Теоретически ожирению подвержен любой человек. Но есть круг лиц, у которых риск ожирения выше, или оно будет протекать тяжелее, чем у других. Среди этих лиц:
· Люди с отягощенной наследственностью, у которых один или оба родителя, близкие страдают избыточной массой тела
· В силу рода занятий ведущие малоподвижный образ жизни
· Пищевые гурманы – любители много и вкусно покушать
· Страдающие заболеваниями эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, приводящими к ожирению
· Страдающие заболеваниями, которые при возможном увеличении массы тела будут протекать тяжелее (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, болезни легких с дыхательной недостаточностью)
· В силу профессиональных или бытовых причин испытывающие регулярные стрессы
· Находящиеся на в определенном жизненном или физиологическом этапе – беременность, лактация, климакс, пожилой возраст
· Вынужденные принимать лекарства, приводящие к ожирению – гормональные, психотропные средства, контрацептивы.
III. Лечение ожирения
У каждого человека, страдающего ожирением, может быть своя мотивация снижения массы тела: косметический эффект, уменьшение риска для здоровья, улучшение работоспособности, желание носить одежду меньших размеров, стремление хорошо выглядеть. Однако, цели в отношении снижения веса и его темпов должны быть реальными и направленными, прежде всего, на уменьшение риска возникновения сопутствующих ожирению осложнений. Перед тем, как лечить ожирение, выясняют причины набора веса и проводятся диагностику. Для лечения 1 и 2 степени ожирения достаточно правильного питания и физической нагрузки.
При комбинированном лечении ожирения, задействуются сразу несколько направлений. В таком случае эффективность терапии будет значительно выше. Госпитализация будет крайне редко, лечение проводится дома. Главное, чтобы сам человек был настроен на результат. Но резко сбрасывать вес нельзя, нужно чтобы процесс проходил плавно. Это поможет избежать проблем со здоровьем.
Диетотерапия
Диета при ожирении назначается всегда не зависимо от причины, его вызвавшей. Основывается она на принципах сбалансированного питания — содержит достаточное количество белка, витаминов и микроэлементов. Одновременно в рационе ограничивается количество жиров (за счет животных), соли (до 3-5 г), легко усваиваемых углеводов и свободной жидкости (это зависит от степени ожирения), в среднем 1-1,2 л. Ограничиваются также любые продукты, возбуждающие аппетит.
В ней используются низкокалорийные продукты: нежирная рыба, морепродукты, диетическое мясо, нежирный творог, молоко, яйца, которые содержат незаменимые аминокислоты и витамины. Не усваиваемая клетчатка и сложные углеводы представлена овощами, фруктами, крупами и злаками. Ненасыщенные жирные кислоты больной получает за счет употребления растительных масел.
Важно правильное распределение калорий в течение дня. Связано это с тем, что в первой половине дня преобладают процессы распада жира, а после 18 часов ускоряется липосинтез (особенно ночью). Учитывая это, завтрак должен быть самым калорийным, поэтому может включать сложные и простые углеводы и белок. Менее калорийным является обед. За ужином, который должен быть совсем легким, можно съесть нежирное мясо/рыбу с овощным гарниром. Или же творог с кефиром. После ужина можно пить только воду или кефир.
Состав продуктов, а также белков, жиров и углеводов разнится в зависимости от степени ожирения, однако основные принципы питания сходны:
· Включение овощей и фруктов — источников клетчатки и сложных углеводов. Нужно ежедневно их употреблять, распределяя на все приемы пищи, поскольку клетчатка замедляет усвоение углеводов и жиров и процесс перехода углеводов в жиры. Она также препятствуют росту глюкозы после еды и пиковому выбросу инсулина, который способствует отложению жира.
· Обязательное употребление сложных углеводов (хлеб из цельного зерна, мюсли, злаки, крупы).
· Введение белков за счет нежирного мяса, рыбы, яиц и молочных продуктов.
· Полезные жиры в рационе представлены растительными маслами.
· Исключение простых углеводов (сахар, мед, выпечка и прочее). Потребность в сладком восполнять нужно ягодами и фруктами.
· Отказ от алкоголя, усилителей вкуса, полуфабрикатов. Орешки, попкорн, семечки и чипсы, которые часто используются для перекусов, являются достаточно калорийными. Эти неучтенные калории сказываются на весе. В гостях во время застолий нужно выбрать менее калорийные блюда.
· Правильное приготовление пищи (тушение, отваривание, запекание). Исключаются любые жареные блюда.
· Последний прием пищи не позже, чем за 2 часа до сна.
Диетотерапия предусматривает также правильный режим питания и выполнение некоторых правил:
· Пятиразовый (или больше) прием пищи. Дробное питание маленькими порциями, включая перекусы, не дает развиться сильному чувству голода, предупреждает срыв и выход из диеты. Больные чаще имеют извращенный режим питания — едят редко, потребляют мало пищи утром, а поздно вечером — обильные порции. Обильные приемы пищи увеличивают объем желудка и усиливают всасывание углеводов и жиров.
· Правильное распределение калорий: на завтрак — 30% суточной калорийности, на обед — до 40%, ужин — 10%, на перекусы также отводится по 10%.
· Обязательное выполнение питьевого режима, если нет противопоказаний — 1,5-2 л/сутки.
· Исключить прием пищи «на ходу» — чипсы, пирожки, бутерброды, сухарики.
· При всех степенях ожирения назначается субкалорийная диета (содержит значительно меньше калорий, чем рацион здорового человека). Степень ограничения калорий зависит от степени ожирения и состояния больного.
При ожирении 1 степени простые углеводы и сахар следует исключить полностью, заменив его сахарозаменителями. Норма употребления хлеба — 150 г. Суточная калорийность не более 1500 ккал. Снижение калорийности до такого уровня позволяет потерять за полгода 8% веса. При умеренном ожирении достаточно даже уменьшение ее на 500 ккал по сравнению с обычной калорийностью.
Исключаются:
· сдобные и слоеные изделия;
· жирные виды рыбы, икра и консервы;
· жирные сорта мяса и колбаса;
· соленые и маринованные овощи;
· жирное молоко, сметана, сливки, жирный творог;
· макаронные изделия.
Питание больных при этих двух стадиях схоже. Основой его являются сложные углеводы, имеющие низкий гликемический индекс: цельнозерновые продукты, многие овощи и фрукты. Все эти продукты богаты пищевыми волокнами. Овощи или фрукты должны включаться в рацион пять раз в день. Не менее двух раз в неделю нужно употреблять рыбу. Нужно помнить, что голодание противопоказано, поскольку может привести к депрессии. По назначению врача может кратковременно назначаться питание с более низкой калорийностью, о котором будет сказано ниже.
При ожирении 3 степени питание предусматривает большие ограничения калорийности. Снижение калорийности достигается урезанием «быстрых» углеводов и жиров. Ежедневный рацион составляют до 80 г белков, 60 г жиров и 100 г углеводов. Суточная калорийность не более 1300 килокалорий. Иногда рекомендуется уменьшение ее до 1000 ккал и больше — 650-850 ккал. Это, так называемые, редуцированные диеты. Такое питание может быть назначено на непродолжительное время (максимум 3 месяца), а сам пациент должен находиться под контролем врача.
Недопустимо употребление (даже изредка):
· кондитерских изделий, сладостей;
· любых сладких напитков;
· мороженого;
· сладких фруктов (бананы, виноград) и сухофруктов;
· сахара, меда, выпечки;
· продукты, усиливающие аппетит (острые соусы, копчености и приправы).
Крахмалистые овощи лучше исключить из рациона совсем. К ним относится: картофель, брюква, морковь, кукуруза, тыква, топинамбур, свекла, зрелые бобы и горох, патиссоны, кабачки, корень пастернака и петрушки, редька, редис. Однако в повседневной жизни это бывает трудно сделать, поэтому нужно употреблять их как можно реже. Разумеется, картофель, как самый высоко крахмалистый овощ, полностью исключается из рациона.
Норма употребления жидкости индивидуальна, обычно не более 1-1,2 л в день. Употребление соли также существенно ограничивается (3 г в день). В связи с этим противопоказаны соленья и консервы. Значительно ограничивается употребление белого хлеба, макаронных изделий, белого риса, манной крупы.
Меню питания может содержать:
· овощи: зеленый горошек, все виды лука, огурцы, баклажан, все виды кочанной капусты, брокколи, брюссельская капуста, пекинская капуста, сельдерей, морская капуста, зеленые салаты, щавель, ботва овощей, укроп, сладкий перец, петрушка, грибы, шпинат, чеснок;
· диетические сорта хлеба (с отрубями, зерновой, грубого помола);
· крупы гречневая, овсяная, добавляемые в суп;
· незрелые бобовые (зеленая фасоль, зеленый горошек);
· груши, яблоки, цитрусовые, киви, ананасы, сливы.
Составляя меню диеты при ожирении 3 степени, нужно учитывать не только запрещенные продукты, но и не превышать объемы одноразовых порций и количество продуктов, разрешенных на день:
· кисломолочные напитки 300 мл;
· нежирный творог 100 г;
· сливочное масло 5-10 г;
· одно яйцо;
· фрукты 200 г;
· разрешенные овощи 200-300 г.
Примерный рацион на день для больных ожирением:
| Завтрак | может состоять из 90 г отварного мяса курицы |
| 150 г салата | |
| чай с молоком без сахара | |
| Второй завтрак | Яблоко |
| Обед | 200 г борща |
| 150г овощного рагу или тушеной капусты | |
| 100 г отварной рыбы, компот | |
| Полдник | Молоко |
| Ужин | 90 г мясного рулета с зеленым горошком |
| зеленый чай | |
| Перед сном | Кефир |
При этом еженедельно рекомендуется устраивать разгрузочные дни — кефирный, яблочный, овощной, творожный.
Диета обеспечивает медленное похудение. Нельзя стремиться быстро сбросить вес. Выполнять диету нужно под наблюдением специалиста, и при этом возможна медикаментозная коррекция метаболизма и воздействие на повышенный аппетит. Обязательны физические нагрузки, уровень которых также определит специалист с учетом сопутствующей патологии, но всем больным без исключения рекомендуется ежедневная ходьба по 45 минут.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия ожирения показана при наличии избыточного веса, равного индексу массы тела (ИМТ) 27 
и более. Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы лечения, которая должна включать диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что позволяет повысить эффективность снижения массы тела. Она осуществляется под наблюдением опытных врачей (эндокринолога, диетолога, терапевта, семейного врача).
Лекарственные средства, как правило, позволяют добиться лишь кратковременного улучшения. Если после прекращения курса медикаментозного лечения пациент не изменил образ жизни и не соблюдает диетических рекомендаций, то масса тела снова нарастает. Возможно, это связано с тем, что избыточная масса тела вызывает необратимые воспалительные процессы в гипоталамусе, которые нарушают работу регуляции жировой ткани. Каждый препарат подбирается врачом индивидуально.
Несмотря на большое количество средств для лечения ожирения, почти все из них были запрещены управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США из-за серьёзных побочных эффектов. Американская диабетическая ассоциация и ассоциация по борьбе с ожирением не рекомендуют использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения с косметологической целью или в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без применения этих препаратов. В настоящее время для длительного использования администрацией США по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) одобрены лишь два препарата - сибутрамин и орлистат. При этом лишь орлистат рекомендован для более длительного применения, а его безопасность оценена в исследовании XENDOS. Препарат разрешен для употребления на протяжении более 4 лет, в то время как прием сибутрамина ограничен 1 годом приема.
Медикаментозные средства, применяемые для снижения массы тела, подразделяют на две основные группы - препараты для уменьшения аппетита и препараты, снижающие всасывание питательных веществ (жиров, углеводов и др.) из кишечника - диетические корректоры.
При приеме препаратов на основе бензфетамина или фендиметразина имеется высокий риск развития злоупотребления этими препаратами. Все это послужило поводом к формированию списка безопасных лекарственных средств, одобренных не только FDA, но и Агентством по контролю над лекарственными препаратами США (DEA).
В соответствии с этими рекомендациями им всем присвоен класс безопасности от I до IV, из которых IV соответствует наибольшей безопасности для пациентов.
| Международное название | Коммерческое название | DEA критерий | Длительность приема / год регистрации |
| Диетилпропион | Tenuate | IV | Кратковременно/ 1973г. |
| Мазиндол | Sanorex | IV | Кратковременно/ 1973г. |
| Орлистат | Xenical | Не классифицирован | Длительно, более 4 лет |
| Фентермин | Fastin | IV | Кратковременно/ 1961г. |
| Фентермин ресин | Ionamin | IV | Кратковременно/ 1973г. |
| Фенилпропаноламин | Dexatrim | OTC | Кратковременно/ 1973г. |
| Сибутрамин | Meridia | IV | Длительно, не более 1 года / 1997г. |
Медикаментозное лечение противопоказано беременным и кормящим женщинам, пациентам с декомпенсацией сердечно-сосудистой патологии, неконтролируемой артериальной гипертензией, психическими нарушениями и некоторыми другими состояниями. Помимо этого, ряду пациентов снижение массы тела может быть временно противопоказано. В связи с этим были разработаны критерии исключения пациентов из программ снижения массы тела.
Критерии исключения пациентов из программ снижения массы тела:
1) Временные исключения:
· Беременность или кормление грудью
· Временная нетрудоспособность
· Параллельное лечение, способствующее снижению массы тела или то, которое может способствовать возникновению аритмии
2) Возможные противопоказания и исключения:
· ИМТ <25 
· Холелитиаз
· Остеопороз
· Наличие в анамнезе соматического или психического заболевания
· Пациенты с онкопатологией, почечной или печеночной недостаточностью, инфекционными заболеваниями
· Нервная булимия
3) Постоянные исключения:
· Анорексия
· Терминальные болезни
4) Другие причины:
· Неадекватное уменьшение висцерального жира или массы тела
· Неспособность или нежелание соблюдать диету
· Быстрое снижение массы тела (более 5 кг/месяц)
Психотерапия
Один из самых эффективных подходов в психологии для работы с людьми, страдающими ожирением, является когнитивно-поведенческая терапия, которая наиболее эффективно воздействует на причины, побуждающие человека к перееданию. Кроме того, она даёт возможность корректировать некоторые аспекты качества жизни пациентов, благодаря этому улучшая их качество жизни. Психотерапевтический подход к лечению ожирения желательно осуществлять на различных уровнях (семья, школа, общество).
Методы поведенческой терапии, используемые при лечении ожирения, нацелены на выработку самоконтроля, изменение отношения к питанию и связанных с ним привычек, на введение постепенно возрастающих физических нагрузок и формирование надёжной социальной поддержки. В ходе контролируемых испытаний было обнаружено, что пациенты, к которым применялись эти методы, в дальнейшем реже набирали прежнюю массу тела, чем те, к кому применялись другие виды лечения.
Канадские учёные установили, что на развитие ожирения могут влиять негативные отношения с родителями. И, наоборот, хорошие отношения, в частности, с отцом позитивно влияют на сохранение нормального веса.
Далеко не все диетологи и врачи согласны с тем, что проблема лишнего веса является исключительно психологической. Всё-таки физиология здесь тоже играет большую роль. Но вместе с тем они признают, что она напрямую зависит от образа жизни и мышления человека, которые продиктованы его сознанием, отношением к окружающим и самому себе, а это уже область психологии и психотерапии. Поэтому в последнее время к решению проблемы всё чаще привлекают специалистов этой сферы.
Не так давно были озвучены основные психологические аспекты лишнего веса, с которыми пришлось согласиться даже тем медикам, которые занимаются лечением ожирения.
Аспект 1. Основные причины лишнего веса — переедание и гиподинамия, и обе продиктованы неспособностью личности взять под контроль свои желания и выйти из зоны комфорта.
Аспект 2. Неправильно сформированные пищевые привычки тоже следствие отказа от работы над собой.
Аспект 3. При наличии заболеваний, которые считаются причинами избыточной массы тела, человек привыкает относиться к себе как к больному, отсюда — удовлетворение любых собственных потребностей.
Аспект 4. Наличие лишнего веса порождает внутренние комплексы, продиктованные общественными стереотипами, пропагандой ЗОЖ, демонстрацией красивых фигур в соцсетях и СМИ. Но чаще всего они становятся не мотивацией для изменений в жизни, а причиной ещё большей депрессии, лишь усугубляют ситуацию.
Физические нагрузки
Большую роль в нормализации массы тела играют физические нагрузки.
Физические нагрузки увеличивают эффективность любой диеты и являются одним из наиболее важных прогностических факторов сохранения достигнутого снижения массы тела в дальнейшем. Они всегда включаются в программу лечения ожирения. Помимо снижения массы тела, и независимо от него, физические упражнения повышают функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что значительно повышает качество жизни больных и снижает общую заболеваемость и смертность.
Мышечная работа снижает артериальное давление в покое и уровень глюкозы крови, одновременно повышая чувствительность к инсулину.
При оценке уровня физической активности пациенту предлагается вспомнить его физические нагрузки за 7 дней (количество занятий в неделю, длительность занятия в минутах, общее время занятий за неделю). Рекомендуемая в настоящее время минимальная физическая нагрузка составляет 30 мин с умеренной интенсивностью почти каждый день или ежедневно. К умеренным физическим нагрузкам относятся: быстрая ходьба, теннис, танцы, катание на велосипеде.
Если физические нагрузки имеются в течение всего дня, но низкой интенсивности, рекомендуют добавить нагрузки аэробного характера (ходьба, лыжи, танцы) достаточной длительности не менее 30 — 40 мин (лучше в течение часа) 3-5 раз в неделю. Кратковременные нагрузки высокой интенсивности в меньшей степени вызывают окисление жиров.
Рекомендуется назначать физические нагрузки с учетом типа, регулярности, уровня интенсивности и длительности.
Могут быть полезны повседневные физические нагрузки: подъем по лестнице, работы в саду, уборка дома. Однако это не означает, что повседневных нагрузок достаточно.
В большинстве случаев можно рекомендовать ходьбу. Она не требует дополнительного обучения и дополнительного инвентаря. Для точной оценки шаговой нагрузки можно использовать шагомеры. При нагрузке 3000 — 6000 шагов в сутки образ жизни считают малоподвижным, 7000 — 10000 шагов — умеренно активным, 11000 — 15000 шагов — очень активным.
При ожирении могут быть эффективны и другие типы физических упражнений: силовые упражнения, йога, упражнения на гибкость, которые хорошо дополняют ходьбу. Однако расход калорий за равные промежутки времени при этих упражнениях обычно ниже, чем при аэробных нагрузках, таких как ходьба.