Пионеры в лечении гендерной дисфории меняют курс
Несколько европейских стран, которые были пионерами в области педиатрической медицинской смены пола, в настоящее время меняют курс в сторону гораздо большей осторожности после того, как их собственные оценки фактических данных не показали, что «медицинская смена пола» у молодежи, страдающей гендерными проблемами, улучшает результаты в области психического здоровья. В Швеции, после объявления Каролинской больницы о том, что она больше не будет менять пол у людей в возрасте до 18 лет вне пределов строго регламентированных клинических испытаний, ряд других педиатрических гендерных клиник последовали ее примеру и приняли такое же решение.
В Великобритании Кейра Белл - молодая женщина, которая для смены пола подвергалась гормональным и хирургическими вмешательствам, - бросила вызов национальной гендерной клинике. Ее дело, знаменующее поворотный пункт, и первоначальное решение Верховного суда Великобритании против клиники подчеркнули безотлагательность пересмотра подходов к лечению все более разнообразных проявлений гендерной дисфории у молодых людей. Когда эта статья была отправлена в печать, национальная гендерная клиника Великобритании выиграла апелляцию против Кейры Белл, а это означает, что врачи снова смогут решать, могут ли их пациенты в возрасте до 16 лет дать соответствующее согласие на блокаторы полового созревания. Кейра Белл сказала, что разочарована этим решением и будет добиваться разрешения на подачу апелляции в Верховный суд. Она сказала, что медицинская служба стала «политизированной», и добавила: «Начался глобальный разговор, и он был вызван этим случаем. Он пролил свет на темные углы медицинского скандала, который вредит детям и повредил мне. Еще больше предстоит сделать ".
А Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) уже заказала независимый систематический обзор данных, в результате которого был сделан вывод о том, что доказательства пользы гормональных вмешательств у молодежи с гендерной дисфорией имеют очень низкую достоверность и должны быть тщательно взвешены с учетом рисков. Также была создана независимая целевая группа для пересмотра подхода страны к лечению молодежи с гендерной дисфорией.
Финляндия, возможно, предприняла самые большие изменения из всех. Она является одной из первых последовательниц педиатрической медицинской смены пола, финские исследователи заметили, что подростки, у которых на начальном этапе были проблемы с психическим здоровьем, не смогли улучшить свое состояние после смены пола. Финские национальные службы развития гендерной идентичности выпустили новые руководящие принципы лечения в 2020 году, в которых говорится, что психотерапия, а не смена пола, должна быть первой линией лечения молодежи с гендерной дисфорией. Руководство медицинских обществ Америки реагировало медленнее. В прошлом месяце Общество доказательной гендерной медицины обратилось с просьбой поделиться информацией о гендерных переходах среди молодежи на ежегодном собрании Американской академии педиатрии (AAP). Заявление было отклонено без объяснения причин, несмотря на то, что 80% рядовых педиатров, проголосовавших за резолюции AAP несколькими днями ранее, одобрили резолюцию, призывающую к переоценке доказательств и большей осторожности в отношении гендерных переходов несовершеннолетних.
Руководство ААП, по-видимому, проигнорировало безоговорочную поддержку этой резолюции, но четкий сигнал, полученный в результате этого голосования, заключается в том, что педиатры на передовой не согласны с подходом "один на всех", автоматически утверждающим, что молодые люди, страдающие гендерными проблемами, являются трансгендерами, и нуждаются в смене пола.
Что мы знаем и чего не знаем
В настоящее время появляется все больше свидетельств того, что "гендерно-подтверждающая" модель, основанная на недоказанном предположении о том, что смена пола является лучшим способом помочь молодежи, страдающей от гендерных проблем, не оправдывает своих обещаний. В этом не должно быть ничего удивительного. Несмотря на более чем 50-летний опыт работы с гендерными переходами зрелых взрослых, отсутствуют убедительные доказательства того, что смена пола улучшает психологическое функционирование людей с гендерной дисфорией, и исследования, посвященные обратному переходу, сопровождаются высокими показателями отсева, которые препятствуют значимым выводам, как для практикующих врачей, так и для пациентов. Педиатрическая смена пола - это гораздо более недавнее явление, в котором практически отсутствуют качественные данные для принятия решений.
Мы являемся свидетелями растущего числа лиц, выражающих сожаление, которые в последние годы подверглись смене пола в подростковом и юношеском возрасте в соответствии с "гендерно-подтверждающими" протоколами лечения. Обзор историй на сайте субреддит r/detrans, который насчитывает более 20 000 участников (не все являются детрансами, поскольку форум открыт для тех, кто сменил пол полностью, частично, воздержался [тех, кто определял себя как трансгендер в течение определенного периода времени в юности, но больше этого не делает], и ставит смену пола под сомнение), полон рассказов из первых рук о сожалении и должен быть обязательным чтением для любого врача, который рассматривает возможность стать специалистом по смене пола.
Вот краткое изложение того, что мы знаем — и, что более важно, чего мы не знаем — о практике медицинской смены пола несовершеннолетних.
• Большинство случаев гендерной дисфории, возникающей в раннем детстве, разрешаются самостоятельно. Одиннадцать из 11 исследований, которые следовали траектории молодежи с гендерными вариантами, показывают, что наиболее распространенным результатом является естественное разрешение гендерной дисфории во время или после полового созревания. Среди тех, у кого было диагностировано расстройство гендерной идентичности, 67% больше не соответствовали диагностическим критериям в зрелом возрасте; среди тех, кому был поставлен диагноз, 93% не страдали гендерной дисфорией во взрослом возрасте. Гендерная дисфория в детстве является скорее предиктором будущей гомосексуальности, чем будущей транс-идентичности.
• Дальнейшая траектория людей, чья трансгендерная идентичность возникла во время или после полового созревания, совершенно неизвестна. Никто не изучал будущие траектории пациентов, чья трансгендерная идентичность впервые проявилась после наступления половой зрелости — ранее редкое, но теперь все более распространенное явление. Растущее число молодых детрансов относится именно к этой демографической группе, что говорит о том, что трансгендерная идентичность, возникающая в подростковом возрасте, может быть ненадежной.
• Социальная смена пола не улучшает результаты в области психического здоровья. Недавние исследования показывают, что, хотя совершившие социальную смену пола дети могут процветать в краткосрочной перспективе, они живут ничуть не лучше, чем их сверстники с социальной дисфорией, не совершившие смену пола. Похоже, что психическое здоровье у детей с гендерной дисфорией определяют отношения со сверстниками, а не статус социальной смены пола. Мы еще не знаем долгосрочных траекторий несовершеннолетних, совершивших социальную смену пола, но появляющиеся данные свидетельствуют о том, что они могут с большей вероятностью сохранить гендерное расстройство, а не перерасти его, как отмечалось ранее. Это, в свою очередь, требует десятилетий инвазивных и рискованных медицинских вмешательств. Фактически, голландские исследователи, которые первыми разработали протокол, используемый для медицинской смены пола несовершеннолетних (см. таблицу), явно и решительно не поощряли социальный переход детей и подростков раннего возраста.
• Почти 100% детей, которые начинают прием блокаторов полового созревания, перейдут на перекрестные половые гормоны и операции. Два основных исследования, в которых оценивалось влияние блокаторов полового созревания на психическое здоровье, не выявили улучшений или улучшений, имеющих незначительное клиническое значение. Оба исследования также подвержены критическому риску предвзятости из-за отсутствия контрольных групп. Четыре дополнительных исследования, посвященных влиянию блокаторов полового созревания на психическое здоровье, были связаны с ограничениями проекта и также не смогли продемонстрировать какое-либо убедительное положительное влияние на психологическое здоровье. Тем не менее, один эффект блокаторов полового созревания был последовательно воспроизведен: по крайней мере четыре исследования показывают, что практически все дети, которые начинают прием блокаторов полового созревания, переходят на перекрестные половые гормоны. Это говорит о том, что вместо того, чтобы быть кнопкой паузы, блокаторы полового созревания могут служить "педалью газа" для гендерного перехода.
• Большинство долгосрочных рисков для здоровья в значительной степени неизвестны. Не существует долгосрочных исследований пациентов, которые прошли медицинскую смену пола в подростковом или молодом возрасте. Поэтому наша способность оценивать риски и выгоды ограничена. Было продемонстрировано, что блокаторы полового созревания значительно ухудшают здоровье костей, и неясно, приведет ли это к остеопорозу в будущем. Перекрестные половые гормоны примерно в 3-5 раз увеличивают риск сердечных приступов и инсультов, хотя долгосрочные исследования недостаточно качественны для точной оценки рисков. Другие риски, связанные с этими эндокринными вмешательствами, станут очевидны по мере того, как практика будет расширяться, и молодые люди будут тратить годы и десятилетия на эти вмешательства. Риски для фертильности в значительной степени неизвестны, но если блокаторы полового созревания будут назначаться на ранних стадиях полового созревания и сопровождаться перекрестными половыми гормонами, это почти наверняка приведет к бесплодию.
• Медицинский путь " лечения, подтверждающего пол", основан на одном голландском исследовании, которое неприменимо к нынешним группам молодежи с гендерной дисфорией. Большинство молодых людей, обращающихся сегодня за медицинской помощью, были бы явно дисквалифицированы первоначальным голландским протоколом, поскольку у большинства из них имеются серьезные сопутствующие заболевания психического здоровья и наступление транс-идентичности после полового созревания. Этот факт был признан главными исследователями самого голландского протокола, которые недавно начали бить тревогу по поводу возможного неправильного применения их протокола и которые предполагают, что психотерапия — а не смена пола — более подходит для многих из представленных в настоящее время случаев.
О самоубийстве
Срочность смены пола молодым людям с гендерной дисфорией, несмотря на нехватку доказательств, по-видимому, проистекает из представления о том, что без срочного медицинского вмешательства эти молодые люди совершат самоубийство. Однако исследования с использованием качественных данных показывают совершенно иную реальность.
В то время как у молодежи с гендерной дисфорией действительно повышен уровень самоубийств, он не является однозначно высоким. На самом деле, это примерно похоже на показатель самоубийств, обнаруженный среди молодежи, обращающейся по поводу других психических заболеваний. Качественные долгосрочные исследования, в которых изучалось, приводит ли смена пола к снижению суицидальности, не смогли продемонстрировать снижение.
Медицина с энтузиазмом принимает недоказанные медицинские вмешательства только для того, чтобы спустя годы или десятилетия обнаружить, что вред от этих вмешательств перевешивает пользу. Мы обязаны перед нашими пациентами быть прозрачными в отношении пределов наших знаний и того факта, что путь смены пола в значительной степени необратим.
Когда не было доказано, что преимущества вмешательства перевешивают риски, медицинская этика диктует, что такие вмешательства не должны проводиться вне клинических испытаний. Мы не должны смешивать медицинскую помощь молодежи с гендерной дисфорией с экспериментальными и рискованными вмешательствами, основанными на некачественных доказательствах. Пришло время сделать паузу в вопросах гендерного перехода для молодежи.