Классификация хронического гепатита
По этиологии:
• хронический вирусный гепатит В, С, D и др.;
• хронический не определенный вирусный гепатит;
• хронический криптогенный гепатит;
• хронический аутоиммунный гепатит;
• хронический лекарственный гепатит;
• первичный билиарный цирроз печени;
• первичный склерозирующий холангит;
• болезнь Вильсона—Коновалова;
• недостаточность а-антитрипсина.
По степени активности:
• неактивный;
• активный (слабо выраженная, умеренно выраженная, выраженная степень активности).
По стадиям процесса:
0 — без фиброза;
1 — слабо выраженный пери портальный фиброз;
2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;
3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4 — цирроз печени.
При вирусных гепатитах выделяются также две фазы: А — фаза репликации; Б — фаза интеграции.
Согласно классификации хронических диффузных заболеваний печени, принятой в 1994 г. на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе.
В данную классификацию не вошла алкогольная этиология поражения печени, так как в настоящее время отдельно выделяется алкогольная болезнь печени, в которую входят:
• алкогольная жировая дистрофия печени;
• алкогольный гепатит (острый и хронический);
• алкогольный цирроз печени.
Этиология хронического гепатита
Наиболее часто хронический гепатит вызывается гепатотропными вирусами В, С, D и другими (классификация вирусов гепатита).
Заражение вирусом гепатита В происходит преимущественно парентеральным, реже половым путем. Хронический гепатит при остром вирусном гепатите В развивается у 8—10% больных.
Для гепатита С с парентеральным путем заражения свойственна высокая частота перехода в хроническую форму (в 30—70%).
Вирус гепатита D является вирусом-спутником, его репликация происходит только в присутствии вируса гепатита В. Наличие вируса гепатита D утяжеляет течение гепатита В и часто приводит к развитию хронического гепатита. Заражение вирусом гепатита D может произойти одновременно с заражением гепатитом В, но возможна и суперинфекция.
Другими этиологическими факторами хронического гепатита являются алкоголь, гепатотоксические яды (четыреххлористый углерод, фосфор, хлороформ, бензол, свинец, ртуть, мышьяк и др.), лекарства (метилдофа, сульфаниламиды, тетрациклин, метотрексат, изониазид и др.), яд бледной поганки. Однако возможность развития хронического воспалительного процесса в печени при воздействии токсических веществ признается не всеми.
Наиболее часто хронический гепатит вызывается сочетанием двух причин в виде инфицирования вирусами гепатита В, С или D и злоупотребления алкоголем. При микст-гепатите (В + С, В + D и другие сочетания вирусов), как правило, имеет место суперинфекция, реже — коинфекция с последовательной или одновременной активностью нескольких гепатотропных вирусов.
Немаловажную роль в возникновении хронического гепатита играет генетическая предрасположенность.
Патогенез хронического гепатита имеет общие черты: повреждение печеночной ткани различными этиологическими факторами (вирусы, алкоголь, лекарства), затем иммунный ответ — клеточный и гуморальный, включение механизмов аутоиммуноагрессии, которые поддерживают и способствуют прогрессированию хронического воспаления в печеночной ткани, формируя хронический активный гепатит с трансформацией в цирроз печени, с некоторыми особенностями патогенеза в зависимости от этиологии.
Клинические синдромы при хроническом гепатите
Астеновегетативный синдром характеризуется выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, раздражительностью, подавленным настроением, головными болями, что обусловлено нарушением всех видов обмена веществ, печеночноклеточной недостаточностью.
Диспепсический синдром проявляется снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастральной области, отрыжкой, горьким вкусом во рту, вздутием живота, непереносимостью жирной пищи, неустойчивым стулом.
Боль в правом подреберье носит постоянный, ноющий характер, усиливается после физической нагрузки или погрешностей в питании. У части больных хроническим гепатитом боли отсутствуют или их беспокоит тяжесть в эпигастральной области без связи с приемом пищи.
Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита.
При объективном исследовании выявляются следующие синдромы.
Пальмарная эритема — покраснение тенара и гипотенара.
Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) расположены на шее, лице, плечах, верхней половине туловища.
Гепатомегалия. Реже в период обострения хронического гепатита определяется умеренная спленомегалия.
Геморрагический синдром проявляется образованием петехий, кровоподтеков на коже, чаще нижних конечностей; носовые кровотечения, маточные кровотечения у женщин.
Синдром желтухи.
Больные с хроническим гепатитом не должны употреблять алкоголя, а также гепатотоксических лекарств.
В период обострения хронического гепатита назначается диета № 5 — с ограничением экстрактивных веществ и богатых холестерином продуктов (жирные сорта мяса и рыбы). Исключаются острые закуски, приправа, жареные, соленые и копченые продукты. При явлениях печеночной недостаточности ограничивают белок, особенно животного происхождения.
Рекомендуется резко снизить физические нагрузки. При обострении обязательна госпитализация.
К базисным средствам лечения хронического гепатита относятся гепатопротекторы — эссенциале внутрь или парентерально, силимарин (легалон, карсил), катер ген (цеаниданол), калия оротат, поливитамины внутрь. Продолжительность приема 2—3 мес.
Средства, нормализующие процессы пищеварения и всасывания, препятствующие накоплению кишечных эндотоксинов и дисбактериозу — ферменты (панкреатин, фестал и др.), биологические препараты (лактобактерин, бактисубтил, бификол и др.), антибиотики (левомицетина стеарат, канамицина моносульфат и др.), лактулоза, нормазе.
К базисным средствам лечения относятся также дезинтоксикационная терапия — внутривенное капельное введение гемодеза по 400 мл в течение 2-3 дней, 5% раствора глюкозы 500 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 2-4 мл, назначение энтеросорбентов (полифепан, микроцеллюлоза, энтеродез и др.). Наличие маркеров репликации вируса гепатита В, D, С в сочетании с гиперферментемией и гипергаммаглобулинемией является показанием к назначению противовирусной терапии.
Наилучший эффект наблюдается при лечении а-интерфероном от 1 до 5 млн. ЕД п/к или в/м 3 раза в неделю в течение 6 мес. У 50% больных наблюдается элиминация вируса гепатита В из сыворотки крови, нормализация аминотрансфераз и гистологической картины печени. Терапевтический эффект более стабильный при выраженной активности воспалительного процесса и невысокой концентрации HBV-ДНК в сыворотке крови.
Хороший терапевтический эффект имеется и при лечении а-интерфероном хронического гепатита, вызванного вирусом гепатита С.
Назначение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов при ХВГ нецелесообразно, т. к. они способствуют репликации вируса.
Лечение хронического аутоиммунного гепатита проводится комбинацией преднизолона и азатиоприна. Выбор дозы препаратов зависит от степени активности воспалительного процесса. В настоящее время рекомендуют малые и средние дозы преднизолона (10—20 мг) и азатиоприна (50— 100 мг) длительно в течение многих месяцев.
Контролем эффективности служат клинические данные, активность аминотрансфераз и, при необходимости, морфологическое исследование печени (биопсия). Необходимо помнить о побочных эффектах данных препаратов.
На иммуногенез влияют также хинолиновые производные — делагил или плаквенил, которые применяются чаще в сочетании с преднизолоном.
Хронические гепатиты — воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические агенты, аутоиммунные процессы и др.) продолжительностью более 6 мес. По клинико-морфологическим особенностям выделяют 3 основных вида хронических гепатитов: хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ), хронический активный гепатит (ХАГ). Из них ХПГ и ХЛГ отличаются непрогрессирующим течением. Большая печеночная недостаточность не развивается, портальная гипертензия, как правило, не наблюдается.
Трансформируются в цирроз исключительно редко, вероятнее всего в подобных случаях наблюдался ХАГ (см. ниже) в стадии ремиссии, ошибочно принятый за ХПГ или ХЛГ. ХАГ протекает различно, в ряде случаев развиваются большая печеночная недостаточность и портальная гипертензия. Высокоактивные формы заболевания нередко прогрессируют в цирроз печени.
Эпидемиология
Исчерпывающих данных по эпидемиологии хронических гепатитов пока нет. Этими заболеваниями в США страдают около 1 млн. человек. Частота заболевания ХАГ в Швеции составляет 1,6 на 100 000 населения в год.
Предполагается, что хронический персистирующий гепатит вирусной этиологии развивается в 3—4 раза чаще, чем ХАГ. Хронические гепатиты алкогольного происхождения занимают небольшое место в структуре алкогольной болезни печени. Реже вирусных и алкогольных гепатитов встречаются хронические гепатиты лекарственной этиологии.
Хроническим гепатитом чаще болеют мужчины. Лишь отдельные виды (аутоиммунные хронические гепатиты) наблюдаются преимущественно у женщин. Массовые биохимические и иммунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятилетие, показали, что почти 50% хронических гепатитов протекают клинически бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. Поэтому, по крайней мере, у половины больных заболевание обнаруживают относительно случайно при массовых обследованиях. Выявляют хронические гепатиты при тщательном обследовании перенесших острый вирусный гепатит или носителей HBsAg, а также у лиц, страдающих алкоголизмом или подвергнутых обследованию по поводу заболеваний других органов.
Этиология и патогенез
Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания вирусной.
У 40—50% больных ХПГ, 70—80% больных ХЛГ и 35% больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирусного гепатита.
Открытие маркеров вирусов гепатита В расширило возможности этиологической диагностики вирусного гепатита В. У многих больных, страдающих Хроническим гепатитом, прежде относимыми к криптогенным, в сыворотке крови были обнаружены маркеры вируса гепатита В (см. также Острые вирусные гепатиты) HBeAg, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe.
У больных ХАГ по течению выделяют две фазы. Первая продолжительностью 2—10 лет (чаще 2—4 года) характеризуется клинико-лабораторными признаками высокой активности патологического процесса в печени и репликацией вирусной инфекции (см. выше). При переходе болезни во вторую стадию обычно появляется тенденция к нормализации клинико-лабораторных показателей активности патологического процесса в печени. Признаки репликации сменяются признаками персистенции вирусной инфекции, в момент сероконверсии у небольшого числа больных развиваются острые некрозы печени.
У больных ХПГ и ХЛГ, как правило, наблюдаются признаки персистирования инфекции, В развитии малоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль принадлежит длительному персистированию вируса гепатита В, протекающему в тесном контакте с генным аппаратом гепатоцита. В развитии и прогрессировали высокоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль отводится репликации вируса, постоянно поддерживающей иммуновоспалительный процесс. Чаще длительная стадия репликации вируса наблюдается при различных дефектах как клеточного иммунитета, так и гуморального. В частности, у больных ХАГ повреждение гепатоцитов происходит с участием Т-лимфоцитов. В ткани печени присутствуют поверхностный и ядерный антиген гепатита В. В сыворотке крови этих больных циркулируют различные аутоантитела — гладкомышечные, митохондриальные, тиреоидные и др., а также иммунные комплексы. Снижение комплемента за счет гепатодепрессии делает иммунные комплексы особенно агрессивными. У ряда больных хроническим вирусным гепатитом В наблюдается суперинфекция вирусом гепатита D (или дельта-вирусом). Обычно эти заболевания протекают особенно активно и тяжело.
Нередко наблюдаются также хронические гепатиты алкогольного происхождения.
В развитии хронического алкогольного гепатита наибольшее значение придается прямому токсическому действию на печень алкоголя и продуктов его расщепления. Иммунопатологические реакции частично связаны с образованием в печени алкогольного гиалина. Этот белок придает постоянство, перманентность патологическому процессу в печени при хронической алкогольной болезни.
Лекарственные хронические гепатиты вызываются допегитом, тубазидом, ПАСКом, нитрофуранами, метотрексатом, цитостатическими препаратами, пелеитаном и др.
Классификация
В 1956 г. J. R. Mackay, J. J. Tafl и D. С. Coweing обнаружили у молодых женщин своеобразное заболевание, в основе которого лежал хронический гепатит с переходом в цирроз печени. Заболевание напоминало СКВ и было названо ими люпоидным гепатитом. Позднее этот вид хронического гепатита стали именовать аутоиммунным гепатитом или хроническим иммунным гепатитом.
Появление с конца 50-х годов методов определения аминотрансфераз сыворотки крови и широкое использование пункционной биопсии печени привело к накоплению новой информации. Эти обстоятельства дали возможность группе гепатологов в 1967—1968 гг. обособить хронические гепатиты, при которых печень поражается в основном в зоне портальных трактов, обозначая их как хронические персистирующие гепатиты. Им были противопоставлены хронические гепатиты, протекающие как с поражением портальных трактов, так и собственно самой дольки. Эти гепатиты было предложено называть «агрессивными», а позднее — «хроническими активными гепатитами».
В начале 70-х годов Н. Popper и соавт. к двум основным формам хронических гепатитов добавили ХЛГ, при котором патологический процесс в печени локализуется в основном в собственно дольке, хотя клеточные инфильтраты встречаются также и в портальных трактах.
Таким образом, современная классификация хронических гепатитов охватывает три основные формы:
ХПГ (хронический портальный гепатит) — хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением портальных трактов, протекающее, как правило, без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию без развития большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии. При отсутствии повторных повреждений печени многолетнее наблюдение у большинства больных выявляет стихание или тенденцию к стиханию патологического процесса.
ХЛГ — хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением собственно дольки печени, частично и портальных трактов с нередкой тенденцией к спонтанному стиханию патологического процесса. Большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии не наблюдается. В патогенетическом плане представляет собой как бы «застывший» острый гепатит. Эта особенность заболевания столь выражена, что, по мнению ряда авторов, его можно поместить как бы между острым гепатитом и хроническим гепатитом.
ХАГ (хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, люпоидный гепатит, хронический иммунный гепатит) — сравнительно редкое системное воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени (как печеночной дольки и портальных трактов, так и перипортальных пространств), характеризующееся выраженными иммунными нарушениями и часто спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени. Нередко эволюцинирует в цирроз и может заканчиваться смертью в результате развития большой печеночной недостаточности или проявлений портальной гипертензии. Принято выделять два основных варианта заболевания: высокоактивный (прогрессирующий) и малоактивный (медленно прогрессирующий). Кроме этих основных вариантов, обычно обособляют две сравнительно редкие клинические формы (менее 10—15% больных ХАГ): люпоидный гепатит, или хронический иммунный гепатит, и ХАГ с холестатическим синдромом.
Примерная формулировка диагноза:
1. ХПГ вирусной этиологии в стадии обострения.
2. ХЛГ вирусной этиологии со стойким цитолитическим синдромом.
3. ХАГ (высокоактивная форма) вирусной этиологии с выраженным нарушением функций печени и начальным проявлением портальной гипертензии — умеренным узловатым расширением вен пищевода.
4. ХАГ (малоактивная форма) в результате интоксикации допегитом.
Хронический портальный гепатит. В периоды обострений беспокоят умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Вне обострения болезни самочувствие больных удовлетворительное.
У некоторых больных выявляют пальмарную эритему. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, край ее гладкий. У небольшой части больных незначительно увеличена селезенка.
Более чем у половины больных в период обострения определяется умеренная гипераминотрансфераземия. Высокочувствительные индикаторы гепатодепрессии (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.) изменены более чем у половины больных, индикаторы средней чувствительности (холинэстераза, протромбиновый индекс и др.) нарушены менее чем у одной трети. Также часто выявляют умеренное повышение уровня y-глобулина сыворотки крови. Тимоловая проба изменена умеренно у 2/3 больных. В период обострения болезни уровень билирубина сыворотки крови у 50% больных повышен, но умеренно и нестойко (в 1 1/2—2 раза по сравнению с нормой). Не более чем у 7% повышение уровня неконъюгированного билирубина стойкое и значительное (в 2—4 раза выше нормы). В этих случаях речь идет о так называемой гипербйлирубинемической форме ХПГ, которая, возможно, представляет собой сочетание ХПГ с болезнью Жильбера.
Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит В) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG, у небольшой части выявляется также anti-HBe.
Радионуклидная сцинтиграмма печени изменена мало, эти изменения часто неотличимы от вариантов нормы.
Обычно ХПГ необходимо дифференцировать от начальных форм цирроза печени, малоактивного варианта ХАГ и жировой дистрофии печени с мезенхимальной реакцией.
Критерии исключения ХПГ:
1. Стойкая и значительная спленомегалия.
2. Наличие других признаков портальной гипертензии.
3. Выраженный и стабильный цитолитический синдром: стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 раз и более.
4. Стабильная высокая гипергаммаглобулинемия (более 30%).
5. Выраженный синдром гепатодепрессии: снижение на 40% и более протромбинового индекса и активности холинэстеразы по сравнению с нормой.
ХЛГ. При обострении лишь некоторые больные жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость. Вне обострения болезни больные обычно жалоб не предъявляют. Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень чаще умеренно увеличена, незначительно уплотнена, край ее гладкий. Селезенка лишь у 1/5 больных незначительно увеличена.
Содержание билирубина сыворотки крови, а также индикаторы гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при ХПГ (см. выше). Основным, а иногда и
единственным признаком заболевания является повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 4—5 раз и более. У одних активность повышена стабильно, у других наблюдаются спонтанные волнообразные колебания активности ферментов.
Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит б) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG. У немногих больных определяется anti-HBe.
Сцинтиграмма изменена мало, у большинства больных отмечаются умеренное увеличение размеров печени, легкая неравномерность накопления радионуклида. Изредка наблюдается очень умеренное увеличение селезенки с незначительно повышенным накоплением радионуклида.
Течение заболевания благоприятное. Обычно через 6—36 мес. от начала патологического процесса отмечается его стихание, снижается активность аминотрансфераз сыворотки крови. Улучшение наступает без медикаментозного лечения.
Чаще ХЛГ необходимо дифференцировать от острого вирусного гепатита и ХАГ.
Против острого вирусного гепатита свидетельствует продолжительность гипераминотрансфераземии более 6 мес., отсутствие резко выраженных изменений тимоловой пробы, а также тенденций к холестазу. Дифференциальная диагностика с ХАГ приведена ниже.
ХАГ. Чаще заболевание развивается постепенно в течение 6—24 мес., реже начинается относительно остро, приближаясь к картине острого вирусного гепатита.
Общеклиническая симптоматика высокоактивных (прогрессирующих) форм отличается значительным полиморфизмом. На первый план чаще других выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы. У небольшой части больных преобладают боль а животе, тяжесть в правом подреберье. волнообразная неяркая желтуха, симптомы повышенной кровоточивости.
Иногда, задолго до обычных проявлений заболевания обнаруживают внепеченочные поражения — тиреоидит Хашимото, аутоиммунную гемолитическую анемию, поражение суставов, близкое по симптомам к ревматоидному артриту, синдром Рейно, периферическую нейропатию. У ряда больных такие же заболевания выявляют уже на фоне четких признаков ХАГ.
При объективном исследовании обычно видны печеночные знаки, из которых в диагностическом плане наиболее важно обнаружение «сосудистых звездочек» — телеангиэктазий кожи. Определяется уплотнение и часто увеличение печени. Нередко появляется фестончатость нижнего края печени. Спленомегалия наблюдается у 90% больных, из них у 65% увеличение селезенки определяется методами пальпации и перкуссии, а еще у 25% методами радионуклидной сцинтиграфии, компьютерной томографии и целиакографии.
При исследовании периферической крови СОЭ повышена, отмечается тенденция к лейкоцитопении, нередко и к тромбоцитопении. Анемия, связанная непосредственно с заболеванием (аутоиммунная), выявляется редко, в далеко зашедших случаях. Постгеморрагическая анемия также наблюдается нечасто.
При функциональном исследовании печени у 70% больных имеется соответствие клинических и функциональных характеристик заболевания. В 30% такой корреляции установить не удается.
Уровень общего билирубина сыворотки крови непостоянно повышен у 80% больных (в 1,2—2,5 раза по сравнению с нормой). Повышение в 4 раза и более наблюдается редко. Стабильная высокая гипербилирубинемия характерна лишь для редких холестатических форм заболевания.
Значительно повышены индикаторы цитолитического синдрома: у 90% больных увеличена активность аминотраисфераз сыворотки крови. У половины наблюдается повышение активности ферментов в 2—5 раз по сравнению с нормой, у другой половины — в 5,1—10 раз. Стойкое повышение активности более чем в 10 раз наблюдается редко. Гипераминотрансфераземия имеет не только важное диагностическое значение, но и используется также при установлении прогноза и выборе терапии (см. ниже).
Другие ферменты, индикаторы цитолиза (например, глутаматлактат-сорбитмалатдегидрогеназа) в основном повторяют колебания активности аминотраисфераз, хотя гиперферментемия бывает выражена слабее.
Индикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (холинэстераза, альбумин, протромбиновый индекс и др.) изменены у 50—60% больных, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.) — у 75—90%, Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы в среднем у 80% больных, у-глобулиновый тест — у 90%. Значительное повышение содержания у-глобулина сыворотки крови относится к очень характерным признакам высокоактивных форм заболевания. Это повышение у ряда больных столь значительно, что приводит к гиперпротеииемии. Кроме прямого диагностического значения, тест также используется при определении прогноза и выборе терапии.
При эндоскопическом исследовании (при невозможности его выполнение может быть заменено до известной степени рентгенологическим) пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 25—30% больных выявляют умеренное узловатое расширение вен пищевода, реже — вен кардиального отдела желудка. У 15% при этом исследовании обнаруживают признаки язвенной болезни преимущественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.
Отчетливые изменения радионуклидной сцинтиграммы печени регистрируют у 80% больных. У большинства определяется умеренное увеличение размеров печени, снижение интенсивности накопления радионуклида, неравномерность его распределения в печени. По мере прогрессирования болезни становится более выраженной деформация обычной конфигурации печени — появляется тенденция к лентовидной или трапецеобразной форме печени. По мере прогрессирования заболевания также увеличиваются размеры и интенсивность накопления радионуклида в селезенке.
При УЗИ печени выявляют изменение размеров и плотности органа, а нередко и начальное расширение воротной вены.
ХАГ с умеренной активностью протекает чаще с малой симптоматикой, а иногда и бессимптомно. Большинство больных беспокоят незначительная
общая слабость, иногда чувство легкого давления в правом подреберье, небольшие артралгии, периодически появляющийся легкий кожный зуд. Отсутствуют повышение температуры тела, желтуха, повышенная кровоточивость. Печеночные знаки наблюдаются у 50—70% больных, однако сосудистые звездочки отмечаются лишь у 1/3 (при высокоактивных вариантах — у 2/3). Яркие крупные сосудистые звездочки встречаются как исключение.
Умеренное увеличение и уплотнение печени наблюдается у 70—80% больных, фестончатость нижнего края обычно отчетливо не определяется. Небольшое увеличение селезенки наблюдается у 70% больных, у 30% из них выявляется с помощью инструментальных, методов исследования.
Гипербилирубинемия обычно отсутствует, активность аминотрансфераз повышена у 70—85% больных (не более чем в 3—4 раза), содержание у-глобулина повышено у 80%, однако лишь у единиц повышение достигает 32—35%.
При эндоскопическом исследовании узловатое расширение вен пищевода определяется у 10—20% больных, отчетливые изменения сцинтиграммы печени выявляют у 50—60% больных.
В сыворотке крови больных как высокоактивными, так и малоактивными вариантами ХАГ у 55 —60% определяется HBsAg, у 20—25% — HBeAg, HBV DNA, У немногих больных наряду с маркерами вируса гепатита В выявляют также маркеры дельта-инфекции — anti-HDV. При сочетании с дельта инфекцией заболевание нередко протекает особенно тяжело.
Относительно редко встречаются своеобразные варианты ХАГ: люпоидный и холестатический.
К особенностям люпоидного гепатита обычно относят: женский пол, молодой возраст (реже период менопаузы),.высокую частоту внепече-ночных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый и хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты и др.), гиперпротеинемию (90—100 г/л), выраженную гипергаммаглобулинемию, редкость обнаружения маркеров вируса гепатита В. Часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение, хотя под влиянием иммунодепрессивной терапии у отдельных больных удается добиться многолетних ремиссий.
Основные симптомы ХАГ с холестатическим синдромом близки к высокоактивным формам заболевания, отличаясь от них лишь выраженным и стойким холестазом. У больных отмечается волнообразная чаще полностью не исчезающая желтуха. Содержание общего билирубина сыворотки крови повышено по сравнению с нормой в 3—10 раз, преимущественно за счет конъюгированного билирубина.
Отчетливо изменены индикаторы холестаза — повышена активность щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, ГГТФ сыворотки крови, а также концентраций таких компонентов сыворотки крови, как холеглицин, холестерин, бета-липопротеиды и др.
Дифференциальная диагностика основывается на совокупности наиболее значимых признаков ХАГ («сосудистые звездочки», уплотнение печени, фестончатость нижнего края ее, спленомегалия, стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови, значительная гипергаммаглобулинемия, отчетливые изменения сцинтиграммы печени).
Чаще высокоактивные формы ХАГ необходимо дифференцировать от острого гепатита (вирусного, алкогольного или лекарственного) и ХЛГ.
Против острого вирусного и острого лекарственного гепатита свидетельствуют длительность заболевания, телеангиэктазии, значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, выраженная гипергаммаглобулинемия и отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.
Против острого алкогольного гепатита говорят спленомегалия, тенденция к лейкоцитопении, отсутствие гиперлипидемии и гиперурикемии.
Надежное исключение острого вирусного и алкогольного гепатита часто требует наблюдения не менее месяца, а иногда и 2—3 мес.
Против ХЛГ свидетельствуют «сосудистые звездочки», значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, значительные гипергаммаглобулинемия и повышение тимоловой пробы, отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.
Отличия от ХПГ приведены выше.
Для установления окончательного диагноза используют данные морфологических исследований печени» а также специальные лабораторные тесты (определение уровня иммуноглобулинов, антител к гладким мышцам и митохондриям). На этом диагностическом этапе дифференциация осуществляется также и с более редкими заболеваниями.
Хронический портальный гепатит. В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью клинико-функциоиальных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени решающую роль в установлении окончательного диагноза играют данные пункционной биопсии.
При гистологическом исследовании определяются лимфоидно-клеточные инфильтраты, расположенные преимущественно или исключительно в портальных трактах. В этой же зоне отмечается огрубление стромы. Очень редко встречаются мелкофокусные некрозы в самой дольке. Дольковое строение печени сохранено. Пограничная мембрана не нарушена. К этой общепринятой характеристике А. С. Логинов и Л. И. Аруин добавляют отсутствие ступенчатых некрозов, незначительный фиброз.
Нередко возникает вопрос: если больной ХПГ не нуждается даже в медикаментозном лечении, то целесообразно ли проводить ему такую относительно сложную процедуру, как пункционная биопсия печени? Делать это необходимо, так как исследование позволяет подтвердить диагноз относительно доброкачественно текущего ХПГ и исключить ХАГ или малоактивный цирроз печени.
ХЛГ. В связи с недостаточной выраженностью клинико-функциональных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени эти тесты не всегда могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике.
Важная, а нередко основная роль в этом плане отводится результатам гистологических исследований пунктата печени.
При гистологическом исследовании выявляют картину белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки преимущественно мелкофокусными некрозами, относимыми к так называемому пятнистому некрозу. В самой дольке, а также в портальных трактах определяют лимфоидно-клеточные инфильтраты. Пограничная мембрана не повреждена.
Хронический активный гепатит. Важное диагностическое значение имеет повышение концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, наблюдающееся более чем у 90% больных высокоактивными формами и проявляющееся поликлоновой гипериммуноглобулинемией, т.е. повышением всех основных клонов иммуноглобулинов — А, М, G, из которых концентрация одного клона увеличена особенно значительно.
Уровень аммиака сыворотки крови повышен у 70% больных. Концентрация а-фетопротеина сыворотки крови, как правило, не увеличена.
Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, серьезное значение результатов эндоскопического и радионуклидного исследований, решающую роль в диагностике ХАГ играют морфологические методы, в первую очередь данные гистологического исследования пунктата печени. Гистологическое подтверждение диагноза необходимо в случаях предполагаемой иммунодепрессивной (кортикостероиды, азатиоприн), а также противовирусной (интерферон, аденин-арабинозид и др.) терапии. Такое же значение оно приобретает при решении вопросов трудовой или военно-врачебной экспертизы.
При гистологическом исследовании печени определяют различные виды некрозов: 1) ступенчатые некрозы захватывают обычно относительно ограниченную зону, прилегающую к портальному тракту; 2) мостовидные некрозы простираются от одного портального тракта до другого или от портального тракта до центральной вены; 3) мультилобулярные некрозы относятся к наиболее массивным — захватывают целую дольку или группу долек.
Наряду с некрозами характерны также преимущественно лимфоидно-клеточные инфильтраты, встречающиеся как в портальных трактах, так и в пернпортальных пространствах и в самой дольке.
Пограничная пластинка, как правило, нарушена.
По морфологическим признакам обычно выделяют 3 степени активности заболевания. При минимальной активности ступенчатые некрозы ограничены небольшими участками перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Для умеренной активности характерны такие же ступенчатые некрозы, как при минимальной активности, поражается почти каждый портальный тракт. При выраженной активности, кроме ступенчатых некрозов, имеются и мостовидные, а в части случаев и мультилобулярные.
Для люпоидного гепатита характерны также частое обнаружение антител к гладкой мускулатуре, редкое выявление маркеров вируса гепатита В, преимущественно плазмоклеточная природа инфильтратов в печени.
В дифференциальной диагностике между ХАГ и острым вирусным гепатитом важная роль принадлежит выраженной поликлоновой гипер-иммуноглобулинемии и, конечно, наличию значительных лимфоцитарных инфильтратов и достаточно распространенных некрозов, так как речь идет о сопоставлении только с самыми активными формами ХАГ.
Против острого алкогольного гепатита говорит значительная гипер-иммуноглобулинемия за счет IgM и IgG (при алкогольном гепатите повышен уровень IgA), наличие лимфоидно-клеточных инфильтратов в печени (при алкогольном гепатите в инфильтратах преобладают нейтрофилы).
Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХАГ с злокачественной лимфомой и с начальными формами системных заболеваний соединительной ткани.
Против злокачественной лимфомы с преимущественным поражением печени говорят «сосудистые звездочки», поликлоновая гипериммуноглобулинемия (при лимфоме наблюдается моноклоновая гипериммуноглобулинемия). Пункционная биопсия печени иногда не облегчает дифференциальной диагностики.
Против начальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.), протекающих с поражением печени, свидетельствуют «сосудистые звездочки», данные пункционной биопсии, в первую очередь наличие мостовидных некрозов.
После установления диагноза в течение первого года контрольные обследования проводят от 6 (ХАГ) до 3 (ХПГ) раз. В течение второго и третьего года соответственно 4 и 2 раза в год. Далее 1—2 раза в год при условии отсутствия признаков ухудшения состояния больного, а также специальных показаний (иммунодепрессивная терапия и др.). Обследование включает ознакомление с