Вирусные гепатиты и беременность
Подготовил:
студент 6 курса 56 группы
лечебного факультета
Шустов Д.А.
Определение
По механизмам и путям передачи выделяют две группы вирусных гепатитов:
· с фекально-оральным механизмом заражения - вирусные гепатиты A, E
· с парентеральным механизмом - B, D, C, G.
| Тип гепатита | Определение |
| Гепатит А | острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральной передачей возбудителя, характеризующаяся нарушением функций печени. |
| Гепатит B | вирусная инфекция, протекающая с преимущественным поражением печени и полиморфизмом клинических проявлений от вирусоносительства и острого гепатита до прогрессирующих хронических форм и исходом в цирроз печени и гепатокарциному. |
| Гепатит С | вирусная антропонозная инфекция с преимущественным поражением печени, склонная к длительному хроническому малосимптомному течению, и исходом в цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному. |
| Гепатит E | острая циклическаявирусная кишечная инфекция с поражением печени, склонная к эпидемическому распространению, главным образом в регионах с тропическим и субтропическим климатом. |
Этиология
| Тип гепатита | Возбудитель |
| Гепатит А | РНК-содержащий вирус |
| Гепатит B | ДНК - содержащий вирус |
| Гепатит С | РНК-содержащий вирус |
| Гепатит E | РНК-содержащий вирус |
Пути передачи
| Тип гепатита | Пути передачи |
| Гепатит А | Алиментарный, водный |
| Гепатит B | Контактно-бытовой, половой и вертикальный: от матери плоду через плаценту или, чаще, во время родов во время прохождения плода через родовые пути. |
| Гепатит С | Парентеральный, во время использования нестерильных шприцов, половой путь. |
| Гепатит E | Водный, алиментарный |
Патогенез
| Тип гепатита | Патогенез |
| Гепатит А | 1. Входные ворота — слизистые оболочки ЖКТ. 2. Репликация вируса в эндотелии сосудов тонкой кишки и мезентеральных лимфатических узлах. 3. Вирусемия. 4. Диссеминация возбудителя в печень 5. Репликация в гепатоцитах 6. Нарушение функций клеточных мембран и внутриклеточного обмена с развитием цитолиза и дистрофии клеток печени. Одновременно с цитопатическим действием вируса (при гепатите А ведущий) определённую роль отводят иммунным повреждающим механизмам. В результате развиваются характерные для гепатитов клиникобиохимические синдромы — цитолитический, мезенхимальновоспалительный, холестатический. |
| Гепатит B | 1. Входны ворота – кровь, повреждения кожи. 2. Вирус гематогенно попадает в печень 3. Репликация возбудителя и его АГ. 4. HВV не обладает, в отличие от HAV и HEV, прямым цитопатическим действием; поражение печени происходит иммуноопосредованно. В результате в печени развиваются некробиотические и воспалительные изменения, соответствующие мезенхимальновоспалительному, холестатическому синдромам, и синдромы цитолиза. |
| Гепатит С | 1. Входные ворота – слизистая тонкого кишечника 2. Вирус попадает в кровь 3. Репликация в гепатоците. 4. Оказывает прямое цитопатическое действие HCV, но обладает слабой иммуногенностью, поэтому элиминации возбудителя не происходит (так же, как HAV, обладающий прямым цитопатическим действием). Антителообразование при гепатите C несовершенно, что также препятствует нейтрализации вируса. Развивается хронический гепатит с длительной персистенцией возбудителя в организме. |
| Гепатит E | Главным звеном считают прямое цитопатическое действие HEV с цитолизом гепатоцитов. Иммунопатологические процессы существенной роли не играют. Иммунный ответ возникает быстро, что приводит к купированию заболевания. Как и гепатит А, гепатит E — самолимитирующаяся инфекция. Причины и механизм особо тяжёлого течения гепатита E у беременных не изучены. |
Классификация
| Тип гепатита | Возбудитель |
| Гепатит А | По времени: · Инаппарантную (субклиническую) · Манифестную формы. Включает стёртую, безжелтушную и желтушную формы. По тяжести: · Лёгкое течение · Средняя тяжесть · Тяжёлая форма По течению: · Острое течение · Затяжное течение · Хронические формы гепатита А не наблюдают. |
| Гепатит B | По клиническим проявлениям: · острый циклический (самолимитирующийся) гепатит B (субклиническая, или инаппарантная, безжелтушная, желтушная с преобладанием цитолиза или холестаза формы); · острый ациклический прогрессирующий гепатит B (молниеносная, или фульминантная, злокачественная форма). По тяжести течения · лёгкие · средней тяжести · тяжёлые формы. |
| Гепатит С | По времени: · Острая форма (фаза) · Хроническая форма (фаза): · Субклиническая фаза · Манифестная фаза (фаза реактивации). |
| Гепатит E | Различают инаппарантные и манифестные формы, как при гепатите А. У беременных, заразившихся после 24 недели гестации, возможны молниеносные (фульминантные) формы с высокой летальностью (20–25%); описаны вспышки с летальностью в 40–80% случаев. По тяжести течения: · лёгкие · средней тяжести · тяжёлые формы. Хронических форм гепатита E не бывает. |
Клиническая картина
| Тип гепатита | Возбудитель |
| Гепатит А | По ведущему синдрому принято выделять гриппоподобный (лихорадочный), диспепсический, астеновегетативный и наиболее часто наблюдаемый смешанный вариант продрома с соответствующими клиническими проявлениями. Через 1–4 дня после первых признаков заболевания изменяется цвет мочи (до коричневого цвета разной интенсивности), обесцвечивается кал (ахолия), приобретая консистенцию и цвет белой (серой) глины. Уже в продромальный период возможна гепатомегалия с болезненностью печени при пальпации. Иногда незначительно увеличивается и селезёнка. Период разгара продолжается в среднем 2–3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5–2 мес, при развитии рецидива — до 6 мес и более). Начало этого периода при желтушной форме знаменуется желтушным прокрашиванием видимых слизистых оболочек и кожи. При этом самочувствие больных заметно улучшается, признаки продромального периода смягчаются или исчезают совсем. Вместе с тем увеличение печени может продолжаться — больных беспокоят тяжесть и распирание в эпигастральной области, умеренные боли в правом подреберье. В 1/3 случаев в этот период отмечают спленомегалию. С исчезновением желтухи, восстановлением нормального цвета мочи и кала наступает период реконвалесценции. Его длительность колеблется от 1–2 до 8–12 мес (в зависимости от наличия или отсутствия рецидивов, обострений и особенностей течения заболевания). Стёртые и безжелтушные формы гепатита А протекают обычно легко, малосимптомно, с быстрым выздоровлением. |
| Гепатит B | Интоксикационный синдром, холестаз, повышенная утомляемость, нарушение сна, печеночная кома, синдром портальной гипертензии, геморрагический синдром, полиартрит. |
| Гепатит С | В период разгара у некоторых больных появляется невыраженная быстро проходящая желтуха, возможна тяжесть в эпигастральной области, правом подреберье. Печень увеличена мало или умеренно. Появление анти-HCV происходит через 6–8 нед после заражения. Хронический гепатит C протекает почти всегда субклинически или малосимптомно, однако вирусемия при этом сохраняется, чаще с небольшой вирусной нагрузкой. Фаза реактивации гепатита C проявляется манифестацией симптоматики хронического заболевания с последующим исходом в цирроз печени и первичный гепатоцеллюлярный рак на фоне прогрессирующей печёночной недостаточности, гепатомегалии, часто со спленомегалией. Одновременно ухудшаются биохимические признаки поражения печени (повышение АЛТ, ГГТ, диспротеинемия и пр.). Для хронического гепатита C характерны внепечёночные признаки (васкулиты, гломерулонефриты, криоглобулинемия, тиреоидит, нейромышечные нарушения, суставной синдром, апластическая анемия и другие аутоиммунные расстройства). Иногда именно эта симптоматика становится первым признаком хронического гепатита C, и больным впервые устанавливают правильный диагноз. Первичная гепатома при гепатите C прогрессирует быстро (отмечают кахексию, печёночную недостаточность, желудочно-кишечные проявления). |
| Гепатит E | В разгар гепатита E, когда появляется желтуха, самочувствие, в отличие от гепатита А, обычно не улучшается. Как правило, отмечают гепатомегалию; спленомегалия встречается очень редко. Диспепсический синдром, миалгии, артралии, боли в эпигпстрии, повышение температуры тела, моча имеет темную окраску. |
Влияние заболевания на течение беременности
| Тип гепатита | Возбудитель |
| Гепатит А | Выраженного влияния нет. Но в затяжных формах · преждевременные роды · в единичных случаях — самопроизвольные выкидыши · угроза прерывания беременности · преждевременное или раннее излитие ОВ · ранний токсикоз, гестоз (в том числе в родах). |
| Гепатит B | · Угроза прерывания и досрочное самопроизвольное прерывание беременности (особенно в разгар заболевания и в III триместре беременности). · Преждевременные роды · Может спровоцировать или усугубить течение гестоза у беременной · Преждевременное или раннее излитие ОВ · Нефропатия в родах. |
| Гепатит С | · возможна вертикальная передача вируса плоду |
| Гепатит E | · особо опасный вирус для беременных · преждевременные роды · самопроизвольные выкидыши · угроза прерывания беременности · преждевременное или раннее излитие ОВ · ранний токсикоз, гестоз (в том числе в родах). |
Осложнения для матери
| Тип гепатита | Возбудитель |
| Гепатит А | если по времени заболевание приходится на второй и третий триместры беременности, то оно, как правило, сопровождается прогрессирующим ухудшением общего самочувствия и состояния женщины. Так как течение заболевания может ухудшать роды, то лучше всего оттянуть до окончания желтухи срок родов. |
| Гепатит B | При прогрессировании тяжёлых форм острого и хронического гепатита B возможно развитие токсической дистрофии, массивного и субмассивного некроза печени. с острой печёночной недостаточностью, при которой страдают все виды обмена веществ («метаболическая буря»). Вследствие этого развивается энцефалопатия, массивный геморрагический синдром, которые и становятся причиной гибели больных. Другим вариантом прогрессирования гепатита B бывает развитие фиброза печени на фоне разной степени активности гепатита с дальнейшей эволюцией в цирроз печени, а затем в первичную гепатоцеллюлярную карциному. При прогрессировании заболевания появляются внепечёночные знаки — телеангиэктазии, пальмарная эритема. Постепенно развивается геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, сначала в местах инъекций; кровоточивость дёсен, носовые и другие кровотечения). При включении аутоиммунных механизмов развиваются васкулиты, гломерулонефрит, полиартрит, анемия, эндокринные и другие расстройства. По мере развития хронического гепатита B появляются признаки формирования цирроза печени — портальная гипертензия, отёчноасцитический синдром, гиперспленизм и др. Цирроз и первичный рак печени, при этом в крови и в тканях печени можно обнаружить маркёры HBV. На любой стадии хронического гепатита B возможно развитие острой печёночной недостаточности, портальной гипертензии, кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, нередко присоединение бактериальной флоры с развитием, в частности, флегмоны кишки. Терминальная стадия — печёночная кома. Выделяется четыре стадии острой печёночной недостаточности: прекома I, прекома II, кома, глубокая кома с арефлексией. Их общая продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней. мёртворождение, выкидыши и преждевременные роды, которые могут приводить к критическому ухудшению состояния больной, переносящей тяжёлую форму гепатита B. |
| Гепатит С | Осложнения очень редки. Возможны угрозы прерывания беременности и гипоксия плода. У некоторых беременных изредка отмечают клинико-биохимические признаки холестаза (кожный зуд, повышение активности ЩФ, ГГТ и др.), возможно развитие гестоза. |
| Гепатит E | При фульминантных формах гепатита E у беременных отмечают массивный или субмассивный некроз печени. При фульминантном течении инфекции в первые дни заболевания (не позднее 17-го дня болезни) развивается острая печёночная недостаточность вплоть до печёночной комы; почти у половины беременных одновременно появляется и прогрессирует почечная недостаточность. ДВС-синдром как компонент печёночной недостаточности способствует возникновению кровотечений и большой кровопотере в родах. На этом фоне часто происходят самопроизвольное прерывание беременности. |
Осложнения для плода
| Тип гепатита | Возбудитель |
| Гепатит А | Нет осложнений |
| Гепатит B | внутриутробная гибель плода (на высоте интоксикации и желтухи у матери), гипоксии, ЗПР. У новорождённых выявляют более низкие оценки по шкале Апгар. При родах в период реконвалесценции гепатита B осложнения гестации практически отсутствуют. При хронических гепатитах частота и тяжесть осложнений гестации существенно ниже. |
| Гепатит С | не обладает тератогенным эффектом, но новорожденные могут стать вирусоносителями |
| Гепатит E | Антенатальная гибель плода, мёртворождение. Рождённые живыми дети имеют признаки тяжёлой гипоксии, ЗРП, они не адаптированы к внеутробной жизни и обычно погибают в первые три месяца после рождения. Вероятность рождения здорового ребёнка практически отсутствует, возможность выживания новорождённого очень невелика. |
Госпитализация
| Тип гепатита | Возбудитель |
| Гепатит А | Консультация инфекциониста и его совместное с акушером-гинекологом наблюдение за беременной. |
| Гепатит B | Консультация инфекциониста, их совместное с акушером-гинекологом наблюдение за беременной. |
| Гепатит С | женщины должны наблюдаться у гепатолога. После дополнительного обследования, при отсутствии признаков активации инфекции гепатолог дает заключение о возможности родоразрешения в обычном родильном доме. Наблюдение за беременными с гепатитом C осуществляют инфекционист и акушер-гинеколог. При аутоиммунных признаках хронического гепатита C может потребоваться помощь специалистов соответствующего профиля, у наркозависимых женщин — нарколога, психолога. |
| Гепатит E | Инфекционист в обязательном порядке |
Ведение родов
| Тип гепатита | Возбудитель |
| Гепатит А | Наилучшей тактикой в отношении родоразрешения больной гепатитом А считают срочные роды per vias naturalis. |
| Гепатит B | Со всеми формами гепатита B беременные проходят курс обследования и лечения в инфекционном стационаре и в обязательном порядке. Искусственное прерывание беременности возможно (по желанию матери) только в период реконвалесценции острого гепатита B. Лучшая тактика — пролонгирование беременности до срочных родов через естественные родовые пути. То же относится и к хроническому гепатиту B. |
| Гепатит С | Роды в острой стадии вирусного гепатита С в любом сроке беременности ведутся как преждевременные. |
| Гепатит E | Искусственное прерывание беременности возможно (по желанию матери) только в период реконвалесценции острого гепатита Е. |
Противопоказания к беременности при данной патологии
| Тип гепатита | Возбудитель |
| Гепатит А | Не является противопоказанием к беременности. |
| Гепатит B | Хронический гепатит B не служит противопоказанием к беременности. Если больная имеет АТ к HBV (вакцинирована), кормление ребёнка грудью возможно при соблюдении правил ухода за сосками и строгой личной гигиены. При наличии маркёров репликативной активности гепатита B от кормления грудью следует воздержаться. Женщина, родившая ребёнка без HBSAg в крови, обязана дать согласие на вакцинацию новорождённого против гепатита B. |
| Гепатит С | Не является противопоказанием к беременности. |
| Гепатит E | Является противопоказанием к беременности |