Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Вопросы:
Осложнения язвенной болезни: желудочно-кишечное кровотечение; прободная язва желудка и 12-перстной кишки, пилоро-дуоденальный стеноз, малигнизация.
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, ПМП на догоспитальном этапе, принципы лечения.
Вам известно, что лечение язвенной болезни - удел терапевтов. Но их усилия продолжаются только до развития осложнений, когда пациент передается хирургам, т.к. лечение осложнений - это удел хирургов и основной метод лечения хирургический, часто это экстренная операция.
Осложнения язвенной болезни
1. Кровотечение - тема сегодняшней лекции
2. Перфорация язвы (прободение) - тема следующей лекции;
3. Пенетрация - прикрытая перфорация - тема следующей лекции;
4. Пилоростеноз - стеноз (сужение) привратника в результате рубцевания язвы;
5. Малигнизация;
Желудочно-кишечные кровотечения
Там, где в лекции будет звучать термин "язва, язвенная болезнь" следует понимать Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. Наиболее частой причиной массивных кровотечений (60-80% всех кровотечений) является язвенная болезнь. Кровотечение является довольно частым осложнением язвенной болезни (5-15%).
Язвенные кровотечения протекают тяжело и в ряде случаев являются причиной смерти. У 10-20% больных кровотечение бывает первым проявлением язвенной болезни. В большинстве же случаев кровотечение возникает у больных старше 40 лет, длительно страдающих язвенной болезнью. Особенно сильно кровоточат язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. У некоторых больных отмечается наклонность к повторным кровотечениям.
Непосредственная причина язвенного кровотечения иногда остается неясной. Чаще кровотечения возникают в период обострения болезни. Иногда кровотечение сочетается с перфорацией. Сочетание этих осложнений протекает очень тяжело и представляет большие трудности для распознавания. Летальность достигает 60%. Обычно кровотечение предшествует перфорации или развивается на ее фоне. Источником массивных кровотечений могут быть симптоматические язвы, развивающиеся при синдроме Золлингера - Эллисона, при рефлюкс-эзофагитах, хронических заболеваниях печени, легких, инфаркте миокарда, а также при приеме медикаментов (бутадион, ацетилсалициловая кислота, преднизолон, хлорид калия и др.).
Довольно частой причиной (до 50-60% неязвенной природы) массивных кровотечений является хронический гастрит, так называемый геморрагический гастрит. Морфологическим субстратом кровотечения при этом могут быть эрозии или повышенная проницаемость сосудов; определенную роль играют аллергические реакции. Кислотность желудочного сока при геморрагических гастритах бывает повышенной, но клинические проявления гастрита обычно выражены нерезко, а иногда больные вообще до кровотечения не предъявляют жалоб. Массивные кровотечения развиваются иногда и при хроническом дуодените.
Симптомокомплекс
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Явный период кровотечения из верхних отделов ЖКТ, как правило, начинается со рвоты кровью (ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей») и/или появления мелены (черный, дегтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным запахом), однако следует отметить, что при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также может появиться обильная алая кровь. Такой пациент жалуется на слабость, сердцебиения, одышку. Он охотно сообщает, что давно уже страдает язвенной болезнью и в настоящее время у него отмечалось обострение, но 2 дня тому назад боли у него прошли, но начала нарастать слабость и бледность.
Одновременно у больного отмечаются беспокойство или заторможенность, бледность, снижение АД, тахикардия, а в ряде случаев у пациентов с серьезной кровопотерей может регистрироваться и брадикардия, связанная с вагусным влиянием.
Основным методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭГДС; другие методы (назогастральный зонд, уровень остаточного азота крови) — вспомогательные. Как правило, эндоскопическая диагностика язвенных кровотечений, особенно желудочной локализации, не представляет сложности.
Кровотечения из нижних отделов ЖКТ
Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ являются:
- ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;
- дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул);
- опухоли и полипы толстой кишки;
- опухоли тонкой кишки;
- хронические воспалительные заболевания кишечника;
- инфекционные колиты;
- туберкулез кишечника;
- геморрой и анальные трещины;
- инородные тела и травмы кишечника;
Как и при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, 80% всех эпизодов кровотечений из нижних отделов останавливаются самостоятельно, а у 25% пациентов с прекратившимся кровотечением наблюдаются рецидивы. В отличие от кровотечений из верхних отделов ЖКТ, большинство кровотечений из нижних отделов ЖКТ скрытые или незначительные, непостоянные и не требуют госпитализации. Выделение мало измененной крови в процессе акта дефекации является основным клиническим проявлением кровотечения из нижних отделов ЖКТ.
Опухолевые процессы редко дают острое кровотечение, в основном они становятся причиной хронической, скрытой кровопотери и железодефицита. Скрытое кровотечение также чаще сопровождает язвенный колит и болезнь Крона, так как при данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются.
В любом случае терапия больных с желудочно-кишечными кровотечениями должна быть комплексной и учитывать индивидуальные особенности пациентов и сопутствующей патологии.
Классификация объема кровопотери по степени тяжести:
- легкая - (до 1000 мл), пульс до 100 ударов в мин, А/Д в норме или снижено до 100/60 мм рт.ст., гемоглобин 110-80 г/л, эритроциты 4,0 - 3,1 х 1012/л, гематокрит 0,4 - 0,31, дефицит ОЦК - до 20%;
- средняя - (до 2000 мл), пульс до 120 ударов в мин, А/Д ниже 80/60 мм рт.ст., гемоглобин 80-60 г/л, эритроциты 3,0 - 2,5 х 1012/л, гематокрит 0,3 - 0,21, дефицит ОЦК - до 30%;
- тяжелая кропотеря - (свыше 2000 мл), пульс до более 120 ударов в мин, А/Д ниже до 80/60 мм рт.ст., гемоглобин ниже 80 г/л, эритроциты 2,4х1012/л и ниже, гематокрит 0,2, дефицит ОЦК - от 30% и более. Пульс на артериях конечностей не определяется, больной без сознания. рвота, понос свежей кровью;
Неотложная помощь и принципы лечения
При поступлении такого больного в приемный покой безотлагательно обеспечивается внутривенный доступ, паралельно проводятся все подготовительные мероприятия при переливании крови: определение группы крови, резус-фактора донора и рецепиента, и биологической совместимости. Кроме того, у больного определение индивидуальной совместимости по системе АВ0 и Rh-фактору, берут анализ крови на гемоглобин и гематокрит, определяют количество форменных элементов, состояние свертывающей системы крови, уровни мочевины, электролитов, глюкозы. При значительной кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического раствора, а при наличии признаков задержки натрия в организме — 5-процентного раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК, нужно провести переливание в течение часа: 500 мл — 1 л коллоидного раствора с последующей гемотрансфузией эритромассы. Во время проведения инфузионной терапии необходимо внимательно следить, чтобы диурез был выше 30 мл/ч, и остерегаться перегрузки объемом. Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения. Если провести эндоскопию по каким-либо причинам невозможно, можно попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой оболочке. Особенно показано применение блокаторов кислотной продукции при эрозивно-язвенных кровотечениях. По последним данным, применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) может уменьшать вероятность оперативного вмешательства и летального исхода на 20 и 30%, соответственно (омепразол (лосек), ранитидин (зантак) и др.
Инструментальные методы исследования
Диагностическая и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, диатермокоагуляция, клипирование, химическая коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ