«Диагностика синдрома соединительнотканной дисплазии – пролапса митрального клапана и тактика ведения»
№ | Критерии оценки шагов | Эталон ответа |
Сбор анамнеза, заданы ли все необходимые вопросы | Уточнения характера болей в сердце, одышки, время появления обмороков | |
Правильность проведения общего физикального обследования | Больной лабилен в настроении, периодически отмечается одышка,чд в покое 19, при волнении 25 в мин. Осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия, интерпретировал перкуторные и аускультативные данные. | |
Правильность проведения и соблюдения последовательности физикального обследования ССС | Границы относительной сердечной тупости «сужены». Тоны сердца звучные, 2 тон над легочной артерией акцентирован и раздвоен, выслушиваются щелчки митрального клапана и «хордальный писк» на верхушке и в 5 точке, ЧСС 82 в 1 мин. АД - 95/65мм.рт.ст. Систолический шум выслушивается в 5 точке, иррадиирует в левую аксиллярную область. | |
Обоснование предварительного диагноза | Пролапс митрального клапана | |
Назначения плана обследования | ОАК, ОАМ, Б/Х анализ крови,ревмопробы. Рентген грудной клетки ЭКГ ЭхоКГ УЗДГ сосудов шеи | |
Проведение дифференциальной диагностики | С поражением митрального клапана – его недостаточностью ревматической этиологии, исключили согласно анализам крови, отриц.анализам СРБ и ревмопробам. | |
Интерпретация ОАК, ОАМ | Патологии не выявлено | |
Интерпретация Б/х | В пределах нормы | |
Интерпретация УЗДГ сосудов шеи | Сосудистая дистония. Проявления вертебробазилярной недостаточности | |
Интерпретация рентгенограммы органов грудной клетки | Легочный рисунок не изменен. Тень сердца уменьшена, расположена вдоль позвоночника («висячее, капельное»сердце) | |
Интерпретация ЭхоКГ | Изолированноепролабирирование задней створки митрального клапана на 1,5 см, умеренное 1 ст. | |
Интерпретация ЭКГ | Ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. Синдром раннейреполяризации желудочков. | |
Окончательный диагноз | Основной: Пролапс митрального клапана задней створки с регургитацией I степени. Осложнение: ХСН ФК I(NYHA) | |
Тактика лечения | Амбулаторно Санация очагов инфекции | |
Лечение | Психотерапия, ауто-тренинг, массаж шейно-воротниковой зоны, позвоночника, физиолечение: электрофорез с магнием и бромом на шейно-воротниковую зону Седативные препараты настой пустырника по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 20 дней Общетонизирующие препараты назначаются при артериальной гипотензии с учетом данных УЗДГ сосудов шеи: женьшень обыкновенный настой 30 мл 2 раза в деньпосле еды 20 дней Препараты, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение (по показаниям): глицин 100 мг 3 раза в сутки 30 дней Кардиометаболические препараты (по показаниям): калия оротат10-20 мг/кг/сут, в 3 приема в течение 20 дней При обморочных состояниях Нашатырный спирт (вдыхание паров). | |
Индикаторы эффективности лечения | -купирование вегетативного криза - стабилизация деятельности сердечно-сосудистой деятельности - нормализация артериального давления - нормализация сердечного ритма -коррекция психовегетативного статуса | |
Диспансеризация | ||
17. | Определил группу «Д» наблюдения | Д-1 |
Сроки и частота наблюдений | · ежемесячно в первые 3 месяца · затем в 1-й год - 1 раз в 3 месяца · в последующие годы - 1 раз в 6 месяцев · один раз в 6-12 месяцев проводится рентгенография органов грудной клетки | |
Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | ЭКГ, ЭХОКГ - 1 раз в 6-12 месяцев один раз в 6-12 месяцев проводится рентгенография органов грудной клетки | |
Налаживания оптимального контакта с пациентом | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности |
Оснащение симуляции:
1. Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов
2. Описание ЭхоКГ и рентгенография ОГК
3. Описание ЭКГ
4. Фонендоскоп, тонометр
Обстановка: учебная комната – приемный покой.
1. Стулья для врача и пациента с мамой – 3
2. Стол для врача – 1
3. Кушетка – 1
4. Медицинский шкаф с медикаментами.
Используемые источники:
1. Протокол МЗ РК «Пролапс митрального клапана у детей», утвержден на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан, протокол №10 от «4» июля 2014 года (https://diseases.medelement.com/disease/view/MTM4Njc%253D/fDN8)
2. Общая врачебная практика: национальное руководство. Т1 / под ред.акад. РАМН И.Н.Денисова, проф. О.М.Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 976 с
3. Подростковая медицина: Руководство. 2-е изд.\Под ред.Л.И.Левиной, А.М.Куликова. СПб: 2006, - 544 с.
4. Классификация заболеваний внутренних органов с примерами формулировок клинических диагнозов. 2—е изд. – Руководство для практических врачей и студентов медицинских вузов – Алматы, 2012. – 158 с.
5. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: учебн.пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 176 с.
6. Общая врачебная практика: неотложная медицинская помощь: учебн. пособие. \ Вялов С.С. – 5-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2013. – 112 с.
7. Амбулаторная медицина. Б.Мовшович. 2010
Составитель: асс.каф. ПМСП Абдраимова Г.Е.
ФИО рецензентов: доц. каф. ПМСП Карибаева Д.О.
Утвержден на заседании КОП, протокол №