Кафедра пропедевтики внутренних болезней
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ТЕРАПИИ
Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического факультетов.
Оренбург – 2007
И.А. Баталина, Ю.А. Юдаева
Первая врачебная помощь при неотложных состояниях в терапии. Учебное пособие для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов. Оренбург, 2007.- 15 с.
Рецензент: д.м.н., доцент, В.А. Баталин, заведующий кафедрой ФППС Оренбургской государственной медицинской академии.
Рекомендовано в качестве учебного пособия для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов.
Учебное пособие включает в себя вопросы первой врачебной помощи при неотложных состояниях в терапии, рекомендованные учебной программой. Предназначено для студентов 3 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологическогофакультетов.
Оренбургская государственная медицинская академия, 2007
ВВЕДЕНИЕ
В процессе изучения пропедевтики внутренних болезней студенты сталкиваются с синдромами, требующей незамедлительной врачебной помощи. Умения и знания по неотложной помощи больным при наиболее часто встречающихся состояниях в терапии изложены в методическом пособии на современном высоком уровне. Надеемся, что эти знания помогут не только хорошо сдать экзамен и зачет по производственной практике, но и пригодятся в лечебной работе будущего врача.
СТЕНОКАРДИЯ
Для снятия приступа стенокардии используется нитроглицерин, чаще в таблетках по 0,5 мг, принимаемых под язык. Реже нитроглицерин применяется в виде жидкого препарата 2-3 капли 1% спиртового раствора на кусочек сахара. Нитроглицерин в любой форме не проглатывают, а сохраняют во рту до полного растворения. Иногда для снятия приступа требуется 2-3 таблетки нитроглицерина, которые принимают с интервалом в 5 минут, если нет исходно низкого давления (систолическое АД ниже 100мм рт. ст.). Примерно у 30% больных прием нитроглицерина сопровождается побочными эффектами, такими как распирающая и пульсирующая головная боль, чувство жара. Чтобы снять эти явления можно вслед за рассасыванием таблетки нитроглицерина разжевать таблетку кофеина с анальгином или амидопирином (пирамеин, кофальгин). Следует иметь в виду, что нитроглицерин при длительном хранении постепенно теряет свою активность (срок годности его в фабричной упаковке 1 год, а после открытия конвалюты, примерно 2 месяца). Недоучет срока годности может привести к ошибочному мнению врача о неэффективности препарата.
В последние годы для купирования приступа стенокардии используется нитроглицерин в ингаляциях (изомак), в виде платинок на слизистую десны или щеки (тринитролонг), мази на область сердца (нитромак).
Для снятия острой боли внутримышечно можно ввести:
Sol. Papaverini hydrochloridi 1%-2,0
Sol. Analgini 50%-2,0
Sol. Dimedroli 1%-2,0
Некоторые больные отмечают положительный эффект от приема валидола, но это бывает лишь при нетяжелых эпизодах миокардиальной ишемии, либо при наличии у больного в большей степени кардиалгии, чем стенокардии. Одновременно можно принять успокаивающие препараты (1 таблетка экстракта корня валерианы, 20 капель корвалола) и отвлекающие средства (горчичник на область сердца).
В случае отсутствия лекарственных препаратов приступ стенокардии можно попытаться снять 15 мл 40 градусного спиртового напитка (водка, коньяк), но рекомендовать этот способ для широкого приема нежелательно.
Отсутствие эффекта от проведенных мероприятий является основанием для снятия ЭКГ и госпитализации больного.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
- При инфаркте миокарда (подтвержденным ЭКГ) необходима госпитализация в реанимацию.
- Купировние боли. До введения обезболивающих препаратов дают 1-3 таблетки нитроглицерина под язык с интервалом в 5 минут. Исключением является снижение систолического АД ниже 100мм рт. ст. и подозрение на инфаркт правого желудочка.
Для купирования боли наиболее эффективно введение наркотических анальгетиков (морфин, промедол).
Для уменьшения побочных эффектов наркотиков (рвота, брадикардия, парез кишечника) вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Для усиления действия наркотических анальгетиков их можно применять в сочетании с анальгином и антигистаминными препаратами – обезболивающий «коктейль»:
- раствор промедола 1-2 мл 2%
- раствор анальгина 1-2 мл 50%
- раствор димедрола 1 мл 1%
- раствор атропина 0,5 мл 0,1%.
Эффективным методом обезболивания является нейро-лептаналгезия: внутривенное введение аналгетика фентанила (1-2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2 мл 0,25% раствор).
- Оксигенотерапия показана больным со снижением сатурации кислорода.
- Улучшение реологии крови. В отсутствие противо-показаний дают разжевать ½ таблетки ацетилсалициловой кислоты (аспирина) (0,5 г). Уже на догоспитальном этапе начинают антикоагулянтную терапию внутривенным введением 10000-15000 ЕД гепарина.
- Для снижения потребности миокарда в кислороде назначают β-адреноблокаторы (обзидан или индерал в дозе 5 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида).
- Профилактика опасных для жизни аритмий. Внутривенно струйно вводят 4-5 мл 2% раствора лидокаина. Лечение нарушений ритма сердца и артериальной гипотонии см. ниже.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
При неосложненном гипертоническом кризе быстрое и относительно умеренное снижение высокого артериального давления может быть достигнуто приемом следующих лекарственных препаратов:
- антагонисты кальция группы нифедипина (нифедипин, коринфар, кордипин и др., только неретардные формы). Препарат в дозе от 5 до 20 мг разжевывают и проглатывают без воды. Гипотензивный эффект наступает через несколько минут и сохраняется 3-5 часов.
- Клофелин сублингвально в дозе 0,075-0,15 мг оказывает действие в ближайшие минуты и оно длится до 8 часов.
- Ингибиторы АПФ (каптоприл, капотен) внутрь в дозе от 6,25 до 50 мг, гипотензивный эффект развивается медленнее и длится 2-3 часа.
- β-адреноблокаторы (карведилол) – 12,5-25 мг. Используется редко.
При отсутствии эффекта можно повторить прием через час.
При осложненном гипертоническом кризе (острая левожелудочковая недостаточность, тяжелые нарушения ритма, тяжелая энцефалопатия, отек мозга) используют парантеральное введение одного из следующих препаратов:
- эналаприлат – 1,25 мг в/в в течении 5 минут;
- пентамин (внутривенно медленно 0,2-0,75 мл 0,01% раствора в 20 мл 5% раствора глюкозы);
- клофелин (внутривенно медленно 1-2 мл 0,01% раствора в 20 мл физиологического раствора или 1 мл внутримышечно);
- сернокислая магнезия 5-10 мл 25% раствора в/в медленно;
- верапамил 5-10 мл в/в капельно;
- нитроглицерин (внутривенно медленно 50-100 мкг/мин в 100 мл физиологического раствора);
- фуросемид (40-100 мг внутривенно или внутримышечно).
Если повышение давления сопровождается тахикардией или экстрасистолией, то внутривенно струйно вводят β-блокаторы (обзидан или индерал в дозе 5 мг в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида). При выраженном эмоциональном возбуждении показано введение сибазона 2 мл, реланиума 2 мл или аминазина 1 мл внутримышечно.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ
(обморок, кардиогенный шок)
При обмороке б ольного нужно уложить, приподнять ножной конец, обеспечить приток свежего воздуха. При затянувшемся обмороке показано введение 2 мл кордиамина внутримышечно или 2 мл 20% кофеина, 2 мл сульфокамфокаина. В каплях добавить кордиамин (20 капель), китайский лимонник (15 капель), элеутерококк (20 капель).
При кардиогенном шоке необходимо:
- Полное устранение боли (смотри инфаркт миокарда).
- Оксигенотерапия.
- Повышение АД достигают путем использования прессорных аминов (5 мл 0,5% раствора допамина в 400 мл 5% глюкозы внутривенно капельно, мезатон 1 мл 1% раствора подкожно). Возможно внутривенное введение глюкокортикои-дов (80-120 мг преднизолона на 5% растворе глюкозы), хотя в последнее время их применяют реже в связи с малой эффективностью.
- Инотропные средства - (амринон и милринон). Амринон вводят в/в с насыщающей дозы 0,75 мг/кг в течение 2-3 минут, милринон – 50 мкг/кг в течение 10 минут.
- При отсутствие эффекта допустимо введение сердечных гликозидов (0,5 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно капельно).
- Применяют препараты улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин 500 мл внутривенно-капельно).
- Антикоагулянтная терапия - гепарин 1000 ЕД в час в течение 48 часов, антиагрегантная терапия - аспирин в первые сутки 0,3г.
АРИТМИИ
Нарушения ритма являются лишь симптомами и могут наблюдаться при любых заболеваниях сердечно-сосудистой системы. При редких экстрасистолах у здоровых лиц нет вообще необходимости в лечении. Больные с любыми хроническими аритмиями, но при отсутствии острой коронарной недоста-точности, острой левожелудочковой недостаточности, наруше-ния мозгового кровообращения и артериальной гипертонии не госпитализируются, а направляются на амбулаторное лечение.
При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии можно использовать немедикаментозные средства – натуживание на высоте глубокого вдоха, опускание лица и кистей рук в таз с ледяной водой (эффект ныряльщика), питье маленькими глотками ледяной воды.
При суправентрикулярных экстрасистолиях, пароксизме фибрилляции предсердий и наджелудочковой тахикардии можно ввести верапамил внутривенно медленно в дозе 5 мг. Если через 5 минут пароксизм не купирован – повторить введение 5 мг верапамила. Хороший эффект в отношении наджелудочковых нарушений ритма оказывает пропранолол (β-адреноблокатор). Для купирования пароксизма препарат в дозе 80-160 мг можно дать разжевать или под язык. Внутримышечно или внутривенно вводят по 1 мл препарата.
При пароксизме фибрилляции предсердий вводят внутривенно сердечные гликозиды – строфантин 1 мл 0,05% раствора внутривенно медленно на 10 мл физиологического раствора. Возможно использование кордарона – 5 мг/кг внутривенно-струйно, а затем 150-400 мг внутривенно капельно в течение 2-3 часов.
При желудочковых аритмиях можно вводить новокаи-намид внутривенно-медленно 10 мл 10% раствора на 10 мл 5% глюкозы.
При частых желудочковых экстрасистолах препаратом выбора является лидокаин, который вводят струйно по 4-6 мл 2% раствора. Дополнительно внутривенно капельно вводят поляризующую смесь:
Sol. Glucosi 5% 200,0
Sol. Asparcami 10,0
Sol. Insulini actrаpidi 4 ЕД.
Приступ Морганьи-Эдам-Стокса. В случаи потери сознания и урежения пульса (до 20-30 ударов в минуту) – начать ритмичное покалачивание по груди («кулачный ритм»). При выраженных нарушениях гемодинамики внутривенно струйно ввести 2 мл 0,1% раствора атропина или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Возможно использование ингаляций β2-адреностимуляторов (астмопент, сальбутамол, алупент). При неэффективности мероприятий проводится электрокардио-стимуляция в условиях реанимации.
СЕРДЕЧНАЯ АСТМА
- Больному придают возвышенное положение, лучше ортопноэ.
- Постоянно проводят ингаляцию кислородом через 96% спирт.
- Внутривенно медленно вводят строфантин 0,05% раствор 1 мл в 10 мл физиологического раствора.
- Внутривенно вводят мочегонные препараты (40- 60 мг лазикса).
- Нитроглицерин дают по 1 таблетке под язык, через 5 минут можно повторить прием.
- Если приступ не купируется - вводят внутривенно морфин (1 мл 1% раствора) и госпитализируют в реанимационное отделение.
ОТЕК ЛЕГКИХ
- Необходимо положение ортопноэ, что способствует ограничению притока крови к сердцу, наложение жгутов на нижние конечности, что обеспечивает депонирование в них крови (до 1-1,5 л). В некоторых случаях, особенно при артериальной гипертонии и митральном стенозе, хороший эффект оказывает венозное кровопускание (300-400 мл).
- Эффективно применение 1 мл 1% раствора морфина в 5-10 мл физиологического раствора внутривенно медленно. Этот препарат уменьшает возбудимость дыхательного центра, тревожность и обладает сосудорасширяющим действием.
- В комплексную терапию входит ингаляция кислорода, увлажненного парами спирта (40-96%). При тяжелом, резистентном к терапии отеке легких целесообразна искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе.
- Хороший эффект оказывает прием нитроглицерина в таблетках (до 3-х) с интервалом 10 минут. 1% раствор нитроглицерина (10-12 мл) можно ввести внутривенно капельно на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида под контролем частоты сердечных сокращений и АД (ситолическое АД не ниже 95-105 мм рт. ст.). При высоком АД предпоч-тительно введение нитропруссида натрия 30 мл в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (он не только уменьшает приток к сердцу, но и снижает сопротивление выбросу).
- Чтобы снизить ОЦК и добиться быстрого диуреза внутривенно вводят мочегонные препараты. Предпочтение отдают лазиксу. Доза колеблется от 40 до 200мг.
- Больным с систолической сердечной недостаточностью вводят сердечные гликозиды (строфантин 0,05% р-р 0,75 мл или дигоксин 0,025% р-р 0,5-0,75 мл внутривенно). Если причиной отека легких является инфаркт миокарда или митральный стеноз, то сердечные гликозиды вводят только при возникновении тахиаритмий (особенно мерцании предсердий).
ЭКЛАМПСИЯ
- Все манипуляции (измерение АД, инъекции лекарственных препаратов и т.д.) следует проводить на фоне обезболивания. Для купирования судорожного припадка и профилактики последующих приступов эклампсии больных переводят в состояние нарколепсии, вводя внутривенно 4 мл 0,25 % раствора дроперидола, 2 мл 0,5% раствора седуксена и 2 мл 2,5% раствора пипольфена на 20 мл 40% раствора глюкозы.
- Для снижения АД внутривенно вводят 6 мл 0,5% раствора дибазола или 1 мл 0,01% раствора клофелина, или 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии.
- Форсированный диурез достигается введением 40-60 мг лазикса внутривенно, можно ввести 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 100 мл физиологического раствора.
- Периодически необходимо давать кислород.
- Осторожно транспортировать в стационар в палату интенсивной терапии. Для беременных после улучшения состояния решается вопрос о методе и сроках родоразрешения.
ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
- Необходимо расстегнуть ворот, дать доступ свежего воздуха, успокоить больного.
- Ингаляционные β2-адреностимуляторы (асмопент, беротек, сальбутамол). Вводят до 3 доз подряд, желательно использовать специальные распылители (небулизаторы). При отсутствии эффекта через 20 минут ингаляцию можно повторить.
- Иногда прибегают к приему таблеток теофедрина.
- Если приступ не проходит, то внутривенно струйно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
- При тяжелом приступе удушья внутривенно капельно вводят глюкокортикоиды (преднизолон) в дозе 30 60 мг.
ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
- Необходимо создать покой, заглатывание кусочков льда.
- При кашле – таблетка кодеина или кодтерпина.
- Внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 1 мл 1% раствора викасола. Введение этамзилата натрия (дицинона) внутривенно или внутримышечно 2-4 мл 12,5% раствора. Гемостатическое действие этого препарата наступает через 5-15 минут и длиться около 6 часов.
- Больного, находящегося дома, экстренно госпита-лизировать.
ЖЕЛУДОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
- Больному необходим покой, холод (пузырь со льдом на эпигастрий) и экстренная госпитализация в хирургическое отделение на носилках.
- При желудочном кровотечении необходимо ввести внутривенно капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно или 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно. 1-2 мл 1% раствора викасола внутримышечно.
ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА
- Если нет сомнения в правильности диагноза (клиника и данные УЗИ) назначают спазмолитики (0,5-1,0 мл 0,1% раствор атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 2 мл 2% раствора папаверина, 2 мл но-шпы).
- Обезболивающие средства (2 мл 50% раствора анальгина, 5 мл баралгина, 1-2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона).
- При некупирующейся печеночной колике показана госпитализация в хирургическое отделение.
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
- Доврачебная помощь: тепло, ванны, постельный режим способствуют самопроизвольному отхождению камней.
- Неотложная медицинская помощь:
- Спазмолитики (0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 2 мл 2% раствора папаверина, 2 мл но-шпы). Можно ввести смесь лекарственных препаратов (метамизол натрия, питафенон, фенпиверинил бромид) внутримышечно.
- Анальгезирующие средства, например тримеперизин (1 мл 1%раствора подкожно). При неэффективности мер неотложной помощи показана госпитализация в урологическое отделение.
Не рекомендуется в монографиях, но в практической работе часто при печеночной и почечной коликах используется лекарственный «коктейль» внутривенно-капельно:
Sol. Natrii chloridi 0,9%-400,0
Sol. Plathyphyllini 0,2%-1,0
Sol. Revalgini5,0
Sol. Dimedroli 1%-1,0
После этого можно ввести внутривенно капельно 100 мл 0,25% раствора новокаина.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
- До потери сознания (прекоматозное состояние) при приступе гипогликемии необходимо принять внутрь 50-100 г сахара, растворенного в теплой воде или чае, конфеты, мед, варенье, печенье, т.е. легкоусвояемые углеводы. Можно внутривенно ввести 20 мл 40% раствора глюкозы.
- При гипогликемической коме вводят до 80 мл 40% глюкозы внутривенно. При отсутствии эффекта переходят на внутривенное введение 5 % глюкозы. Если больной не пришел в сознание вводят 1-2 мл глюкагона внутримышечно.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА
- Регидратационная терапия – изотонический раствор натрия хлорида в количестве 1 л за первые 2 часа.
- Инсулиновая терапия – одномоментное введение простого инсулина в дозе 10-20 ЕД подкожно или внутривенно.
- Экстренная госпитализация в реанимационное отделение
В сомнительных случаях, при затруднении диагноза комы показано пробное введение 20-30 мл 40% раствора глюкозы. При диабетической коме состояние больного не ухудшится, а при гипогликемической – больной приходит в сознание.
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ
Лечение преследует три цели:
1. Прекращение поступления в кровь гормонов щитовидной железы. Мерказолил вводят по 100-120 мг в сутки через желудочный знд, преператы йода – 1% раствор Люголя 5-10 мл в 500-800 мл 5% раствора глюкозы внутривенно.
2. Подавление высвобождения катехоламинов. β-адреноблокаторы (анаприлин и др.)вводят внутривенно медленно по 2-10 мг препарата в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
3. Симптоматическое.
- С целью купирования надпочечниковой недостаточности внутривенно вводят глюкокортикоиды – гидрокортизон 600 мг/сутки, преднизолон – 200-300 мг/сутки.
- С целью коррекции нарушений микроциркуляции и устранения дегидратации вводят реополиглюкин, раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида до 3-4 литров в сутки.
- Учитывая тяжесть сердечно-сосудистых нарушений показано введение поляризующий смеси:
Sol. Glucosi 5% 200,0
Sol. Asparcami 10,0
Sol. Insulini actrаpidi 4 ЕД.
- Для уменьшения нервного возбуждения вводят диазепам и его производные.
- Для борьбы с гипертермией рекомендуется охлаждение больного (пузыри со льдом, влажные холодные обтирания) и внутримышечное введение 2-4 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора димедрола.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
- Возмещение ОЦК. Внутривенно вводят растворы электролитов, плазмозаменителей, желатины, низкомолекулярных декстранов, гидрооксиэтилкрахмала.
- Адреналин подкожно 0,3-0,5 мл (для повышения давления).
- Антигистаминные препараты – клемастин или диментинден по 1-2 ампулы внутривенно.
- Теофиллин в качестве бронхорасширяющего средства в дозе 0,12-0.24г внутривенно.
- Глюкокортикоиды, например метилпреднизолон, внутривенно в дозе 500-1000 мг.
- β-симпатомиметики при бронхоспазме (тербутал по ½ ампулы по 0,5 мл).
- Эпинефрин в/в медленно в дозе 0,3-0,5 мл. В одном мл препарата содержится 1 мг эпинефрина. При отеке гортани, удушье дозу доводят до 1 мл. Препарат растворяют в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно под контролем АД.