноз (сопутствующий диагноз)?
2. Какие факторы могли привести к развитию этого заболевания в данном случае?
3. Какие звенья гемостаза Вы знаете?
4. Оцените результаты общего анализа крови.
5. Оцените результаты исследования коагулограммы. Что характеризуют проведенные тесты?
6. Оцените результаты биохимического анализа крови.
7. Правильной ли была тактика врачей родильного дома?
8. Нуждается ли этот ребенок в консультации невропатолога?
9. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном случае?
10. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 7
Мальчик Б. поступил в стационар в возрасте 5 дней.
Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 23 лет, от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре. Роды своевременные, осложнились слабостью родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином. 1-й период - 10 часов, 2-й – 30 минут, безводный промежуток – 12 часов, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Масса тела при рождении 4150 г, длина тела 53 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
После рождения отмечается повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, асимметрия мышечного тонуса, объем активных движений в левой руке снижен. В роддоме ребенку проводилось лечение: 1% раствор викасола 1 мг/кг/сут. На 5-е сутки жизни для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые с мраморным рисунком. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный. В неврологическом статусе – окружность головы 37 см, большой родничок 2х2 см. Рефлексы новорожденных орального автоматизма живые, но ладонно-ротовой слева не вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены. Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. Рефлексы защитный, опоры, автоматической походки, ползания и спинальные рефлексы вызываются.
Клинический анализ крови:: гемоглобин – 176г/л,эритроциты - 5,4х1012/л, цветовой показатель - 0,94, тромбоциты - 310,0х109/л, лейкоциты - 5,9х109/л, палочкоядерные - 3%, сегментоядерные – 48%.лимфоцит – 42%,моноциты- 8%, СОЭ - 2 мм/час
Биохимический анализ крови: общий белок - 55,0 г/л, билирубин непрямой -98 мкмоль/л, прямой – нет, мочевина - 4,0 ммоль/л, калий - 6,0 ммоль/л, натрий - 136 ммоль/л, кальций++ - 1,05 ммоль/л.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Показано ли этому больному рентгенологическое исследование и какие изменения Вы ожидаете?
4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
5. Нуждается ли данный больной в консультации хирурга?
6. Назначьте лечение.
7. Используют ли лекарственный электрофорез у новорожденных с поражением ЦНС?
8. Каков прогноз у этого ребенка и от чего он будет зависеть?
9. Какие осложнения возможны?
10. Какими специалистами больной должен наблюдаться после выписки из стационара.
ЗАДАЧА 8
Ребенок М., 6 дней, поступил в отделение патологии новорожденных по направлению районной поликлиники.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды своевременные. Масса тела при рождении 3600 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен сразу после рождения, сосал активно. Пуповинный остаток обработан хирургически на 2-е сутки, пупочная ранка сократилась хорошо. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На 5-й день жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. На 6-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на туловище, в связи с чем ребенок был госпитализирован.
При поступлении состояние средней тяжести, вяловат, сосет неохотно, но норму высасывает, периодически срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются единичные полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри диаметром 1-1,5 см (единичные до 2 см) с серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов – эрозивные поверхности с остатками эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Слизистые розовые, чистые. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.
Общий анализ крови: Hb - 180 г/л, Эр - 5,5х1012/л, Ц.п. - 0,99, тромб – 270 х109/л, Лейк - 17,2х109/л, метамиелоциты – 3%, п/я - 13%, с/я - 57%, э - 1%, л - 24%, м - 2%, СОЭ - 9 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, удельный вес – 1004, белок – отсутствует, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – нет, цилиндры – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин непрямой –51 мкмоль/л, прямой – нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин – 3,6 ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций общий – 2,2 ммоль/л, фосфор – 1,9 ммоль/л, СРБ – отриц..
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования надо провести для уточнения диагноза?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?
5. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?
6. Опишите анатомо-физиологические особенности кожи новорожденного ребенка.
7. Остаются ли изменения на коже после этого заболевания?
8. Назначьте лечение.
9. Возможные исходы и прогноз.
10. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме.
ЗАДАЧА 9
Ребенок С., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом: гнойный омфалит, церебральная ишемия II степени, синдром угнетения ЦНС, недоношенность 36-37 недель.
Из анамнеза известно, что ребенок от 4-й беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. Первая беременность закончилась срочными родами, вторая и третья – самопроизвольными выкидышами. Роды II, преждевременные на 36-37 неделе гестации путем операции кесарева сечения по поводу первичной слабости родовой деятельности. Безводный промежуток составил 13 часов. Масса тела при рождении 2600 г, длина тела 47 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. К груди приложен на 4-ый день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 250 г, далее весовая кривая была плоской. Пуповинный остаток отпал на 4-й день, пупочная ранка мокла, на 7-й день появилось гнойное отделяемое. Для дальнейшего лечения ребенок был переведен в стационар.
При поступлении состояние крайней тяжести, крик пронзительный. Выражение лица - страдальческое. Двигательная активность снижена. Не сосет. Тепло удерживает плохо, температура тела 35,9°С. Имеются признаки недоношенности. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, умеренно гиперемированы, из ранки – скудное гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. На ногах и передней брюшной стенке явления склеремы. Дыхание поверхностное, периодически отмечается апноэ. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 64 в одну минуту. Перкуторно над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 176 в одну минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, селезенка – на 1 см, плотно-эластической консистенции. Стул непереваренный с примесью слизи. Диурез снижен. В неврологическом статусе – арефлексия, клонические судороги, голову запрокидывает, ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2,5х2,5 см, напряжен.
Клинический анализ крови: Нb -140 г/л,Эр.4,1х 10*12/л.
, Ц.п. - 0,9, тромб – 90,0 х109/л, Лейк – 4,7х109/л, миелоциты – 2%, метамиелоциты – 6%, п/я - 10%, с/я - 12%, л - 60%, м – 10%, СОЭ – 10 мм/час.
Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность – мутная, белок – 2,9 г/л, реакция Панди - ++++, цитоз – 5960 в 3 мкл: нейтрофилы - 82%, лимфоциты – 18%.
Биохимический анализ крови: CRP – 36,4 мг/л
Уровень прокальцитонина в сыворотке: 28 нг/мл.
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза?
3. Какие факторы способствовали развитию данной патологии у новорожденного?
4. Изложите классификацию, используемую при постановке данного диагноза.
5. Какие особенности течения имеет данное заболевание у недоношенных детей и чем они проявляются у этого ребенка?
6. Какая этиология с большей вероятностью могла быть причиной данного заболевания?
7. Оцените результаты общего анализа крови.
8. Оцените результаты исследования ликвора.
9. Назовите показания к спинномозговой пункции у этого ребенка.
10. Назначьте лечение данному больному.
ЗАДАЧА 10
Девочка П., родилась от женщины 35 лет, страдающей синдромом вегетативной дистонии по гипертоническому типу. От II беременности, протекавшей с анемией и гестоз средней степени тяжести в третьем триместре. От вторых родов на 42 неделе гестации. Во время родов отмечалась вторичная слабость родовой деятельности, проводилась родостимуляция окситоцином. 1-й период родов – 15 часов, 2-й – 45 минут, безводный промежуток – 12 часов, околоплодные воды мекониальные. Плацента с множественными петрификатами. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 52 см, окружность головы 36 см, грудной клетки – 33 см, мацерация кожи ладоней и стоп. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты жизни – 3 балла, на 5-й – 5 б.
После проведенной первичной реанимации состояние ребенка тяжелое, стонет, крик слабый, обильно срыгивает околоплодными водами. Мышечная гипотония. Гипорефлексия. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, дистальный цианоз. Тепло удерживает плохо. Дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, диафрагмы, яремной ямки, ЧД до 80 в I мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно: справа под лопаткой укорочение легочного звука, слева – звук с коробочным оттенком. Аускультативно: справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются средне- и мелкопузырчатые хрипы, слева дыхание проводится, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 168 ударов в I мин. Живот умеренно вздут, доступен пальпации. Печень выступает из-под реберного края на 2 см, селезенка не пальпируется.
Кислотно-основное состояние крови: pO2 – 42 мм рт.ст., pCO2 – 78 мм.рт.ст., pH – 7,18, ВЕ = -18 ммоль/л, АВ – 8 ммоль/л, SB – 9 ммоль/л, ВВ – 19 ммоль/л. Hb - 240 г/л, Ht – 0,62
ЗАДАНИЕ:
1. Ваш диагноз.
2. Назовите предрасполагающие факторы.
3. Каков патогенез этого заболевания?
4. Как Вы оцениваете антропометрические показатели у данного ребенка?
5. Какие изменения можно выявить на рентгенограмме грудной клетки?
6. Проведите дифференциальный диагноз
7. Какова тактика неонатолога в ходе первичной реанимации?
8. Какие показания к ИВЛ Вы можете назвать и есть ли они в данном случае?
9. Какие осложнения возможны при проведении ИВЛ?
10. Чем может осложниться данное заболевание и почему?
ЗАДАЧА 11
Мальчик А. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток.
Из анамнеза известно, что ребенок от матери 22 лет, страдающей хроническим пиелонефритом. Беременность вторая, протекала с обострением пиелонефрита в третьем триместре. Роды своевременные, 1-й период - 15 часов, 2-й - 35 минут, безводный промежуток – 9 часов. Околоплодные воды зеленоватые, с неприятным запахом. Масса тела при рождении 2700 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.
При первичном осмотре - снижение двигательной активности. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком и мраморным рисунком, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межреберных промежутков. В родильном доме начата инфузионная и антибактериальная терапия. Для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар.
При осмотре к концу первых суток жизни состояние тяжелое, крик слабый, сосет вяло. Гипотермия. Кожные покровы серые, выраженный цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, 75-83 в минуту, с периодами апноэ. Втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, аускультативно - дыхание ослаблено, на глубоком вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 170 в минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: снижение двигательной активности, мышечная гипотония, физиологические рефлексы новорожденных снижены.
Клинический анализ крови: Hb -180 г/л, эр-5,5х1012/л, Ц.п. - 0,9, тромбоциты - 208,0х 109/л, лейк - 23,1х109/л, миелоциты - 2%, метамиелоциты - 4%, п/я -13%, с -50%, э -5%, л -11%, м -15%, СОЭ - 4 мм/час.
Кислотно-основное состояние крови: рО2 - 55 мм.рт.ст., рСО2 - 70 мм.рт.ст., рН - 7,21, ВЕ - -14 ммоль/л, АВ - 9 ммоль/л, SВ – 8 ммоль/л, ВВ - 19 ммоль/л.
Иммуноглобулины: IgG- 1200 мг% (норма 400-1450 мг%), IgM- 80 мг% (норма 0).
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз данному ребенку.
2. Нуждается ли ребенок в дополнительном обследовании?
3. Перечислите факторы, которые способствовали развитию данного заболевания.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Перечислите показания к проведению инфузионной терапии
7. Нуждается ли ребенок в иммунокорригирующей терапии?
8. Какие факторы являются ведущими в патогенезе дыхательной недостаточности при пневмонии?
9. Чем обсловлен выбор антибиотика при лечении пневмонии?
10. Какие факторы являются ведущими в патогенезе дыхательной недостаточности.
ЗАДАЧА 12
Ребенок К., 12 дней, от первой нормально протекавшей беременности, от первых своевременных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписан из родильного дома на 5-ые сутки жизни. Дома имел контакт с больным ОРВИ.
В возрасте 10 дней у ребенка появилось затруднение носового дыхания, обильное слизистое отделяемое из носовых ходов, подъем температуры до 37,4°С. Участковым педиатром был поставлен диагноз ОРВИ, назначены капли в нос. Через 2 дня состояние резко ухудшилось: отмечался подъем температуры до 38°С, стал беспокойным, отказывался от груди, начал срыгивать, появилась одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, кашель. Ребенок госпитализирован.
При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, необильное пенистое отделяемое на губах. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Одышка – до 75 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута, в области угла лопатки справа отмечается укорочение перкуторного звука, в остальных отделах звук с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, в области укорочения перкуторного звука – ослабленное, там же на высоте вдоха периодически выслушиваются крепитирующие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – второе ребро. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС – 170 в минуту. Живот несколько вздут, печень выступает из-под реберного края на 1 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены.
Общий анализ крови: Hb-174 г/л, эр-5,2х1012/л, Ц.п. - 0,9, тромбоциты - 268,0х 109/л, лейк - 17,4х109/л, п/я -5%, с -61%, э -1%, л -24%, м -9%, СОЭ - 4 мм/час.
Кислотно-основное состояние крови: рО2 - 60 мм.рт.ст., рСО2 - 72 мм.рт.ст., рН - 7,3, ВЕ = -8 ммоль/л, АВ - 14 ммоль/л, SВ - 12 ммоль/л, ВВ - 29 ммоль/л.
Рентгенограмма органов грудной клетки: латеральные отделы легких повышенной прозрачности. На уровне III межреберья справа (по передним отделам легких) определяется участок затемнения легочной ткани инфильтративного характера. Элементы корней на фоне сердечной тени не дифференцируются. Синусы свободны. Срединная тень без особенностей.
ЗАДАНИЕ:
1. Поставьте диагноз.
2. Каковы анатомо-физиологические особенности органов дыхания у новорожденных?
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Назовите основные звенья патогенеза данного заболевания.
5. Назначьте лечение.
6. Какое дополнительное лабораторное, инструментальноеобследование необходимо провести?
7. Перечислите основные группы муколитических препаратов, используемых у новорожденных.
7. Какими клиническими симптомами характеризуется острая фаза воспаления?
8. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию в возрасте до 3-х месяцев?
9. Перечислите показания для госпитализации детей с острой пневмонией.
10. Определите тактику диспансерного наблюдения за ребенком после выздоровления.
ЗАДАЧА 13
Девочка 14 дней, находится в стационаре.
Из анамнеза: родилась у женщины 27-ми лет, работающей на мясокомбинате. Беременность I, протекавшая с токсикозом в первом триместре и гестозом с периодическим повышением температуры в III триместре беременности. Не обследовалась и не лечилась.
Роды самопроизвольные на 36 неделе гестации на фоне преждевременного излития околоплодных вод, I период – 10 часов, II период – 45 минут, безводный промежуток – 8 часов, околоплодные воды с зеленоватым оттенком.
Оценка по шкале Апгар: на 1’ - 4 балла, на 5’ – 6 баллов. Масса при рождении 2450 г., длина 46 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 29 см. Состояние при рождении расценивалось как среднетяжелое за счет синдрома угнетения ЦНС. На 4 сутки в связи с появлением клонико-тонических судорог ребенок переведен в отделение патологии новорожденных.
При осмотре в стационаре: состояние ребенка тяжелое. Вес 2100 г. Кормится через зонд, часто срыгивает. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, подкожная клетчатка истончена. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД 44 в 1 мин. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 140 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Пальпаторно печень выступает из-под реберного края до 3 см, селезенка до 1 см. Поза в кроватке с запрокинутой головой. Голова гидроцефальной формы, окружность головы - 36 см, швы открыты, б.р. 4х4 см, «выполнен». Мышечный тонус с преобладанием тонуса разгибателей. Отчетливый симптом Грефе и горизонтальный нистагм. Гиперестезия. Рефлексы спинального автоматизма не вызываются, орального - вялые.
Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность – мутная; белок – 0,990 г/л; цитоз – 320 в 3 мкл: нейтрофилы – 15%, лимфоциты – 85%.
РСК с токсоплазменным антигеном: у ребенка – 1:640, у матери 1:200
НСГ: рисунок борозд и извилин визуализируется не четко. Боковые желудочки расширены, глубина передних рогов: слева – 12 мм, справа – 14 мм, контуры их подчеркнуты, 3 желудочек – 5мм. В перивентрикулярных зонах визуализируются единичные включения диаметром менее 1 мм, костной плотности. Субарахноидальное пространство расширено до 3 мм по конвексу. Межполушарная щель 4 мм.
ЗАДАНИЕ:
1. Какой предположительный диагноз может быть установлен на основании клинических данных?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Учитывая данные о течении беременности, родов и срока родов, какие диагнозы необходимо указать?
4. Назовите основные и наиболее частые пути передачи инфекции.
5. Какой путь передачи возбудителя можно предположить в данном случае?
6. Назовите основные патогенетические звенья при данном заболевании.
7. На основании исследования спинномозговой жидкости, о каком заболевании можно думать?
8. Какие изменения при офтальмоскопии могут быть выявлены у данного ребенка?
9. Какие основные принципы лечения данного заболевания?
10.Под наблюдением каких специалистов поликлиники должен находиться ребенок, перенесший это заболевание?
ЗАДАЧА 14
Ребенок первых суток жизни находится в роддоме.
Из анамнеза: девочка родилась от женщины 25 лет, от II беременности (I беременность – срочные роды, ребенок 5 лет, здоров), протекавшей с токсикозом в I триместре, 3-дневным эпизодом мелкоточечной сыпи и слабости на 10 неделе гестации (документирована эпидемия краснухи в детском саду в этот период), с гестозом и угрозой прерывания беременности во II – III триместрах.
В консультацию обратилась на 28 неделе беременности, от госпитализации отказалась.
Роды на 34 неделе гестации, самопроизвольные, в заднем виде затылочного предлежания. I период – 8 часов, II период – 20 мин, безводный промежуток 7 часов, околоплодные воды зеленые.
Масса при рождении 1500 г, длина 40 см, окружность головы 28 см, груди - 29 см. Оценка по шкале Апгар: на 1’ – 4 бала, на 5’ -7 баллов.