(исследование на наличие новой коронавирусной инфекции COVID –19 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – мазок со слизистых оболочек носа и ротоглотки)
Я, ____________________________________________________________
ФИО и дата рождения лица, обратившегося для сдачи биоматерила для проведения теста на новую
коронавирусную инфекцию COVID –19 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и методом Иммуноферментный анализ (ИФА)
- даю информированное добровольное согласие для проведения мне исследования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID –19 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и методом Иммуноферментного анализа (ИФА)
– взятие мазка со слизистых оболочек носа и ротоглотки
- взятие венозной крови из периферических сосудов
медицинским работником ООО «НАКФФ»
____________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
Настоящим подтверждаю, что мне в полной мере в доступной форме разъяснены правила проведения тестирования на наличие новой коронавирусной инфекции, а именно:
Я проинформирован о том, что согласно правилам, установленным Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ (Роспотребнадзор) тестирование на наличие новой коронавирусной инфекции в ООО «НАКФФ» проводится лицам, не имеющим признаков инфекционного заболевания и не находящимся в прямом контакте с больными новой коронавирусной инфекцией.
Я проинформирован о том, что в случае наличия у меня жалоб на состояние здоровья, связанных с возможным наличием инфекционного заболевания (повышение температуры тела, кашель, насморк, боль в горле, затруднение дыхания, слабость, боль в мышцах, тошнота и рвота) я должен сообщить об этом медицинскому сотруднику ООО «НАКФФ» для организации осмотра врачом. Я понимаю, что в случае выявления признаков инфекционного заболевания или повышения температуры тела даже в случае отсутствия других проявлений инфекционного процесса в проведении исследования мне /лицу, законным представителем которого я являюсь, может быть отказано.
Я проинформирован о том, что анонимное тестирование в ООО «НАКФФ» не проводится. В случае получения положительного результата на наличие новой коронавирусной инфекции информация об этом будет незамедлительно передана в органы Роспотребнадзора по адресу моего проживания согласно требованиям действующего законодательства, а дальнейшие действия по изоляции и организации обследования определяются санитарным врачом.
Я проинформирован о методе забора биологического материала на исследование: материал забирается путем взятия мазка со слизистой оболочки носа и ротоглотки с размещением в одной пробирке с транспортной средой. Тестирование проводится методом полимеразной цепной реакции на наличие РНК новой коронавирусной инфекции COVID –19 и методом Иммуноферментного анализа (ИФА)
Я проинформирован о том, что результат лабораторного исследования не является диагнозом и для его обсуждения я должен обратиться к лечащему врачу, а также о том, что результат анализа отражает состояние на момент взятия биоматериала на исследование.
Я предупрежден и проинформирован о правилах профилактики заражения новой коронавирусной инфекцией (соблюдение режима изоляции согласно установленным требованиям, соблюдение социальной дистанции, соблюдение личной гигиены, в том числе гигиены рук, ношение средств индивидуальной защиты).
Я предупрежден, что в случае предоставления ложных сведений о состоянии моего здоровья, связанных с возможным наличием инфекционного заболевания инфекцией COVID –19 (повышение температуры тела, кашель, насморк, боль в горле, затруднение дыхания, слабость, боль в мышцах, тошнота и рвота), повлекших за собой угрозу распространения новой коронавирусной инфекции я буду нести ответственность в соответствии с действующим Кодексом об административных правонарушениях Российской Федерации и Уголовным кодексом Российской Федерации.
Настоящим подтверждаю, что мной медицинскому сотруднику ООО «НАКФФ» предоставлены достоверные сведения по состоянию моего здоровья и эпидемиологическому анамнезу, а именно:
Подтверждаю, что я не имею жалоб на состояние здоровья, связанных с возможным наличием инфекционного заболевания, в том числе на повышение температуры тела, кашель, насморк, боль в горле, затруднение дыхания, слабость, боль в мышцах, на тошноту и рвоту.
Подтверждаю, что я в течение последних 14 дней находился на территории РФ и за ее пределы не выезжал и не имею предписания санитарного врача о нахождении на карантине;
Подтверждаю у меня отсутствие близкого контакта с лицами, находящимися на карантине по новой коронавирусной инфекции, а также с лицами с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией.
Настоящим подтверждаю, что перед взятием биоматериала мне медицинским работником ООО «НАКФФ» было проведено измерение температуры тела и ее значение находится в пределах нормы.
Настоящим даю согласие на отправку результатов исследования, в том числе моих персональных данных и сведений в отношении меня, составляющих врачебную тайну по открытым каналам связи сети Интернет моему работодателю и мне на адрес электронной почты ________________________________.
Я подтверждаю, что имел достаточное время для ознакомления с предоставленной мне информацией, информация в Информированном добровольном согласии мной прочитана и мне понятна, я получил ответы на все имевшиеся у меня вопросы, связанные с проведением данного исследования.
_______________________________ (__________________) ________________
Подпись обследуемого лица ФИО обследуемого лица дата
Также, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" подтверждаю свое согласие на обработку ООО «НАКФФ » (далее - Оператор) моих персональных данных, персональных данных представляемого мной __________________________________________________________________________(Ф.И.О.),
включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ДМС, место работы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны. В процессе оказания Оператором мне (представляемому мной лицу) медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные (персональные данные представляемого мной лица), в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования, лечения и внутреннего учета Оператора.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (в страховую медицинскую организацию, организацию -заказчика медицинских услуг в рамках заключенных договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет для стационара, пять лет – для поликлиники.
Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие действует бессрочно, и может быть отозвано мною путем направления в адрес Оператора соответствующего письменного документа (по почте заказным письмом с уведомлением о вручении) либо путем вручения лично под расписку представителю Оператора.
___________________ _____________________ ______________
дата Ф.И.О., подпись
_______________________________ (__________________) ________________
Подпись медицинского работника ФИО мед. работника дата