Остеохондроз является полифакторным заболеванием и основными факторами его возникновения являются генетическая предрасположенность и статодинамические перегрузки. Таким образом, в лечении остеохондроза основным направлением является профилактика прогрессирования заболевания.
Основные принципы лечения остеохондроза:
1. Покой на первых этапах обострения.
2. Стимуляция активности мышечного корсета.
3. Комплексность и фазовость воздействия на патологические очаги проприо- интеро- и экстероцептивной импульсации.
4. Щадящий характер лечебных воздействий.
Медикаментозное лечение.
При болях слабой или средней интенсивности рекомендуются неопиоидные аналгетики и нестероидные противовоспалительные средства с учетом индивидуальной переносимости. При сильной боли и значительном ограничении двигательной функции обычно используется комбинация нестероцщшх противовоспалительных средств и миоспазмолитика, могут использоваться также слабые опиоды. У пациентов с хронической болью применяются антидепрессанты.
Новокаиновые блокады.
Перидуральная блокада осуществляется путем введения на уровне пораженного сегмента в перидуральное пространство 1% раствора новокаина в сочетании с витамином В12 и лидазой.
Эпидуральная сакральная блокада осуществляется путем введения в сакральный канал обезболивающего вещества.
Новокаиновая инфильтрация позвоночной артерии.
Игла вводится в точке позвоночной артерии (граница наружной и средней трети расстояния от вершины сосцевидного отростка до остистого отростка CII) на глубину 2,5 см и вводится 2,5 мл 2% раствора новокаина.
Инфильтрация новокаином мышечных курковых зон.
Используют 1 – 2 % раствор новокаина с эмульсией гидрокортизона. Производится инфильтрация тонически напряженной мышцы.
Физиотерапия в лечении остеохондроза позвоночника на различных стадиях.
Диадинамические токи – это два пульсирующих одно- и двухтактных тока полусинусоидальной формы. Происходит вибрация и ритмическое сокращение мышц, а затем их расслабление. Метод особенно эффективен в остром периоде заболевания.
Импульсные токи подводятся отдельными порциями, раздельными паузами. Обеспечивается воздействие на глубоко расположенные нервные образования, включая очаги остеофиброза. Метод наиболее эффективен в подострой стадии заболевания.
Вибрационные ванны и ультразвук. Вибромассаж проводится в ванне или через резиновую подушечку. Применяются частоты вибромассажа: в стадии относительной ремиссии 100 Гц, в подострой стадии – 50 Гц и 10 Гц.
Ультрафиолетовые эритемы. Облучают пояснично-крестцовую область, заднюю поверхность бедра, заднюю поверхность голени. Облучают по 1-5 полей, на курс 5-6 облучений. При шейной патологии метод менее эффективен.
Чрескожная электростимуляция. Пользуются стимулятором, генерирующим биполярные импульсы до 100 В длительностью 0,1-0,5 мс, частотой 20-120 Гц. Электроды накладывают над кожными проекциями определенных нервов и над паравертебральной зоной соответственно уровню пораженного сегмента. Особенно эффективен метод в лечении вертеброгенного плечелопаточного периартроза и малоэффективен при острой боли.
Индуктотерапия (переменное электромагнитное поле высокой частоты 3-30 мГц) обеспечивает равномерный прогрев тканей. Метод показан при плечелопаточном периартрозе и других очагах нейроостеофиброза по миновании острого периода.
Электрофорез – введение электрическим током неорганических частиц из водных растворов через неповрежденную кожу и рефлекторные эффекты. По миновании острого периода назначают электрофорез 4% раствора новокаина и ганглиоблокирующих средств, лидазы.
Фонофорез – метод сочетанного воздействия ультразвука и наносимых на кожу растворов, эмульсий или мазей (гидрокортизон, прозерин, пчелиный яд и т.д.). Метод показан в подостром периоде.
Ортопедические методы лечения остеохондроза позвоночника.
Лечение положением. Универсальное лечебное средство в остром периоде – положение на щите.
Применение корсета и воротника Шанца. Применение корсета целесообразно на этапе регрессирования, когда больному разрешают ходить. При шейном остеохондрозе в остром периоде назначают мягкий ватно-марлевый воротник Шанца или ортопедический воротник.
Тракционное лечение. Уменьшение внутридискового давления, деблокирования межпозвонкового сустава путем растяжения шейного или поясничного отделов позвоночника по оси грузами или ручной тракцией. Применяются методики сухого и подводного вытяжения. Метод применяется в начальных стадиях заболевания и противопоказан при наличии грыж дисков, спондилезе, фиксированном гиперлордозе, явлениях нестабильности позвоночника.
Лечебная физкультура в комплексной терапии остеохондроза.
Этот метод при вертеброгенной патологии призван укрепить мышечный корсет и воротник, улучшить кровообращение в пораженных мышечных, фиброзных и нервных элементах, уменьшить отек корешка. Важнейшей целью является создание и укрепление оптимальных двигательных стереотипов. ЛФК назначается сразу по прекращении острых болей.
Манульная терапия и массаж.
Мануальная терапия направлена на деблокирование позвоночных суставов, заклиненных в результате ущемления менисков. С этой целью совершают дистракцию суставных поверхностей с предварительной мышечной релаксацией.
Массаж оказывает механическое и рефлекторное влияние на продвижение лимфы и крови, сердечную деятельность, различные виды обмена, тонус сосудистой стенки и мышц. В первые дни болезни применяют щадящие приемы, а позже – более интенсивные.
Иглорефлексотерапия.
Акупунктура оказывает как непосредственно рефлекторное, так и рефлекторно-гуморальное влияние на тонус кровеносных сосудов с нормализацией гемодинамики в тканях, на тонус поперечнополосатых мышц, на зоны нейрофиброза. Метод особенно эффективен при рефлекторных синдромах. Применяют тормозную методику. Наиболее мощное аналгезирующее миорелаксирующее воздействие оказывает электропунктура.
Хирургические методы лечения при компрессионных синдромах остеохондроза.
Задача оперативного вмешательства – устранение компрессии корешка или спинного мозга. Операция показана при длительном болевом корешковом синдроме, безуспешности консервативной терапии и наличии грыжи диска на магнитно-резонансных томограммах. Показания к экстренной операции – острое сдавление конского хвоста или спинного мозга. Применяют различные виды оперативных вмешательств в зависимости от характера процесса: дискэктомия на шейном и поясничном уровнях передним доступом с последующей фиксацией сегмента кейджем или нателовой пластиной; интерляминэктомия на поясничном уровне с удалением грыжи диска; ляминэктомия с удалением срединной грыжи диска и др.
Санаторно-курортное лечение при остеохондрозе позвоночника.
Бальнеотерапия показана при всех синдромах остеохондроза в хронической стадии для ликвидации остаточных явлений и профилактики обострений.
Грязелечение. Применяют грязевые аппликации температурой 40-42ºС на определенные зоны. Грязи нормализуют синтез хондроитинсульфата, повышают базофильность хрящевых клеток, влияя на метаболизм.
Сероводородные ванны. При приеме этих ванн на организм больного действуют термический, механический и особенно химический факторы. Сероводородные ванны уменьшают болевые и тонические симптомы, вазомоторно-трофические расстройства.
Радоновые ванны. Под влиянием альфа-излучения при распаде радона и электромагнитных колебаний усиливается синтез стероидных гормонов и наступает диссоциация белково-стероидного комплекса, появляются свободные 17-оксикортикостероиды, которые способствуют подавлению воспалительного процесса. Радоновые ванны обладают противоболевым и седативным действием.
Тестовые вопросы для входного контроля.
1. Какая из структур межпозвонкового диска обильно кровоснабжается?
А) пульпозное ядро
Б) фиброзное кольцо
2. Характерны ли вегетативные расстройства в клинической картине синдрома «плечо-кисть»?
А) да
Б) нет
3. Лечение острой люмбоишалгии включает:
А) двигательный покой, аналгетики, НПВС, диадинамические токи, массаж, ЛФК;
Б) аналгетики, НПВС, диадинамические токи, ультразвук;
В) двигательный покой, аналгетики, НПВС, диадинамические токи.
4. Желтые связки соединяют:
А) остистые и поперечные отростки;
Б) поперечные отростки;
В) дужки смежных позвонков.
5. Клиническая картина синдрома «замороженного плеча» обусловлена:
А) мышечно-тоническими нарушениями в области плечевого сустава;
Б) нейродистрофическими изменениями в области плечевого сустава;
В) верно А и Б.
6. Лечение люмбоишалгии в подостром периоде включает:
А) двигательный покой, аналгетики, НПВС, диадинамические токи, массаж, ЛФК;
Б) НПВС, ультразвук, массаж, ЛФК;
В) двигательный покой, аналгетики, НПВС, диадинамические токи.
7. Верно ил утверждение: «задняя продольная связка прочно сращена с телами позвонков и свободно проходит диски»?
А) Да
Б) Нет
8. Плече-лопаточный периартроз проявляется:
А) болезненность и ограничение движений в плечевом суставе во всех плоскостях;
Б) болезненность и ограничение поднятия и отведения руки;
В) болезненность и ограничение при сведении лопаток.
9. Какие из перечисленных физиотерапевтических процедур применяют в остром периоде цервикобрахиалгии?
А) ультразвук;
Б) диадинамические токи;
В) импульсные токи;
Г) ультрафиолетовое облучение.
10. Какие из перечисленных факторов чаще приводят к развитию остеохондроза позвоночника?
А) генетическая предрасположенность и статодинамические перегрузки;
Б) гиподинамия и статодинамические перегрузки;
В) гиподинамия и ожирение.
11. Какие физиотерапевтические процедуры применяют в подостром периоде
люмбоишалгии?
А) диадинамические токи;
Б) ультразвук;
В) импульсные токи;
Г) А и Б;
Д) Б и В.
12. В начальных стадиях остеохондроза патологические изменения происходят в следующих структурах:
А) межпозвоночный диск;
Б) межпозвонковые суставы;
В) связочный аппарат;
Г) верно все
13. Корешковый синдром включает:
А) выпадение рефлекса и чувствительности в дерматоме;
Б) гипоатрофия группы мышц, выпадение всех видов чувствительности в дераматоме, вегетативные расстройства;
В) выпадение рефлекса, чувствительности в дерматоме, вегетативные нарушения на фоне болевого синдрома.
14. Какие методы лечения остеохондроза наиболее эффективны в стадии ремиссии?
А) физиотерапия;
Б) бальнеотерапия, массаж, ЛФК;
В) мануальная терапия, массаж, ЛФК;
Г) верно все.
15. Перечислите связки входящие в состав позвоночного сегмента.
А)
Б)
В)
Г)
Д)
Е)
16. Какие бальнеологические методы лечения остеохондроза позвоночника наиболее эффективны?
А) грязелечение;
Б) сероводородные ванны;
В) радоновые ванны;
Г) верно все.
17. Укажите вторую патогенетическую стадию остеохондроза позвоночника.
А) стадия спондилеза и спондилоартроза;
Б) внутридисковая стадия;
В) стадия протрузии диска;
Г) стадия грыжи диска.
18. Для вертеброгенной миелопатии на шейном уровне наиболее характерно:
А) выпадение чувствительности по проводниковому типу;
Б) смешанный тетрапарез;
В) повышение сухожильных рефлексов;
Г) нарушение функции тазовых органов.
19. Синдром вертебральной артерии включает:
А) вестибулярная и мозжечковая атаксия;
Б) краниалгия шейно-затылочной локализации;
В) затуманивание зрения;
Г) слуховые галлюцинации;
Д) верно А и Б;
Е) верно все.
20. Какой метод наиболее эффективен для диагностики грыжи межпозвоночного диска?
А) спондилография;
Б) миелография;
В) спиральная компьютерная томография;
Г) магнитно-резонансная томография.
21. Какие ортопедические методы применяют при лечении остеохондроза позвоночника?
А)
Б)
В)
Тестовые вопросы для выходного контроля.
1. Какие из перечисленных, относятся к симптомам натяжения?
А) Кернига
Б) Ласега
В) ригидность мышц затылка
Г) Нери
Д) Вассермана
2. Какие синдромы относятся к миоадаптивным?
А) сколиоз
Б) снижение и выпадение рефлексов
В) симптомы натяжения
Г) кифоз
Д) гиперлордоз
3. Укажите рефлекторные синдромы шейного остеохондроза.
А) цервикалгия
Б) люмбаго
В) цервикокраниалгия
Г) торакалгия
Д) цервикобрахиалгия
4. Укажите рефлекторные синдромы остеохондроза грудного отдела позвоночника.
А) торакалгия
Б) люмбалгия
В) цервикалгия
Г) люмбаго
Д) цервикокраниалгия
5. Укажите рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза.
А) торакалгия
Б) люмбаго
В) цервикалгия
Г) люмбалгия
Д) люмбоишалгия
6. Какому из вариантов соответствует клиническая картина поражения С1 корешка?
А) боли в затылке по типу невралгии
Б) боль в области сердца, ощущение припухлости языка
В) боль в области сердца, плеча, предплечья
7. Какому из вариантов соответствует клиническая картина поражения С6 корешка?
А) боли в затылке по типу невралгии
Б) боли в области сердца, плеча
В) боль в шее иррадиирующая по наружной поверхности руки в большой и указательный пальцы
8. Какому из вариантов соответствует клиническая картина при поражении D6 - D8 корешков?
А) боли в затылке по типу невралгии
Б) боли в шее иррадиирующие в плечо
В) боли по ходу соответствующих межреберных нервов со снижением верхних брюшных рефлексов
9. Какому из вариантов соответствует клиническая картина при поражении L4 корешка?
А) боль в паховой области, верхне-наружной поверхности бедра на фоне чувствительных нарушений, положительного симптома Вассермана
Б) боль в пояснице с иррадиацией в переднюю часть голени и медиальную часть стопы на фоне снижения коленного рефлекса
В) боль в пояснице с иррадиацией в бедро, заднюю поверхность голени, пятку, снижение ахиллова рефлекса
10. Какому из вариантов соответствует клиническая картина при поражении L5 корешка?
А) боль в паховой области, верхне-наружной поверхности бедра, положительный симптом Вассермана
Б) боль в пояснице с иррадиацией в переднюю часть голени со снижением коленного рефлекса
В) боль и нарушения поверхностной чувствительности, парестезии в задней области бедра с переходом на передне-наружную часть голени, тыл стопы до большого пальца
11. Какому из вариантов соответствует клиническая картина при поражении S1 корешка?
А) боль в пояснице с иррадиацией в бедро, заднюю поверхность голени, пятку, латеральную часть стопы, снижение ахиллова рефлекса
Б) боль в паховой области и верхне-наружной поверхности бедра, положительный симптом Вассермана
12. В остром периоде люмбоишалгии наиболее эффективна следующая схема
лечения:
А) аналгетики, НПВС, покой, массаж;
Б) аналгетики, покой, ультразвук, инфузионная терапия;
В) щадящий режим, НПВС, аналгетики, диадинамические токи;
Г) постельный режим, НПВС, инфузионная терапия, диадинамические токи.
13. Какие из перечисленных, являются абсолютными показаниями для оперативного
лечения:
А) дискогенная компрессия корешка;
Б) дискогенная компрессия радикуло-медуллярной артерии;
В) дискогенная компрессия спинного мозга или корешков конского хвоста;
Г) все перечисленное.
14. Для синдрома «плечо-кисть» характерны вегетативные расстройства в виде:
А) повышения кожной температуры в области кисти;
Б) снижения кожной температуры, легкого цианоза и отека кисти;
В) цианоза и отека в области локтевого сустава и кисти.
15. Грыжа Шморля это:
А) рентгенологический симптом межпозвоночой грыжи;
Б) грыжа межпозвоночного диска в области корешкового отверстия;
В) грыжа диска, направленная в тела позвонков;
Г) грыжа диска в области позвоночного канала.
16. Вертебральный синдром при остеохондрозе позвоночника включает:
А) боли в позвоночнике на фоне миодаптивных синдромов;
Б) боли и ограничение движений в определенном отделе позвоночника;
В) боли, деформацию и нарушение функции определенного позвоночного
сегмента.
Задачи.
Задача 1.
Больной Б., 42 лет обратился с жалобами на боли и ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Боли распространяются по наружной поверхности правой руки в большой и указательный пальцы, отмечает чувство «ползания мурашек» в этих пальцах. Болен несколько дней после длительной работы на компьютере. При осмотре: болезненность и ограничение движений в шейном отделе позвоночника во всех плоскостях, больше при повороте головы влево, снижен сгибательно-локтевой рефлекс справа, гипалгезия на тыле кисти, отмечается слабость приведения большого пальца правой кисти.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительное обследование.
Задача 2.
Больная Д., 39 лет поступила в неврологическое отделение с жалобами на головную боль в затылочной области, боли и ограничение движений в шейном отделе позвоночника, головокружение, «шум» в ушах, пошатывание при ходьбе. Считает себя больной около недели. Начало заболевания связывает с длительной поездкой. При осмотре: болезненность и ограничение движений в шейном отделе позвоночника во всех плоскостях, болезненность при пальпации в области шейно-затылочного перехода, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при взгляде в стороны, промахивание при выполнении пальценосовой пробы с обеих сторон, неустойчивость в позе Ромберга.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
2. Объясните патогенез выявленных у больной симптомов.
3. Назначьте обследование и лечение.
Задача 3.
Больной С., 52 лет обратился к неврологу с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задне-наружной поверхности левой ноги до пятки, чувство онемения в пяточной области. Болен несколько дней после физической нагрузки. При осмотре: резкое напряжение прямых мышц спины в поясничной области, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника во всех плоскостях, выпадение ахиллова рефлекса слева, гипалгезия в пяточной области и по наружной поверхности левой стопы, резко выраженный симптом Ласега слева, положительный симптом «кашлевого толчка» с иррадиацией в левую ягодичную область.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
2. Назначьте дополнительное обследование.
3. Определите тактику лечения.
Задача 4.
Больной П., 62 лет обратился с жалобами на боли в межлопаточной области с иррадиацией по боковым поверхностям грудной клетки опоясывающего характера. Болен несколько лет. Ухудшение около месяца. При осмотре: ограничены и болезненны наклоны туловища вперед и назад, болезненность при перкуссии остистых отростков грудных позвонков от ThIV до ThX с иррадиацией по межреберным промежуткам с обеих сторон, больше справа, ограничено из-за болей сведение разведение лопаток, положительный симптом Нери.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Назначьте обследование и лечение.
Задача 5.
Больной К., 35 лет доставлен бригадой скорой помощи из дома. Заболел остро, когда после поднятия тяжести почувствовал резкую боль в поясничном отделе позвоночника с прострелом в обе ноги. Отмечает недержание мочи. При осмотре: резкая болезненность при перкуссии на уровне остистых отростков LIV, LV позвонков с иррадиацией в область крестца и промежность, угнетены ахилловы рефлексы с обеих сторон, гипалгезия в аногенитальной зоне.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный клинический диагноз.
2. Назначьте обследование.
3. Определите тактику лечения.
Ответы на тестовые вопросы для входного контроля.
1 – Б; 2 – А; 3 – В; 4 – В; 5 – В; 6 – Б; 7 – Б; 8 – Б; 9 – Б; 10 – А; 11 – Д; 12 – А; 13 – В; 14 – Б; 15 – А – надостистая, Б – межостистая, В – межпоперечная, Г – желтая, Д – передняя продольная, Е – задняя продольная; 16 – Г; 17 – В; 18 – Б; 19 – Д; 20 – Г; 21 – А – фиксация корсетом или воротником, Б – ручная тракция, В – вытяжение по оси грузами.
Ответы на тестовые вопросы для выходного контроля.
1 – Б,Г,Д; 2 – А,Г,Д; 3 – А,В,Д; 4 – А; 5 – Б,Г,Д; 6 – А; 7 – В; 8 – В; 9 – Б; 10 – В; 11 – А; 12 – В; 13 – В; 14 – Б; 15 – В; 16 – В.
Эталон ответов на вопросы в задачах.
Задача 1. У больного остеохондроз шейного отдела позвоночника. Вертеброгенный корешковый синдром C6 справа. Острый период. Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника. С учетом выраженности корешкового C6 синдрома в плановом порядке показана магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Задача 2. У больной ярко выраженный синдром вертебральной артерии на фоне обострения остеохондроза шейного отдела позвоночника. Синдром обусловлен реакцией вертебральной артерии в виде спазма на раздражение или компрессию остеофитами или грыжей диска в области одноименного канала. В результате развивается ишемия в вертебро-базиллярном бассейне, для которой характерна описанная в задаче клиника. Необходимо проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника и ультразвуковой допплерографии вертебро-базиллярного бассейна. Лечение синдрома вертебральной артерии включает: аналгетики, НПВС, сосудорасширяющую и спазмолитическую терапию, диадинамические токи на шейно-воротниковую зону, фиксацию шейного отдела позвоночника воротником Шанца, щадящий двигательный режим.
Задача 3. У больного остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Левосторонняя острая люмбоишалгия. Вероятна дискогенная компрессия корешка S1 слева. Необходимо выполнить рентгенографию поясничного отдела позвоночника. Проводить терапию острого периода дискогенной люмбоишалгии. При отсутствии эффекта от лечения, необходимо проведение магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника для выявления грыжи диска LV-SI позвонков с возможной компрессией невральных структур. В данном случае необходимо оперативное вмешательство.
Задача 4. У больного остеохондроз грудного отдела позвоночника. Синдром межреберной невралгии. Хроническое течение. Подострый период. Необходимо проведение рентгенографии грудного отдела позвоночника. Лечение должно включать назначение аналгетиков, НПВС, местное тепло, импульсные токи, ультразвук, щадящий двигательный режим, щадящий массаж, ЛФК.
Задача 5. У больного на фоне значительной физической нагрузки произошло выпадение грыжи диска на уровне LV-SI позвонков с компрессией корешков конского хвоста. Необходимо выполнение экстренной магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника. При отсутствии этой возможности необходимо выполнить спондилографию поясничного отдела позвоночника и миелографию с ультравистом на этом уровне для определения уровня сдавления дурального мешка. При объективизации дискогенной компрессии корешков конского хвоста больной нуждается в экстренной операции – ляминэктомии, удалении срединной грыжи диска на этом уровне.
Литература.
1. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т.- Т.2/ Под. Ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана.-3-е изд., перераб. и доп.-М.: Медицина,3003.- С.306-329.
2. Бурдаков В.В., Неверова О.Н. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника.- Оренбург,2001.-24 с.
3. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Вертеброневрология. Руководство для врачей. Том I. Синдромология.-Казань,1997.-534 с.
4. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Вертеброневрология. Руководство для врачей. Том II. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.-Казань,1997.-488 с.
5. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей.-М.:Медицина,1989.- С.268-431.
6. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.-4-е изд., стереотип.-СПб.:Политехника,2002.- С.272-349.