Желчный пузырь не увеличен, стенки утолщены 0,4см (до 0.3см), просвет не гомогенный, взвесь, единичные камни до 0.3 см, холедох не расширен, внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, чёткие, эхогенность умеренная. Селезёнка не увеличена.
Заключение: ЖКБ. Острый холецистит.
Рентгенография органов грудной клетки
Заключение: венозный застой по малому кругу.
Заключение: желчный пузырь уменьшился в размерах до 7,6х2.0 см. В просвете мелкие камни, 2 до 0,3 см. Стенка 0,3 см – структура более однородная, свободной жидкости нет. Положительная динамика.
ЭКГ 24.03.01г.
Ритм синусовый, Чсс 90 в минуту.
ЭГДС.
Заключение: очаговый гастрит
Дифференциальный диагноз
Острый холецистит требует дифференцирования с
Острым аппендицитом
Правосторонней почечной коликой.
Таблица.5.
| симптом | Острый холецистит | Острый аппендицит | Почечная колика |
| Характер болей | В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные. | В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные | В пояснице, приступообразные, интенсивыне с иррадиацией в пах, уменьшаются приминением спазмолитиков. |
| Прочие жалобы | Тошнота, рвота. | Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка | Возможна дизурия |
| Анамнез | ЖКБ | нет | Мочекаменная болезнь |
| Развитие | Острое | Острое | Острое |
| Объективное обследование | Билезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, умеренная интоксикацияю | Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, симптомы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского. Выражена интоксикация. | Пальпация безболезненна, положительный симптом Пастренацкого, интоксикация. |
| Дополнительное обследование | УЗИ, изменения воспалительного характера в общем анализе крови | Воспалительные изменения в общем анализе крови | Эритроцитурия |
Клинический диагноз
На основании предварительного диагноза, данных дополнительного
обследования: утолщение стенки желчного пузыря, наличие взвеси и единичных камней в желчном пузыре даметром до 0.3 см, в анализах крови
лейкоцитоз, повышенное СОЭ, что говорит о воспалении ставим диагноз ЖКБ. Острый холецистит.
На основании понижения гемоглобина, гематокрита и повышения числа ретикулоцитов в общем анализе крови, а так же на основании уменьшения содержания железа в сыворотке крови ставим диагноз – железодефицитная анемия.
Заключительный клинический диагноз:
Основной: ЖКБ. Острый холецистит.
Сопутствующий: Железодефицитная анемия.
ЛЕЧЕНИЕ
При наличии желчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведение консервативного лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазом и как следствие, механичческой желтухой. Появление этих осложнений достаточно грозный признак, при котором больному жизненно показано оперативное лечение. Обычно консервативное лечение проводится три дня, в течении которых судят о наличии или отсутствии положительной динамики в проводимом лечении, или признаках наступающих осложнений. Если эффекта от проводимой терапии не наблюдается – прибегают к оперативному вмешательству.
Режим постельный
Стол N 5
Купирование болевого синдрома
Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно
Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м
При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:
Sol Promedoli 2% - 1ml в/м
Дополнительно возможно применение
Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.
После купирования болей:
Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день
Купирование воспалительного процесса
Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день
Дезинтоксикация
Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно
+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml
Планируется оперативное вмешательство – холецистэктомия.
Дневник курации
21.10.2010.
Жалобы на боли в правом подреберье.
Состояние больной без отрицательной динамики. Ночью спала. В сознании, контактна, адекватна.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, наполненный. 76 в минуту.
Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, перистальтика выслушивается. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Патологические образования в брюшной полости пальпаторно не определяются.
Стула не было, газы отходят, Дизурии нет.
22.10.2010
Жалобы на умеренные боли в правом подреберье.
Состояние больной без отрицательной динамики. Ночью спала. В сознании, контактна, адекватна.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. Пульс ритмичный, наполненный, 78 ударов в минуту.
Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, перистальтика выслушивается. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Патологические образования в брюшной полости пальпаторно не определяются.
Стул оформленный, газы отходят, Дизурии нет
Этиология и патогенез
Камни прежде всего и почти исключительно развиваются в желчном пузыре. Образование камней в неизмененном (неповрежденном) общем желчном протоке наблюдается очень редко. В развитии заболеваний желчных путей и пузыря важную роль играют переедание и гиподинамия. Холециститами (особенно каменными) чаще болеют люди, страдающие ожирением. Предрасполагающим фактором служит избыточное потребление мяса и животных жиров. При вегетарианском рационе холециститы и ЖКБ встречаются реже.
Причинами развития камней являются застой желчи, изменение ее состава (дисхолия) и инфекционно-воспалительные процессы в желчных протоках и пузыре.
В последние десятилетия утвердились представления о продукции желчи как сложном секреторном процессе, решающая роль в котором отводится гепатоциту. Формирование неполноценных желчных мицелл, в которых отмечается избыточное количество холестерина и уменьшенное содержание фосфолипидов и желчных кислот, создает предпосылки для формирования камней: желчь становится литогенной. Таким путем образуются наиболее распространенные камни — холестериновые.
Высказано мнение о ятрогенных заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей. Диета с большим содержанием жира, ограниченный двигательный режим способствуют повышению литогенности желчи. Ваготомия (нарушение нормального опорожнения пузыря), резекция дистальных отделов тонкой кишки (нарушение печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот), а также лигатуры общего желчного протока нередко оказываются факторами, способствующими развитию ЖКБ.
Возникновению ЖКБ может способствовать также длительный прием лекарств (пероральные контрацептивы и др.).
При острой закупорке желчного пузыря не всегда развивается острый холецистит. При непродолжительной блокаде неинфицированного пузыря, как правило, возникает лишь приступ желчнопузырной колики. У большинства подобных больных довольно быстро желчединамика восстанавливается, так как камень либо возвращается в полость пузыря, либо пролабирует в общий желчный проток. У меньшинства колика также быстро стихает, однако ущемление камня, а следовательно, блокада пузыря сохраняются. Возможно, в этих случаях имеет место неполное нарушение желчединамики в зоне ущемления камня. У больных с непродолжительным приступом желчнопузырной колики выраженных признаков острого холецистита не развивается и, в частности, не регистрируется, по данным УЗИ, значительного утолщения стенок пузыря. Таким образом, следует различать простую миграцию камня, сопровождающуюся желчнопузырной коликой, и осложненную миграцию камня, приводящую к острому холециститу.