Так же КТК задала вопрос участникам: как они отреагировали на указание идти по маршруту без страховки?
Ответы были однотипны, словно списаны друг с друга и смысл их сводился к: «Вопросов не возникало, так как казалось, что страховаться негде особо в кулуаре и также при сходе лавины участники могли запутаться в верёвке. На подходе выяснилось, что маршрут представлял собой склон с 1-1.5 м пухляка. Необходимость связываться отсутствовала».
Из чего видно, что альпинисты 3 р-да этапа СП-1 явно не имеют представления о функциях страховки, принципах безопасности и аксиоме «Страховаться надо не там, где страшно, а там, где есть куда падать», и инструкторы не смогли и не захотели корректировать эти представления.
Выводы и предложения комиссии
1) Непосредственной причиной гибели Царегородцева Дмитрия Евгеньевича, (28 лет, СПб, КМС, жетон «Спасение в горах», выпускника ЦШИ 2016 г, с двумя сменами стажировки, три смены работы инструктором 3 кат.) явились несовместимые с жизнью травмы, полученные при падении по кулуару в лавине;
2) Причиной падения Васильева, Габдурахманова, Виноградова, Меркоевой, Сеткина и Царегородева является сход лавины, при отсутствии какой бы то ни было страховки;
3) Причинами схода лавины комиссия определяет, как высокую лавиноопасность на маршруте в день совершения восхождения (большое количество свежевыпавшего снега, продолжающийся снегопад в процессе совершения восхождения), так и действия самих альпинистов, которые спровоцировали ее сход, подрезав снежный склон при пересечении кулуара в его верхней части.
4) Комиссия отмечает полное пренебрежение правилами страховки и правил передвижения по лавиноопасному кулуару участниками обоих отделений и обоими инструкторами. Только счастливой случайностью можно назвать тот факт, что травмы и летальный исход не стали уделом большего количества участников восхождения.
5) Комиссия считает недопустимым движение участников на маршруте без какой бы то ни было страховки (оба отделения), и без обвязок, и без кошек (отделение инструктора Лончинского). Кажущаяся простота рельефа не является основанием для игнорирования приемов и правил страховки при движении на маршруте.
6) Комиссия отмечает, что передвижение по маршруту 3А к. сл. без какой бы то ни было страховки не только смертельно опасно, но и лишено вообще какого-то здравого смысла. Цель совершения восхождения учебным отделением заключается в получении и отработке участниками навыков страховки, работы со снаряжением, усвоении правил работы на маршруте на различных формах рельефа. В данном случае непонятно, какую цель преследовали оба инструктора.
7) Также комиссия отмечает игнорирование обоими инструкторами очевидных признаков наличия лавинной опасности, а именно глубины снежного покрова, состояния снега, когда поверх старого слежавшегося снега находился глубокий слой свежевыпавшего снега.
Роковой ошибкой стало указание инструктора и исполнение указания впереди идущим участником пересечь кулуар, подрезая склон. Недопустимость подобных действий и азы перехода кулуаров в условиях потенциальной лавиноопасности описаны во всех учебниках альпинизма с 50-х гг. прошлого века.
8) При этом комиссия отмечает быстрые, слаженные и профессиональные действия и руководства сборов, и других групп, принявших участие в спасательных работах.
9) КТК ФАР единодушна в мнениях и выводах с КТК ФА СПб, которая категорически не согласна с выводами первичной комиссии, полностью проигнорировавшей очевидные факты о допущенных инструкторами Лончинским и Царегородцевым нарушениях. Позиция членов первичного разбора вызывает удивление непрофессионализмом – не заметить и не отметить при разборе отсутствие страховки и грубейшие нарушения базовых правил безопасности при движении по снежному рельефу в условиях лавиноопасности выглядит, мягко говоря, странным и беспринципным для инструкторов альпинизма.
10) Оценивая роль старшего тренера и ответственного за безопасность сборов в произошедшем НС, комиссия отмечает, что руководящему составу сборов с учетом опасений, касающихся лавинной обстановки, следовало запретить всем учебным отделениям выход на маршруты с изначально повышенной лавинной опасностью с проведением снежных занятий – чего не хватало всем участникам сборов, включая этап СП-1. Как видим, отсутствие жесткости в решениях руководства УТС стало одной из причин, приведших к гибели человека.
11) Обращаем внимание УМК и Квалификационной комиссии ФАР на хроническое невыполнение учебных программ по подготовке альпинистов и отсутствие необходимой фактической квалификации, соответствующей выполненным разрядам. КТК неоднократно акцентировала внимание на этой проблеме и в прошлые годы, но никакой реакции ни от руководства ФАР, ни от ответственных комиссии не возникало. В результате можно сказать, что данная проблема стала тенденцией.
12) Комиссия задается вопросом: каким образом снежная «канава» в 700 м может являться маршрутом 3-й категории сложности? В подобном состоянии маршрут ни в какое сравнение не идет с популярными маршрутами даже 1Б к. сл. на Эльбрус, Брно, Гидан, Гумачи и др. Сами первопроходцы классифицировали этот маршрут, как 3А в период с июня по октябрь, а в иное время, как 2Б. При этом непонятно (см. описание маршрута), как при задекларированной общей крутизне маршрута 40 градусов на перепаде в 600 м, стенная часть этого маршрута с перепадом в 500 м оценивается в 65 градусов? И в этой части протяженностью в 650 м оценены первой категорией трудности 600 м, а третьей – только 47 м. В этих оценках наблюдается явные несхождение и противоречие. Непонятно, когда маршрут стал всесезонным 3А? Получается, что 1 веревка каким-то образом определила категорию сложности всего маршрута (и то, для летних условий). Предлагаем Классификационной комиссии ФАР в ближайшее время пересмотреть категорию данного маршрута, как необъективную, с уменьшением категории в зимний период.
Решение КТК ФАР
- С учетом вышеприведенных нарушений Лончинского Алексея Сергеевича лишить статуса инструктора 2 категории, понизив его до статуса стажера;
- Ответственному за безопасность Пасмурову Александру Яковлевичу и старшему тренеру Никитину Андрею Борисовичу установить запрет на занятие руководящих должностей на альпмероприятиях сроком на два года;
- участников групп повторно пройти этап НП-2, а в случае отказа - дисквалифицировать с понижением квалификации до уровня «Значкиста»;
- ФА СПб провести разъяснительную работу по поводу настоящего НС во всех низовых коллективах и довести решение КТК ФАР до членов ФА СПб.
Председатель КТК ФАР:
С.А. Шибаев, КМС, инструктор 1 кат.
Члены КТК ФАР:
И.Т. Душарин, МСМК, инструктор 1 кат.
К.К. Зайцев, МС, инструктор 1 кат.
С.В. Егорин, МС, инструктор 1 кат.
А.Б. Игумнов, КМС, инструктор 3 кат.
В.А. Коваль, МС, инструктор 3 кат.
М.А. Ситник, МСМК, инструктор 1 кат.
АКТ
Разбора несчастного случая, произошедшего 08 августа 2020 г. на маршруте 2А к.сл. по юго-западному контрфорсу юго-западного гребня вершины Чот-Чат (по описанию Наумова), он же 2А к. сл. по северному склону и западному гребню вершины Трапеция (м-т №189 по классификатору), Центральный Кавказ, ущелье Адыл-су.
КТК ФАР рассмотрела документы по данному НС, а именно:
- акт первичной комиссии УТС от 10.08.20 в ущ. Адыл-су,
- акт КТК ФА СПб (в составе Коваля В.А., МС, инструктора 3 кат. - председателя комиссии, Малеева Б.В., МС, инструктора 1 кат., Анисимова Н.Б., 1 сп. р-д, инструктора 3 кат.),
- объяснительные записки руководящего состава УТС, участников восхождения,
- информационную карту УТС,
- схемы и графики восхождения,
- журнал радиосвязи,
- фотодокументы,
и произвела разбор данного НС, приведшего к гибели Янкина В. Н. (ФА СПб, КМС, инструктор 2 кат., 1939 г.р.).
В период с 1 по 14 августа в ущелье Адыл-су клубом «Ветераны альпинизма Санкт-Петербурга» проводился учебно-тренировочный сбор, зарегистрированный в качестве официального альпмероприятия.
Организатором сбора и его старшим тренером являлась Курмакаева Венера Киямовна (КМС, инструктор 1 кат.).
Ответственным за безопасность сбора являлся Балалин Вячеслав Анатольевич (КМС, инструктор 2 ка.).
В состав сбора входили альпинисты клуба из Санкт-Петербурга, а также отделение участников из Москвы и Московской области (Боярских Н.И., 3 сп. р-д, Балковский К.С., Тахтеева М. М., Филиппов Д.Н. – все значок «Альпинист России»). Летом 2019 г. данные участники под руководством Янкина так же совершали восхождения (на вершины Койавган-ауш, Виа-Тау, Эльбрус), чем и был обусловлен их приезд на сбор в этом сезоне и восхождения с инструктором Янкиным.
1-2 августа группа в составе Балковского, Боярского, Тахтеевой, Филиппова провела ледовые занятия на ледн. Кашкаташ (с другим инструктором).
3 августа заехал основной состав сбора (в том числе и В.Н Янкин).
4 августа Янкин провел с группой скальные занятия.
5 августа - подготовка к выходу в высокогорную зону.
6 августа - выход на ночевки в карман под Виа-Тау.
7 августа группа совершила восхождение на вершину Виа-Тау по маршруту 1Б к. сл., куда поднялась и группа сбора под рук. В.К. Курмакаевой.
После восхождения участники корректно отметили при работе на маршруте отставание Янкина, при этом сам Владимир на усталость или самочувствие не жаловался.
8 августа в 05:15 группа вышла с места ночевки на восхождение на вершину Трапеция по маршруту 2А к. сл.
На протяжении всего подъема Янкин шел медленно; группа начала выбиваться из графика. Тактический план восхождения, предусматривавший выход на вершину в районе 12:30, явно срывался.
Во время первого сеанса связи (9:00) группа только пересекла ледник Джанкуат. В 12:00 перед очередным сеансом связи из-за отставания от тактического плана восхождения группой было выдвинуто предложение начать спуск по пути подъема, прекратив восхождение. От данного предложения инструктор отказался. Уже в этот момент ситуация должна была насторожить и ст. тренера, и ОБ.
В 14:00, находясь на перемычке под вершиной, группа повторно выдвинула предложение о спуске. После внепланового сеанса связи в 14:10 и разговора с ОБ Янкин принял предложение группы о спуске, о чем проинформировал ОБ. При этом инструктор сообщил о намерении спускаться не по пути подъема, так как по его мнению, гребень, по которому они поднимались, является слишком разрушенным и камнеопасным. Янкин принял решение о спуске по кратчайшему пути - по снежнику западного склона на ледник Джанкуат, куда, по его мнению, должен был вывезти снежник.
Предварительно ни участники, ни инструктор такой вариант спуска не предполагали, и, соответственно, его не просматривали.
Для спуска по снежнику в связи с его крутизной группа организовывала перила на ледорубе, воткнутом в снег. После четырех дюльферов снежник стал простреливаться камнями, и группа уходит левее, на скалы. Боярских стал искать место для организации станции на скалах для пятого дюльфера, а Янкин подошел на край скальной площадки и стал просматривать дальнейший путь спуска.
В этот момент начался сильный камнепад, один из первых камней попал Янкину в голову и сбил ему каску. Также камень попал в каску Тахтеевой, не причинив, однако, никаких повреждений.
Янкин сразу потерял сознание, из ран головы началось кровотечение. Тахтеева и Боярских наложили ему повязку на голову, делали искусственное дыхание, пытаясь привезти в чувство. Другие участники передали по связи о случившемся на базу, получив от ОБ указание найти безопасное место и оставаться там. После этого участниками была организована станция в двух метрах от происшествия, под нависающей скалой, и вся группа переместилась туда. Падение камней не прекращалось до ночи.
Спасательные работы
Получив сообщение о происшествии, руководство сборов передало информацию в МЧС, а к месту НС незамедлительно выдвинулся спасотряд сборов в составе 7 человек, с питанием и необходимым снаряжением. Также выдвинулась группа спасателей Эльбрусского ВПСО.
На ледник под основанием склона, на котором находилась аварийная группа, спасотряд подошел в темноте.
В связи с непрекращающимся камнепадом спасательная операция и транспортировочные работы началась только в 4 часа утра следующего дня. К 7 часам утра спасатели ВПСО подошли к группе и сопроводили ее на ледник, где группа оказалась в 10 утра. В этот же день тело Янкина было спущено вниз.
Выводы комиссии
1) Непосредственной причиной гибели Янкина Владимира Николаевича (81 год, ФА СПб, КМС, инструктор 2 кат., жетон «Спасательный отряд») явились несовместимые с жизнью травмы, полученные в результате удара камнем по голове;
2) Обстоятельствами, приведшим к возникновению НС, комиссия считает:
- физическое состояние инструктора Янкина, выразившееся в крайне медленной скорости движения по маршруту;
- недооценку с переоценкой Янкиным своего состояния, приведшую к тактической ошибке и стратегической проблеме – прими он решение раньше прекратить подъем н начать спуск по гребню, не пришлось бы в условиях дефицита времени идти на кажущийся коротким и прямым спуск по незнакомому склону;
- формальный выпуск Янкина врачом УТС на второй маршрут подряд без профессиональной оценки состояния альпиниста;
- ошибку инструктора Янкина в выборе маршрута спуска. Отмечая в процессе восхождения камнеопасность склонов горы и разрушенного гребня, по которому проходил маршрут восхождения, инструктор должен был предполагать опасность спуска по снежнику, пересекающего разрушенные скальные выходы склона. В итоге сложилась патовая ситуация: спуск по пути подъема привел бы, скорее всего, к движению в темноте и холодной ночевке, а спуск по незнакомому склону всегда чреват проблемами самого разного свойства. При этом оба варианта были опасны в плане камнепада;
- недальновидность руководства УТС. Доверяя учебную группы инструктору в таком возрасте, руководство УТС должно было понимать, что у человека в данном возрасте, даже если он биологически моложе на несколько лет, могут возникнуть любые проблемы со здоровьем в любое время в любом месте.
- ОБ не принял необходимые профилактические меры по оценке опасности маршрута восхождения и пути спуска с него, игнорируя требование п.2.3.3. Правил проведения АМ: «ОБ обеспечивает принятие необходимых профилактических мер безопасности при проведении учебно-тренировочной работы и восхождений». Предварительные консультации по маршруту должны были навести на мысль и ст. тренера, и ОБ УТС о невозможности и запрете выхода на данный маршрут в связи с его опасностью;
- выпускающим в маршрутный лист не вписаны запасные варианты спуска в случае нештатной ситуации;
- спасательные работы были проведены профессионально и слаженно.
3). Отмечаем неполное соответствие ОБ УТС Балалина В. А. и рекомендуем старшему тренеру УТС Курмакаевой В.К. занимать более жесткую позицию в контроле над состоянием участников и их планами – сейчас погиб один человек, но высокая вероятность пострадать была у всей группы.
Рекомендации КТК ФАР
1. Маршрут 2А к. сл. на в. Трапеция (м-т №189 по классификатору 2020 г.), Центральный Кавказ, ущелье Адыл-су. не рекомендуем к прохождению во второй половине лета, а в случае теплой малоснежной зимы – на весь летний сезон.
2. Классификационной комиссии рекомендуем уточнить ориентацию маршрута: вместо «по Северному склону и Западному гребню» указать «по Западному контрфорсу Юго-Западного гребня».
3. При проведении альпмероприятий ОБ, в первую очередь, обязан оценить опасность выбираемых для восхождений маршрутов, запасные варианты спусков с маршрутов и их опасность, что является главным фактором в профилактике НС и ЧС, и, порой, принимать жесткие решения, ибо затраты на поездку не идут в сравнение с ценой жизни.
4. Отмечая энергичную и позитивную деятельность Совета ветеранов альпинизма СПб и лично председателя Совета В.К. Курмакаевой, организующей в течение многих последних лет выезды ветеранов в горы, относясь с уважением к активной позиции ветеранов Санкт-Петербурга, хотим напомнить о том, что НС с альпинистами-ветеранами от 60 лет и старше происходят в нашем альпинизме регулярно, практически из года в год. К сожалению, далеко не все способны адекватно оценивать и сопоставлять свои силы и возможности, и реально воспринимать, что «скорая помощь» в горах не приедет через 45 минут.