Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Нарушение проводимости (АВ блокада 2 степени) итактика ведения»
Ситуационная задача: Вы – врач – кардиолог 4–го кардиологического отделения ГКЦ. В отделение больницы поступил мужчина 77 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментальных методов исследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного
Ø Диагностика нарушения ритма и проводимости сердечной деятельности
Ø Регистрация и интерпретация ЭКГ
Ø Тактика ведения пациента с нарушением ритма
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Нарушение проводимости (АВ блокада 2 степени) итактика ведения»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор жалоб и анамнеза | 1,0 | 0,5 | ||
| Детализация симптомов болезни | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование | 1,0 | 0,5 | ||
| Исследование сердечно- сосудистой системы | 1,0 | 0,5 | ||
| Проведение дифференциального диагноза МЭС | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза- по аритмии | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза- по основной патологии | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана инстру-ментального обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Назначение плана лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭКГ:определение ЭОС, АВ блокады и ее степени и блокады | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование типа Мобитца и соотношение Р: QRS | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация результатов суточного мониторирования ЭКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация ЭХОКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация общего анализа крови и мочи | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация биохимического анализа | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснование и формулировка клинического диагноза: основная патология | 1,0 | 0,5 | ||
| Аритмия | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение тактики лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Определение лекарственной терапии больного на данный момент | 1,0 | 0,5 | ||
| Эффективность коммуникации | 1,0 | 0,5 | ||
| ИТОГО баллов |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
|
|
В отделение больницы поступил мужчина 77 лет. Жалобы: на эпизоды внезапной кратковременной потери сознания, без предшествующих симптомов, общую слабость, головокружение, на перебои в работе сердца, приступы сжимающих болей за грудиной, без иррадиации, возникающие при ходьбе на расстояние до 150 м и проходящие в покое.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Эпизоды потери сознания | Продолжительность эпизодов потери сознания | Эпизоды кратковременной потери сознания, 2-3 минуты |
| Чем сопровождается приступ потери сознания? | Сопровождался ли приступ потери сознания судорогами и выделением пены изо рта, непроизвольным мочеиспусканием? | Эпизоды потери сознания без предшествующих симптомов, без судорог и выделения пены изо рта, непроизвольного мочеиспускания |
| Вызван ли эпизод потери сознания приемом препаратов? | Принимал ли пациент каких-либо препараты до эпизода потери сознания? | Первый случай потери сознания возник после приема анаприлина, но последующие два раза никаких препаратов до потери сознания |
| Уточнение характера боли | Каков характер боли: давящие, жгучие, сжимающие, колющие? | Давящие (прижимает кулак к грудине), жгучие |
| Продолжительность боли | Сколько длится боль? | Около 15 минут |
| Чем спровоцирована боль? | С чем связано появление болей? | с физической нагрузкой |
| Иррадиация боли | Отдают ли куда-нибудь боли? | Нет |
| Чем купируются боли? | Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли? | Проходит в покое |
|
|
В анамнезе: за два месяца трижды отмечал эпизоды потери сознания, периодические перебои в работе сердца, в связи с чем эпизодически принимал анаприлин без стойкого положительного эффекта; появилась общая слабость, головокружение.
Боли в области сердца при нагрузке отмечает в течение 3 лет, не обследовался, не лечился. В последние месяцы боли за грудиной стали возникать при значительно меньших нагрузках, чем ранее. Госпитализирован после очередного эпизода потери сознания. На диспансерном учете у невропатолога не состоит, никаких препаратов не принимает.
Объективно: рост 173 см, вес 80 кг. Гиперстенический тип телосложения. Периферических отеков нет. ЧД 18 в минуту, хрипов нет. Сердце: левая граница по левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 46 ударов в минуту, на фоне правильного ритма выслушиваются преждевременные сокращения (до 6 в минуту), АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги.
|
|
ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: ритм синусовый, ЧСС днем 42-117/мин. (ср. 58/мин.), ЧСС ночью 35-64/мин. (ср. 50/мин.). Желудочковая политопная экстрасистолия - всего 2130; наджелудочковая экстрасистолия - всего 847. Преходящие эпизоды блокады представленной на ЭКГ, (с эпизодами 2:1 и 3:1), с максимальной паузой 3,2 с. Анализ ST-T: депрессия сегмента ST до 0.2 мВ в левых грудных отведениях, что сопровождалось отметкой о болях.
ЭХОКГ: Аорта не расширена, склерозирована. КДРлж – 5,5 см КСРлж- 3,5 см, Тзслж – 1,2 см, Тмжп-1,1 см. Конечно- диастолический размер правого желудочка – 2,6 cм. Зоны гипокинезии не выявлены, ФВлж -57%, дельта S- 28%.
| ОАК | ОАМ | Биохимический анализ |
| эритроциты 3,8х1012/л гемоглобин 140 г/л ЦП 1,05 лейкоциты 8,6х109/л с/я 68% п/я – 2% эозинофилы 2% лимфоциты 24% моноциты 4% СОЭ 8 мм/ч. | количество 100,0 мл, удельный вес – 1020, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр. | Глюкоза – 5,3 ммоль/л Холестерин 6,7 ммоль/л ЛПНП – 3,5 ммоль/л ЛПВП – 0,4 ммоль/л Триглицериды – 2,8 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Мочевая кислота – 360 мкмоль/л |
Эталон ответов по клиническому случаю «Нарушение проводимости (АВ блокада 2 степени) итактика ведения»
| № | Критерии оценки шагов | |
| Сбор жалоб и анамнеза | Проведен последовательно и систематизировано | |
| Детализация симптомов болезни | Уточнено условие и характер синкопальных остояний. Заданы вопросы для уточнения характера болей, нарушения ритма сердечной деятельности | |
| Физикальное обследование | Выявлена повышенная масса тела, проведено исследование периферических отеков | |
| 4. | Исследование сердечно- сосудистой системы | Измерение ЧСС, пульса и АД с соблюдением правил. Определены границы относительной тупости сердца, произведена аускультация сердца |
| Проведение дифференциального диагноза МЭС | Эпизодам потери сознания не предшествует аура, нет судорог, пены из рта, непроизвольного мочеиспускания. Не состоит на диспансерном учете у невропатолога, никаких препаратов не принимает. В анамнезе – указание на патологию сердца Синкопе вероятно кардиальное – необходимо ЭКГ исследование | |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза- по аритмии | Учитывая синкопальные состояния, нарушения ритма сердечной деятельности, сопровождающиеся нарастанием слабости, у больного с болями в области сердца, возникающими при ходьбе до 150 м., данные осмотра – брадикардия 46 в мин, ритм прерывается внеочередными сокращениями. У больного вероятно нарушение проводимости с эпизодами МЭС на фоне ИБС. Стенокардии напряжения III ФК. Нарушение ритма (экстрасистолия)? | |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза- по основной патологии | ||
| Назначение плана инстру-ментального обследования | ЭКГ, ЭХОКГ, Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, КАГ | |
| Назначение плана лабораторного обследования | 1. Развернутый анализ крови; общий анализ мочи. 2. БХАК: мочевина, креатинин, глюкоза крови Липидный профиль, мочевая кислота | |
| Интерпретация ЭКГ:определение эос, АВ блокады и ее степени и блокады Выделенное зеленым – как бонус (студенту это знать не обязательно, но желательно) | Отклонение ЭОС влево. АВ блокада 2 степени. Гипертрофия правого желудочка Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации передне- перегородочной области (высокий симметиричный Т) | |
| Обоснование типа Мобитца и соотношение Р: QRS | Мобитц II (поскольку РQ не нарастает- постоянный) Соотношение Р: QRS - 2:1 | |
| Интерпретация результатов суточного мониторирования ЭКГ | Выявлены: - нарушение ритма: желудочковая политопная и наджелудочковая экстрасистолия; - нарушение проводимости: эпизоды АВ блокады II степени с максимальной паузой 3,2 с. - нарушение коронарного кровоснабжения: депрессия сегмента ST до 0.2 мВ в левых грудных отведениях | |
| Интерпретация ЭХОКГ | Аорта склерозирована. Размеры правого и левого желудочков не увеличены. Гипертрофия левого желудочка. Зоны гипокинезии не выявлены, Сократительная способность миокарда несколько снижена | |
| Интерпретация общего анализа крови и мочи | Показатели в пределах нормы | |
| Интерпретация биохимического анализа | Дислипидемия (повышение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП, снижение ЛПВП) | |
| Обоснование и формулировка клинического диагноза: основная патология | ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Нарушение проводимости: АВ блокада II степени (с эпизодами 2:1 и 3:1), Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Нарушение ритма: желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. НК1. ФК2 (NYHA) | |
| Аритмия | ||
| Определение тактики лечения | Симптомная АВ блокада 2 ст (с эпизодами МЭС) и паузами более 3 секунд является показанием для имплантации постоянного водителя ритма (1 класс). | |
| Определение лекарственной терапии больного на данный момент | В период до имплантации ЭКС необходимо назначить антиангинальную терапию (пролонгированные нитраты, аспирин). | |
| Эффективность коммуникации | Коммуникация эффективна | |
Выполнила: ассистент кафедры Усипбекова М.И.
Рецензент: Аймаханова Г.Т к.м.н., доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №1
Сценарий обсужден и утвержден на заседании кафедры ВБ №1. Протокол №2, от 16.09.2015г.
Сценарий обсужден и утвержден на заседании КОП ВБ. Протокол №1, от 29.09.2015г.