Хронический холецистит
Хронический холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря с рецидивирующей симптоматикой.
Этиология и патогенез
Основными причинами, способствующими развитию хронического холецистита, являются инфекции, погрешности в диете (переедание, редкий прием пищи, употребление в больших количествах острой, жирной, жареной пищи), малоподвижный образ жизни, ожирение, беременность, быстрое похудание.
Довольно часто развитие хронического холецистита сочетается с наличием камней в желчном пузыре (холелитиаз), аномалиями его развития, инфекцией и паразитарной инвазией (лямблиоз).
В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит изменению физико-химических свойств желчи, ее застою и развитию воспалительных изменений в желчном пузыре с утолщением и фиброзом его стенки.
Классификация
Различают хронический бескаменный и хронический калькулезный холецистит.
По стадиям заболевания: обострение, стихающее обострение, ремиссия (полная, неполная).
По степени тяжести: легкая форма, средней тяжести, тяжелая форма.
Кроме того, хронический холецистит классифицируют с учетом этиологии и характера моторно-тонических расстройств желчного пузыря.
Клиническая картина
Основным симптомом хронического холецистита является боль в правом подреберье. Боли по характеру, как правило, тупые, могут беспокоить постоянно или возникают нечасто, продолжительность их может составлять от нескольких минут до нескольких дней. Характерна связь боли с приемом острой, жирной и жареной пищи, с психоэмоциональным напряжением, менструальным циклом. Боль может иррадиировать в область сердца (рефлекторная кардиалгия), в правую половину шеи, правую подлопаточную и поясничную области. Боль усиливается при глубоком вдохе, после физической нагрузки, тряской езды, при длительном пребывании в положении сидя.
У больных могут наблюдаться диспептические явления: горечь, сухость, металлический привкус во рту, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, изжога, отрыжка, нарушение стула (чаще запоры). В некоторых случаях наблюдается плохая переносимость отдельных видов пищи (жиров, алкоголя, продуктов, содержащих уксус, и др.). Возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
У больных хроническим калькулезным холециститом могут возникать желчные колики. Они характеризуются постоянными или схваткообразными резкими болями в правом подреберье, которые возникают остро, сочетаются с повышением температуры, ознобом, тошнотой, рвотой, усиливаются при дыхании и движениях больного. Нарушение оттока желчи может быть причиной появления механической желтухи.
Объективно при пальпации живота определяются болезненность и локальная мышечная резистентность в точках желчного пузыря (в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги).
Характерны симптомы:
1) симптом Василенко (боль при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на высоте вдоха);
2) симптом Грекова-Ортнера (боль в правом подреберье при поколачивании ульнарным краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам);
3) симптом Захарьина (резкая боль при поколачивании мышечной стенки в области желчного пузыря);
4) симптом Образцова-Мерфи (резкая болезненность в точке желчного пузыря, если после проникновения пальцев в глубину правого подреберья больной делает вдох животом);
5) френикус-симптом, или симптом Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы);
6) симптом Курвуазье (пальпация увеличенного желчного пузыря);
7) симптом Керра (резкая болезненность в точке желчного пузыря при глубокой пальпации на высоте вдоха).
К атипичным формам холецистита относят:
1) кардиальный вариант – характеризуется болями в области сердца;
2) артритический вариант – сопровождается артралгиями;
3) субфебрильный вариант – сопровождается затяжным повышением температуры тела;
4) неврастенический вариант – наблюдаются симптомы неврастении и вегетативно-сосудистой дистонии.
Диагностика
Во время обострения в анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ, повышение содержания альфа-глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот; возможно повышение уровня холестерина, билирубина, щелочной фосфатазы; при вовлечении в процесс печени возможно повышение уровня трансаминаз.
Дуоденальное зондирование с исследованием полученной желчи выявляет большое количество лейкоцитов, десквамированный эпителий, возбудителя инфекции.
В моче определяется повышенное содержание желчных пигментов.
Холецистография с введением контрастирующего желчный пузырь препарата выявляет интенсивность тени желчного пузыря, его замедленное опорожнение, неровные контуры и неправильную форму органа, возможно конкременты (камни).
Фиброгастродуоденоскопия позволяет осмотреть дуоденальный сосочек и косвенно оценить состояние желчевыводящих путей.
Ультразвуковое исследование визуализирует изменение формы желчного пузыря, состояние его стенок, наличие камней, спаек, сгущение желчи.
Лечение
В периоде обострения показан постельный режим в течение нескольких дней с последующим расширением режима до общего. Больному необходимы покой и психоэмоциональный комфорт.
Диета является важнейшим лечебным фактором. Рекомендуется частое дробное питание (5-6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи. В период обострения ограничивается употребление жирных, жареных соленых, копченых блюд. Рекомендуется включать в рацион большое количество растительной клетчатки (сырые овощи), достаточное количество белков, молочные, фруктовые, овощные супы; нежирное мясо, рыбу, в отварном или паровом виде; каши, молочные продукты. При хронических холециститах полезно подсолнечное, оливковое, кукурузное, соевое масло. Запрещаются алкогольные напитки и пиво.
В качестве этиотропной терапии при обострении рекомендуются антибиотики: ципрофлоксацин – по 0,5г 2 раза в сутки, доксициклин – по 0,1г 2 раза в сутки, метронидазол по 400мг 2 раза в сутки, - ампициллин – внутрь по 0,5г 4-6 раз в день или внутримышечно по 0,5г каждые 4-6ч.
Антибактериальные средства целесообразно сочетать с желчегонными препаратами.
При интенсивных болях в правом подреберье, выраженной тошноте назначают спазмолитики: папаверина гидрохлорид 2мл 2%-ный раствор, но-шпу 2мл 2%-ногораствора подкожно или внутримышечно 2-3 раза в день, баралгин 5мл внутримышечно, платифиллин и др.
Препараты, содержащие желчные кислоты, обладают желчегонным действием, увеличивают объеа желчи, улучшают процессы пищеварения в кишечнике: дигестал – по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 4 недель, фестал – по 1-2 таблетке 3 раза в день после еды в течении 3-4 недель, холензим – по 2 таблетки 3 раза в день после еды в течении 3-4 недель, аллохол – по 1-2 таблетки 3-4 раза в день после еды в течении 2 месяцев.
Препараты, стимулирующие желчевыделение:
1) сорбит в виде 10%-ного раствора по 50-100мл 2-3 раза за 30мин до еды в течение 1-3 месяцев;
2) олиметин по 2 капсулы 3 раза в день до еды в течение 1-2 месяцев;
3) минеральные воды и др.
Желчегонные препараты растительного происхождения:
1) цветки бессмертника – виде отвара по ½ стакана 2-3 раза в день за 15мин до еды;
2) кукурузные рыльца – в виде отвара по ¼ стакана 3 раза в день перед едой;
3) холагол – по 5 капель 3 раза в день перед едой и др.
При выраженном обострении воспалительного процесса в желчном пузыре физиотерапевтическое лечение противопоказано.
В фазе затихающего обострения можно проводить следующие физиопроцедуры: индуктотермию, микроволновую терапию, синусоидальные модулированные токи, ультразвуковую терапию, аппликации парафина, озокерита, иглорефлексотерапию, бальнеотерапию и др.
Применяются грелки, компрессы, аппликации горячего песка на область правого подреберья.
Санаторно-курортное лечение показано в фазе ремиссии. Основными лечебными моментами являются минеральные воды, лечебное питание, фитотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура.
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
Этиология и патогенез. Желчнокаменная болезнь относится к весьма распространенным заболеваниям людей старше 40-50 лет. Женщины болеют приблизительно в 3 раза чаще мужчин. В большинстве своем камни образуются в желчном пузыре, реже - в общем желчном протоке и очень редко в – других протоках. Довольно часто (в 10-40% случаев) холецистолитиаз сочетается с холедохолитиазом.
В развитии холелитиаза имеют значение воспалительные процессы в желчевыводящей системе, изменение рН пузырной желчи, гидролиз конъюгатов билирубина и фосфолипидов, повышение концентрации кальция в желчи и повышение всасывания желчно-кислых солей, заброс панкреатического сока в желчный пузырь с развитием воспаления и образованием желчных камней, выделение литогенной (перенасыщенной холестерином) желчи самой печенью. В развития холестериновых камней большую роль играют характер питания (потребление высококалорийной пищи, богатой углеводами и жирами) и малоподвижный образ жизни. Желчные камни могут образовываться при гемолизе, когда в желчь поступает большое количество желчных пигментов.
Клиническая картина холелитиаза существенно зависит от локализации камней. Различают холецистолитиаз и холедохолитиаз. Во многих случаях холелитиаз протекает бессимптомно или малосимптомно. Частота бессимптомного носительства желчных камней составляет 35-90%. По клиническому течению различают формы: остроболевую, торпидноболевую, диспепсическую и латентную.
Остроболевая форма характеризуется возникающими с различными интервалами приступами типичной желчной колики. При торпидноболевой форме наблюдаются длительные тупые боли, обычно в правом подреберье, нередко усиливающиеся в связи с погрешностями в диете. На фоне тупых болей периодически могут возникать острые приступообразные боли. Вероятно, во многих случаях при этой форме имеет место вторичный хронический холецистит и перихолецистит с наличием местной болезненности и положительных желчно-пузырных симптомов. При диспепсической форме преобладают диспепсии: плохая переносимость жирных блюд ("билиарная диспепсия"), иногда "желчный" понос. Выраженность диспепсического синдрома различна, местные симптомы слабо выражены или отсутствуют. Нередко в клинической картине холелитиаза на первый план выступает дискинезия кишечника с метеоризмом.
Диагноз холелитиаза, не осложненного закупоркой, представляет известные трудности. Находки большого количества кристаллов холестерина и крупинок билирубината кальция в дуоденальном содержимом, как и низкий холатохолестериновый коэффициент, не могут служить достоверными признаками холелитиаза. Более ценным в диагностике является рентгенологическое исследование. Иногда желчные камни удается видеть на обзорной рентгенограмме. Во многих случаях камни обнаруживаются при холецистографии или холеграфии. Однако отсутствие тени конкрементов на рентгенограммах при холецистографии не всегда позволяет исключить холелитиаз. Нередко, например, при закупорке пузырного протока и холецистите с нарушением функции желчного пузыря, последний не заполняется контрастом. В то же время следуетпомнить о том, что иногда даже при достаточно сохраненной функции желчный пузырь не заполняется контрастным веществом (понос, заболевания печени, желудка и др.). Для диагностики желчных камней используют эхографию. Перспективным методом является ретроградная холангиография при помощи специального фиброскопа.
При установлении диагноза следует учитывать возраст больных, а также наличие заболеваний, часто сочетающихся с холелитиазом (ожирение, атеросклероз, нарушение липидного обмена, острый или рецидивирующий панкреатит, сахарный диабет, подагра).
Осложнения. Наиболее частые осложнения холелитиаза — холецистит и закупорка желчных протоков — нередко рассматриваются как проявления болезни, поскольку клинические признаки обычно появляются при развитии воспаления или закупорке. Холелитиаз — самая частая причина острого и хронического холецистита.
Осложнения холецистолитиаза: закупорка пузырного протока г развитием водянки желчного пузыря, острого холецистита и эмпиемы пузыря, перихолецистита, перфорации, перитонита; образование пузырно-кишечных свищей, редко илеуса; хронический холецистит и др. Осложнения холедохолитиаза: закупорка общего желчного протока с появлением обтюрационной желтухи, с инфицированием желчевыводящих путей, развитием холангита и абсцессов печени; рубцовый стеноз большого дуоденального соска, вторичный билиарный цирроз печени, панкреатит, сахарный диабет.
Течение и исход холелитиаза определяются осложнениями.
Лечение. Консервативное лечение проводят при отсутствии серьёзных осложнений. Во многих случаях удается достичь длительных ремиссий, которые можно охарактеризовать как практически бессимптомное камненосительство. Консервативное лечение направлено на устранение нарушений моторной функции желчевыводящих путей, улучшение оттока желчи и уменьшение воспалительного процесса в билиарной системе.
В период желчной колики назначают антиспастические средства. При длительном болевом синдроме и особенно при лихорадке показано назначение антибактериальных препаратов. При торпидном течении холелитиаза лечение аналогично таковому при хроническом холецистите.
Попытки добиться изгнания желчных камней путем назначения больших количеств растительных масел и других мощных желчегонных средств оказались безуспешными. Они и небезопасны, поскольку при движении камней возникают осложнения. В настоящее время в зарубежной и отечественной литературе имеется довольно много сообщений, в которых приводятся данные о возможности частичного или полного растворения желчных камней под влиянием длительного перорального применения хенодезоксихолевой кислоты или препаратов, содержащих ее. Это относится к желчным камням, состоящим главным образом из холестерина. Большое место в лечении желчнокаменной болезни занимает диета. При назначении диеты №5 следует учитывать сопутствующие, заболевания желудка, кишечника и поджелудочной железы. Широко применяют маломинерализованные щелочные воды (Трускавец). Лечение на курортах с минеральными водами, как и назначение лечебной физкультуры, дают благоприятные результаты при достаточно функционирующем желчном пузыре у больных с умеренно выраженным болевым синдромом. При холелитиазе следует избегать тряской езды, резких движений и подъема тяжестей. Физиотерапевтические и тепловые процедуры - те же, что и при хронических холециститах.
Абсолютные показания к экстренному хирургическому лечению: местный или разлитой перитонит, угроза перфорации при деструктивных формах острого холецистита, эмпиема желчного пузыря, илеус на почве желчных камней. Требуют оперативного лечения водянка желчного пузыря, обтурационная желтуха, продолжающаяся более 2 нед., и некоторые формы желчных свищей. Хирургическое лечение холелитиаза показано при повторных резких болевых приступах, упорном болевом синдроме, вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы. При вторичном билиарном циррозе печени операция не дает выраженного эффекта. Поэтому оперативное лечение должно быть произведено до развития цирроза печени. Кожный зуд при холестазе может быть облегчен назначением холестирамина (по 3-4г 3 раза в день) с молоком. Прогноз определяется своевременностью и качеством хирургического лечения.
Профилактика - устранение причин, предрасполагающих к холелитиазу: ожирения, потребления избыточно калорийной нищи, больших количеств продуктов, богатых холестерином, а также застоя желчи в желчном пузыре (повышение двигательной активности, занятия физкультурой и спортом); лечение патологических состояний, ведущих к нарушению липидного обмена и дискинезиям желчных путей.
Дискинезии желчных путей
Дискинезии желчных путей – функциональные расстройства двигательной функции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Этиология и патогенез. В большинстве дискинезий желчных путей являются вторичными и возникают в результате нарушений нейрогуморальной регуляции желчевыделения, патологических импульсов с других органов пищеварения, почек и гениталии. Имеют значение длительная диета с исключением естественных желчегонных, токсическое поражение гладкой мускулатуры и нервных ганглиев билиарной системы, перенесенный острый гепатит. В возникновении дискинезий большое значение придается аллергизации. Кроме того, наблюдаются первичные дискинезий, возникающие на фоне общего невроза, при эндокринных заболеваниях, интоксикациях и аллергозах.
Клинические проявления дискинезий желчных путей в ряде случаев трудно выделить из сочетанной патологии пищеварения. Дискинезий проявляются прежде всего болью в правом подреберье, характер которой зависит от типа нарушения материки и тонуса желчевыводящей системы.
Выделяют гипомоторные, гипотонические, гипермоторные и гипертонические формы дискинезий желчных путей. Обычно гипотония и гипомоторика, как и гипертония и гипермоторика, сочетаются друг с другом. Однако нередки диссоциированные нарушения функций желчных путей. В типичных случаях при преимущественно гипомоторно — гипотонической форме наблюдаются длительные тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье. При гипермоторно- гипертонической форме боли обычно острые и кратковременные, редко продолжающиеся более 1 ч. В некоторых случаях при этой форме дискинезий болевые приступы напоминают таковые при холелитиазе. Боли в правом подреберье могут иметь типичные для патологии желчных путей зоны иррадиации (под правую лопатку, в зону ключицы и правого надплечья) и гиперестезии. Болевые приступы могут провоцироваться нервно-психическими напряжениями. У женщин нередко выявляется связь болевых приступов с менструальным циклом. Сами приступы могут сопровождаться усилением вегетативных нарушений, вплоть до вегетативных и диэнцефальных кризов.
В большинстве случаев даже в период выраженных болей напряжение брюшной стенки отсутствует. В то же время обычно наблюдается умеренная болезненность в правом подреберье при пальпации и непостоянные положительные симптомы Мерфи и Кора.
Признаков интоксикации, желтухи и воспалительного процесса не бывает. Иногда наблюдается длительный субфебрилитет вегетативной природы и небольшой лейкоцитоз без сдвига формулы влево.
Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений поражения желчных путей при отсутствии признаков их органического поражения. При непрерывном фракционном или хроматическом зондировании удается выявить гипотонию и гипомоторику желчного пузыря и гипертоническое состояние пузырного протока и сфинктера Одди. Замедленное выделение большого количества (более 70-100 мл) темной желчи указывает на гипотонию желчного пузыря. Длительное отсутствие желчи в ответ на раздражитель, прерывистое выделение пузырной порции желчи, чередующееся с отделением печеночной желчи, может свидетельствовать о гипертонии сфинктеров Одди и Люткенса.
При пероральной холецистографии и внутривенной холеграфии обычно тень желчного пузыря хорошо контурируется, деформаций его не выявляется. Опущение и увеличение тени желчного пузыря могут служить признаками гипотонии. Опорожнение пузыря может быть недостаточным и замедленным или ускоренным.
Дифференциальный диагноз должен проводиться с перигепатитом, дуоденальной язвой, дуоденитом, патологическими процессами в правой половине толстой кишки, с заболеваниями поджелудочной железы, правой почки, с корешковым синдромом при поражении позвоночника.
Лечение. Решающее значение имеет лечение основного заболевания. Терапевтические мероприятия при нарушениях желчевыделения зависят от типа дискинезии. При гипомоторно-гипотонической форме показаны продукты и блюда, обладающие желчегонным действием, в частности высококачественные жиры, яичные желтки и др. Пищу принимают не менее 4 раз в день. Полезны холодные газированные минеральные воды с высокой минерализацией, повторные дуоденальные зондирования, тюбажи. Приносят облегчение различные желчегонные средства. Полезными могут быть небольшие дозы кофеина, стрихнина, стимулирующие физиотерапевтические процедуры (фарадизация, диадипамотерапия, гальванизация, углекислые ванны с температурой 33-34° С).
При гипермоторно-гипертонической форме в нище ограничиваются жиры и продукты, обладающие выраженным механическим и химическим раздражающим действием. Минеральные воды рекомендуются с низкой минерализацией и малым содержанием газа в теплом виде и небольшими порциями до 5-6 раз в день. Назначаются спазмолитические средства (препараты атропина, нитриты, эуфиллин, папаверин, но-шпа, спазмолитики др.), тепло и физиотерапевтические процедуры седативного действия (электрофорез с новокаином, дикаином, папаверином, сульфатом магния; ультразвук. Лечебные дуоденальные зондирования не показаны, приносят облегчение орошения двенадцатиперстной кишки 0,25% раствором новокаина (200-400 мл) или теплым 0,9% раствором хлорида натрия (до 1500-2000 мл). Лечение проводят на фойе седативной терапии, физиотерапии (ванны хвойные, радоновые, сероводородные с низкой концентрацией и температурой 36-37° С), лечебной физкультуры щадящего типа. Направление в санатории и на курорты больных вторичными дискинезиями должно определяться основным страданием. При первичных дискинезиях, возникших на фойе выраженных нервновегетативных нарушений, показаны санатории общего типа.
Все лечебные мероприятия должны проводиться с учетом индивидуальной переносимости, возможности аллергизации, в том числе нутритивной.
Оперативное лечение при дискинезиях желчных путей не показано. Ошибочно произведенная холецистэктомия может быть причиной постхолецистэктомического синдрома. Прогноз благоприятный, трудоспособность сохранена.
Профилактика. Своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, регулярное питание, достаточная физическая активность и отдых, занятия спортом, устранение психоэмоциональных перенапряжений, лечение хронических инфекций и интоксикаций, аллергических заболеваний и неврозов.