ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедры внутренних болезней №1 и №2
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
№8
ТЕМА: ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТ МИОКАРДА.
Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №1
протокол № 9
«6»_марта_ 2007 г.
Зав. кафедрой вн. болезней №1
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
д.м.н., проф. Шульман В.А. (подпись) ………………
Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №2
протокол № 9
«27»_февраля_ 2007 г.
Зав. кафедрой вн. болезней №2
ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава
д.м.н., проф. Терещенко Ю.А. (подпись) ………………
Составитель:
к.м.н., доц. Штегман О.А.
Красноярск
1. Тема: «ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ) Осложнения: кардиогенный шок, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность, аневризма сердца, тампонада сердца, постинфарктный синдром. Лечение осложнений. Прогноз. Реабилитация больных. Трудовая экспертиза и трудоустройство. Диспансеризация»
2. Значение темы: От ишемической болезни сердца (ИБС) в цивилизованных странах мира умирает более одного миллиона человек в год, что составляет одну треть всех смертей. Осложнения часто встречаются при этом заболевании. Большая часть больничной летальности происходит в первые двое суток. Раннее распознавание и лечение осложнений ИМ способствует снижению летальности, уменьшению инвалидизации, а, следовательно, уменьшению затрат на их лечение и инвалидизации.
3. Цель. Овладеть принципами диагностики и лечения осложнений ИМ, а также принципами реабилитации.
Для этого надо:
А) Знать
1. Осложнения ИМ
2. Сущность терапии при осложнениях ИМ
3. Алгоритмы неотложной помощи при кардиогенном шоке, отёке лёгких, асистолии, фибрилляции желудочков.
Б) Уметь
1. Собрать анамнез у больного с осложнённым ИМ
2. Оценить результаты физикального обследования
3. Сформулировать диагноз больного с осложнённым ИМ
4. Наметить план обследования и лечения у конкретного больного
В) Иметь представление
1. Об основных клинических проявлениях осложнений ИМ
Г) Иметь навыки
1. Сбора анамнеза
2. Физикального обследования
План изучения темы
4.1.Самостоятельная работа
- курация больных, написание представления
4.2. Практическая работа
- разбор больного ИМ
- изучение алгоритмов неотложной помощи при осложнениях ИМ
- заслушивание рефератов
4.3. Контроль знаний
- решение задач, выписывание рецептов
- тестовый контроль
- опрос по теме
- написание алгоритмов неотложной помощи при кардиогенном шоке, отёке лёгких, асистолии, фибрилляции желудочков.
Основные понятия и положения темы
При ИМ наблюдаются следующие осложнения:
¨ Нарушения ритма и проводимости.
ПРИНЦИПЫНЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ пароксизме фибрилляции предсердий: кардиоверсия при нестабильной гемодинамике, глюкозо-калиево-магниево-инсулиновая смесь или панангин (при возможной гипокалиемии), антиаритмики, уменьшающие атриовентрикулярное проведение, при ЧСС>150 в минуту (кордарон, верапамил, обзидан, дигоксин), затем (при неэффективности) новокаинамид, при ЧСС<150 в минуту лечение можно начинать с введения новокаинамида.
ПРИНЦИПЫНЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ пароксизме фибрилляции желудочков: проведение сердечно-лёгочной реанимации, механическая (удар кулаком по грудине) и электрическая дефибрилляция (200-360 Дж), чередовать с введением адреналина в крупную вену или внутрисердечно, антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон, соли калия). После восстановления ритма продолжается 12-часовая профилактическая инфузия лидокаина.
ü Лидокаин (антиаритмическое средство IВ группы) вводится в дозе 1 мг/кг массы тела с последующей капельной инфузией 1-2 мг/мин до суток. Показан при желудочковой экстрасистолии чаще 6 в минуту, ранних желудочковых э/систолах, политопной экстрасистолии, больным с фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией.
ПРИНЦИПЫНЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ асистолии: проведение сердечно-лёгочной реанимации, холинолитики, в1-агонисты, временная электрокардиостимуляция.
ü Атропин вводится по 0,5 мл 0,1% раствора в/в струйно, при необходимости, повторно до общей дозы 2 мл. Показания:
1. Синусовая брадикардия с очевидным малым сердечным выбросом и периферической гипоперфузией или с частыми желудочковыми экстрасистолами в первые часы ИМ.
2. Нижний ИМ с AV блокадой II степени тип I.
3. Тошнота и рвота, связанная с введением морфина. Возможно сопутствующее применение с морфином при наличии синусовой брадикардии, даже без доказанного низкого сердечного выброса или периферической гипоперфузии.
4. Асистолия.
5. Асимптоматические пациенты (т.е. без симптомов малого выброса и периферической гипоперфузии) с сердечной блокадой II степени тип I или III степени на уровне AV узла (узкий комплекс ORS).
ü Применение искусственного водителя ритма показано при асистолии, полной поперечной АV блокаде, остро возникшей бифасцикулярной блокаде (блокада правой ножки пучка Гиса + блокада одной из ветвей левой ножки пучка Гиса или блокада обеих ветвей левой ножки пучка Гиса), AV блокаде II степени тип II, брадикардии с гипотонией без эффекта на введение атропина.
¨ Острая сердечная недостаточность: кардиогенный шок и отёк лёгких. Классификация острой сердечной недостаточности при ИМ по Killip:
Класс 1: нет признаков сердечной недостаточности.
Класс 2: появление влажных застойных хрипов в лёгких, ритма галопа, умеренной одышки. Прогноз в 3-5 раз хуже, чем Класс 1.
Класс 3: отёк лёгких. Прогноз в 5-7 раз хуже, чем Класс 1.
Класс 4: кардиогенный шок. Систолическое давление обычно менее 90 мм рт. ст., олиго-анурия, централизация кровообращения со значительными расстройствами микроциркуляции. Смертность – 81-90%.
Возможно развития аритмогенного и болевого шоков, имеющих лучший прогноз.
ПРИНЦИПЫНЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ кардиогенном шоке: обезболивание, кислородотерапия, инфузионная терапия под контролем давления заклинивания в лёгочной артерии (не более 18 мм рт. ст.), центрального венозного давления, кардиотоническая терапия под контролем артериального давления, борьба с микроциркуляторными нарушениями, стимуляция диуреза, внутриаортальная балонная контрпульсация, реперфузионная терапия.
ПРИНЦИПЫНЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ альвеолярном отёке лёгких: устранение причины (нарушение ритма, гипертонический криз), наркотические анальгетики, нитраты, ганглиоблокаторы (при повышенном АД), средства с положительным инотропным эфектом (при низком АД), пеногасители, ингаляция кислорода, ИВЛ (с положительным давлением на конце выдоха).
¨ Разрывы миокарда. Внутренние: формирование дефекта межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковой мышцы с формированием острой митральной недостаточности. Оба случая имеют плохой прогноз и требуют кардиохирургического вмешательства. Наружный: тампонада сердца. При быстром разрыве проявляется остановкой кровообращения при синусовом ритме (электро-механическая диссоциация). Требуется экстренное кардиохирургическое вмешательство. При медленном накоплении крови в полости сердечной сорочки возникает одутловатость и диффузный цианоз лица, клиника правожелудочковой недостаточности. Требуется пункция перекарда.
¨ Тромбоэмболии. При длительном постельном режиме особенно у больных с сердечной недостаточностью может развиваться тромбообразование в венах нижних конечностей, что может осложняться тромбоэмболией лёгочной артерии. Кроме того, при крупноочаговом ИМ обычно развивается тромбоэндокардит, что также может сопровождаться тромбоэмболиями чаще большого круга кровообращения (т.к. чаще ИМ левого желудочка).
¨ Аневризма сердца. Обычно осложняет течение трансмурального ИМ, сопровождается развитием относительной митральной недостаточности и сердечной недостаточности. На ЭКГ при этом регистрируется «застывшая» монофазная кривая (подъём ST более 3-х недель)
¨ Хроническая сердечная недостаточность.
¨ Перикардит (эпистенокардитический). Проявляется на 2-4 сутки ИМ загрудинной часто разрывающей болью, некупирующейся нитратами, усиливающейся на вдохе при запрокидывании головы или при глотании. При аускультации выслушивается шум трения перикарда. Этот перикардит требует отмены антикоагулянтов (возможно накопление геморрагического экссудата), лечится симптоматически (анальгетиками).
¨ Синдром Дресслера. Характерна триада (три П): перикардит, плеврит и пневмонит. Синдром развивается через неделю и более (до года) от начала ИМ, может сопровождаться повышением температуры, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, эозинофилией, артралгиями и миалгиями. Быстро купируется нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак) и особенно 7-14 дневным курсом малых доз глюкокортикостероидов с постепенной их отменой.
¨ Острая атония мочевого пузыря. Обычно развивается у мужчин пожилого возраста с аденомой простаты. Производится катетеризация мочевого и назначение прозерина.
¨ Парез желудочно-кишечного тракта. Проявляется многократной рвотой, отсутствием стула, перистальтики кишечника, метеоризмом. Производится зондирование желудка с многократным промыванием тёплым 2% раствором натрия гидрокарбоната, стимуляция перистальтики прозерином и другими препаратами (церукал). Назначается голод с постепенным расширением диеты.
¨ Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта. Проявляются болью в животе, тошнотой, рвотой, желудочно-кишечным кровотечением. Назначается щадящая диета, антациды, Н2-гистаминовые блокаторы, при необходимости – гемостатическая терапия, гемотрансфузии. Обязательная отмена антикоагулянтов.
¨ Нарушения психики. Возможны разнообразные психические нарушения от депрессии до психоза, что затрудняет проведение реабилитации. Лечение проводится в зависимости от вида и тяжести расстройства (от психотерапии до антидепрессантов и нейролептиков)
Аспекты (виды) реабилитации больных после ИМ:
ü Физическая реабилитация. В первые сутки больные соблюдают строгий постельный режим, затем постепенно наращивается физическая активность под контролем самочувствия. К концу первой недели больной обычно осваивает пространство палаты и начинает выходить в коридор. Темп расширения двигательного режима зависит от наличия осложнений ИМ и постинфарктной стенокардии. Минимальной целью увеличения физической активности больного после выписки из стационара является аэробная физическая активность умеренной интенсивности (например, ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 30-40 мин (суммарно в течение дня) большинство дней в неделю в сочетании с увеличением обычной (повседневной) физической активности.
Этапы тренировок постинфарктных больных после выписки из стационара.
Подготовительный этап равняется 7-8 дням; проводится в щадящем тренирующем режиме низкой интенсивности (50% от пороговой мощности).
Индивидуальные и групповые занятия проводятся ежедневно по 20-35 минут под руководством методиста ЛФК в зале с использованием дыхательных, гимнастических упражнений и тренажеров, тренирующих выносливость.
Самостоятельные занятия в домашних условиях проводятся ежедневно на тренажерах по 10-15 минут.
Основной этап составляет 20-22 дня и проводится в тренирующем режиме низкой и средней интенсивности (50-65% от пороговой мощности). Индивидуальные и групповые занятия в зале ЛФК ежедневно в неделю по 40 минут с увеличением в программе тренировки выносливости до 65-75% времени занятия.
Самостоятельные занятия проводятся ежедневно на тренажерах 30-45 минут.
Поддерживающий этап – аналогично, с увеличением времени занятия и поддержанием оптимальной интенсивности, равной 65-75-85% от пороговой мощности нагрузки.
Длительность групповых и индивидуальных тренировок в залах ЛФК составляет в среднем 6 недель.
ü Психическая реабилитация. При стабилизации состояния больного с ИМ проводится разъяснительная беседа о сути заболевания и тактике поведения самого больного с акцентом на возможность полноценной реабилитации и возвращении к обычной деятельности пациента. 90-95% больных, перенёсших ИМ, могут вернуться к труду.
ü Медикаментозная реабилитация. Назначение препаратов, улучшающих прогноз заболевания: аспирин 75-100 мг (в сочетании с клопидогрелем до года), бета-блокаторы (не менее 2 лет), статины, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангеотензина II (при наличии сердечной недостаточности или риске её развития), омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты 1 гр. в сутки (Омакор) в первые 3 месяца с момента развития ИМ не менее 6 месяцев.
ü Социальная реабилитация. Рациональное трудоустройство или установление степени стойкой утраты трудоспособности.
Этапы реабилитации:
ü Стационарный этап. На этом этапе обучают больного постепенно расширять объём двигательной активности, предоставляют информацию больному и его родственникам о методах реабилитации после инфаркта. Дают установку на восстановление трудоспособности, проводят психокоррекцию.
ü Санаторный этап. После стационарного этапа реабилитации больной должен проходить санаторный этап в местных кардиологических санаториях, где под контролем специалистов продолжает физические тренировки, отработку терапии и прививание навыков по здоровому образу жизни. Больной подвергается воздействию тренирующих природно-климатических факторов, проводится физиолечение. Затем больной направляется на амбулаторный этап реабилитации.
ü Амбулаторный этап. После возвращения из санатория больного ставят на диспансерный учёт. На этом этапе проводится динамическое наблюдение за ЭКГ, уровнем липидов крови, переносимостью лечения, приверженностью к терапии, продолжается коррекция факторов риска. При необходимость проводится коррекция медикаментозной терапии. По истечении 1,5-2 месяцев с момента развития инфаркта проводится оценка степени восстановления трудоспособноти. Рассматриваются вопросы медико-социальной экспертизы.
Профилактика ИМ включает соблюдение антиатеросклеротической диеты, регулярные монотонные физические нагрузки, отказ от курения, приём аспирина, бета-блокаторов и антиатеросклеротических препаратов при недостаточной эффективности диеты, нормализация артериального давления в случае его повышения, а также проведение реваскуляризирующих вмешательств (наиболее рекомендовано больным с резидуальной ишемией миокарда, которую выявляют при холтеровском мониторировании и велоэргометрической пробе проводимой через 2-3 недели после развития ИМ; в случае невозможности нагрузочного теста предпочтение следует отдавать больным с плохими прогностическими признаками).
Задания для уяснения темы занятия
ТЕСТЫ
1. Появление шума трения перикарда на третий день после трансмурального инфаркта связано с:
а) развитием синдрома Дресслера.
б) присоединением инфекционного процесса.
в) развитием реактивного эпистенокардитического перикардита.
г) развитием пневмонии в нижней доле левого легкого.
д) аутоиммунные процессы с поражением коронарных артерий и серозных оболочек.
2. Предположить наличие на ЭКГ постинфарктной аневризмы можно в случае выявления:
а) "застывшего" подъема сегмента ST.
б) глубоких отрицательных T.
в) комплексов типа QS в 2-х и более отведениях.
г) высоких зубцов R в правых грудных отведениях.
д) желудочковых нарушений ритма.
3. Ранними осложнениями инфаркта миокарда являются все, кроме:
а) синдрома Дресслера.
б) разрыва миокарда.
в) нарушения проводимости.
г) отёка лёгких.
д) правильного ответа нет.
4. Признаком отёка лёгких не является:
а) одышка.
б) отсутствие ортопноэ.
в) влажные мелкопузырчатые хрипы в лёгких.
г) кашель.
д) пенистая мокрота.
5. У больной боли за грудиной, не купируются нитроглицерином. Тоны сердца аритмичны. Пульс 96. Внезапно потеряла сознание, захрипела, тонические судороги. Дыхания нет, пульса нет. На ЭКГ волнообразная кривая. Терапия?
а) введение норадреналина
б) введение адреналина и хлористого кальция внутрисердечно
в) электроимпульсная терапия
г) эндокардиальная электростимуляция
д) непрямой массаж сердца
6. У больного ОИМ (передне-перегородочный) на ЭКГ: периодически появляются по 2-3 широких желудочковых комплекса неправильной, полиморфной формы, затем компенсаторные паузы. Какое осложнение инфаркта миокарда?
а) полная атриовентрикулярная блокада
б) желудочковая тахикардия
в) узловая экстрасистолия
г) суправентрикулярная тахикардия
д) желудочковая экстрасистолия
7. Наиболеее эффективным препаратом для купирования политопной желудочковой экстрасистолии при инфаркте миокарда является:
а) хинидин
б) новокаинамид
в) кордарон
г) финоптин
д) лидокаин
8. У больной на ЭКГ: ритм синусовый. интервал PQ 0,26 сек, патологический Q, подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V1-V3. Диагноз?
а) острый передний инфаркт миокарда, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
б) рубцовые изменения миокарда в передней стенке левого желудочка, атриовентрикуляр-ная блокада I степени
в) постмиокардитический кардиосклероз, полная атриовентрикулярная блокада с периодами Морганьи-Эдемса-Стокса
г) постинфарктный кардиосклероз без нарушений атриовентрикулярной проводимости
д) острый передне-перегородочный инфаркт миокарда, атриовентрикулярная блокада I ст.
9. Показанием для направления пациента со стенокардией на аорто-коронарное шунтирование является:
а) наличие любой формы стенокардии
б) отсутствие противопоказаний для проведения операции
в) тяжелая стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии
г) неэффективность пролонгированных нитратов
д) наличие инфаркта миокарда в анамнезе
10. В терапии постинфарктного синдрома Дресслера обязательно использование:
а) антагонистов кальция
б) бета-блокаторов
в) нитратов
г) глюкокортикостероидов
д) сердечных гликозидов
11. Какие из перечисленных препаратов не применяются для купирования отека легких при остром инфаркте миокарда?
а) наркотики
б) мочегонные
в) ганглиоблокаторы
г) нитраты
д) симпатомиметики
12. Если у больного развился инфаркт, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, лечение необходимо начать с:
а) введения дигоксина
б) введения наркотиков и салуретиков
в) введения антиаритмических препаратов
г) введения бета-блокаторов
д) введения антикоагулянтов
13. При наличии разрыва межжелудочковой перегородки, как осложнения острого инфаркта миокарда, больному показано:
а) назначение стрептокиназы
б) назначение гепарина
в) перевод в отделение кардиохирургии
г) назначение дофамина
14. Какое осложнение острого инфаркта миокарда является одним из показаний для временной электрокардиостимуляции?
а) возникновение блокады правой ножки
б) возникновение неполной а-в блокады проксимального типа (периоды Венкебаха)
в) возникновение неполной а-в блокады дистального типа (блокады Мобица)
г) возникновение мерцания предсердий
д) появление частых ранних политопных желудочковых экстрасистол
15. Основные осложнения, связанные с введением наркотических аналгетиков у больных острым инфарктом миокарда следующие:
а) появление дыхания типа Чейн-Стокса
б) артериальная гипотония
в) синусовая брадикардия
г) апноэ
д) все выше перечисленное
16. Что такое синдром Дресслера, развивающийся при инфаркте миокарда?
а) разрыв межжелудочковой перегородки
б) разрыв межпредсердной перегородки
в) отрыв сосочковой мышцы
г) аутоаллергическая реакция