Отравление парацетамолом

(эффералган, панадол, тайленол, калпол, проходол)

Токсические эффекты возникают от приема его в дозе 150 мг/кг (14 таблеток по 500 мг). Парацетамол быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, достигая наивысшей концентрации в плазме крови примерно через час после приема. Биотрансформация парацетамола происходит в печени. При концентрации его в плазме крови выше 50 мкг/мл возникает высокая вероятность гепатотоксического действия. В печени образуется большое количество окисленных реактивных метаболитов, которые повреждают её клетки, приводя к некрозу. При тяжелом поражении печени у 10-40% больных отмечается и острый некроз паренхимы почек. Причиной некроза почек является метаболит парацетамола – парааминофенол. Кроме этого, у больных отмечается удлинение протромбинового времени и тромбоцитопения.

Клиническая картина отравления парацетамолом протекает в несколько фаз. В первые 5-6 часов у больного преобладают симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, боли в животе, понос. В большинстве случаев симптомы дальше не развиваются и больной выздоравливает. При более тяжелом отравлении в последующие 24-48 часов нарастают симптомы поражения печени – боли в верхнем квадранте брюшной полости, повышенный уровень билирубина и печеночных ферментов. В самых тяжелых случаях через 3-4 дня после отравления появляются симптомы, свидетельствующие о некротическом поражении печени – желтушность кожи и склер, энцефалопатия, гипогликемия, нарушения свертывания крови. Однако даже при выраженном поражении печени летальность не превышает 0,5%. Через 2 недели после отравления в большинстве случаев функция печени нормализуется.

Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями другими нефротоксическими препаратами- цефалоспоринами, аминогликозидами, соли тяжелых металлов.

Неотложная терапия:

1. Промывание желудка

2. Энтеросорбция

3. Солевые слабительные

4. Ввести антидот: N-ацетилцистеин (АЦЦ, мукомист) в дозе 140 мг/кг через рот в виде 5% раствора в первые часы после отравления. Повторные введения осуществлять в дозе 70 мг/кг каждые 4-6 часов. Максимальная суточная доза – 420 мг/кг. При бессознательном состоянии больного препарат ввести через зонд.

Отравления кислотами

(азотная, серная, соляная, уксусная, щавелевая кислоты)

Чаще всего у детей встречаются поражения уксусной кислотой. Механизм поражения обусловлен диссоциацией кислот с образованием ионов водорода, и развитием коагуляционного некроза тканей. Поражение кислотами вызывает местные (химические ожоги) и общетоксические эффекты. При этом резорбтивный эф­фект преобладает при отравлении органическими кислотами, а симптомы местного прижигания тка­ни характерны для отравления неорганическими кислотами.

Клиническая картина. При приеме кислот внутрь слизистые оболочки полости рта и зева гиперемированы, отечны, кровоточат. Выявляют плотный, поверхностный струп. Обожженные кожные покро­вы и слизистые ребенка приобретают характерную окраску в зависимости от вида кислоты: при отрав­лении азотной кислотой - желтую, серной и соляной - бурую, уксусной и щавелевой - белую. У ребенка отмечаются боли и жжение в горле, по ходу пищевода, в эпигастральной области. Характерны отек слизистой оболочки полости рта и гортани с удушьем, обильное слюно­течение, рвота с примесью крови, учащенный и раз­жиженный стул (иногда с примесью крови). В тя­желых случаях у ребенка развивается клиника ток­сического шока.

Особенностями отравления щавелевой кислотой является развитие на фоне коллапса тонических и клонических судорог, явлений острой почечной не­достаточности.

При отравлении уксусной эссенцией характер­но развитие тромбогеморрагического синдрома. При этом с первых минут развиваются ацидоз, ге­молиз эритроцитов, повышается толерантность к гепарину, понижается фибринолитическая актив­ность крови, впоследствии развивается гипокоагуляция. Летальный исход может наступить от асфиксии, сердечно-сосудистой недостаточности, шока. В более поздние сроки высока вероятность развития печеночной и почечной недостаточности, профузных кровотечений, стриктур пищевода.

Дифференциальный диагноз отравления кисло­тами проводят с отравлениями щелочами (см. соот­ветствующий раздел).

4. Неотложная терапия

Рвоту не вызывать! Слабительное не назначать!

1. Общее обезболивание - 1% р-р промедола (в/в, в/м 0,1 мл на 1 год жизни), омнопон, трамал. Местное обезболивание - аэрозоли лидокаина, дикаина. Нейролептаналгезия - фентанил и дроперидол (в/в, в/м 0,15 - 0,2 мг/ кг).

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей – интубация трахеи, ИВЛ.

3. Противоотечная терапия – преднизолон 1 – 2 мг/кг, 1% р-р лазикса 2 мг/кг, 10 % р-р кальция глюконата 0,5 мл на 1 год жизни, 2,4 % р-р эуфиллина 2 – 4 мг/кг в/в.

4. Спазмолитики -1% р-р папаверина, 0,5% р-р дибазола 0,1% р-р, атропина 0,05 - 0,1 мл на 1 год жизни, но-шпа 2% р-р 0,1-0,2 мл на 1 год жизни в/м, в\в.

5. Промывание желудка проводят холодной водой, 2% взвесью окиси магния, цельным молоком, водой с добавлением молока(1:1)или яичного белка (на 1 литр воды 4 - 5 яичных белков), а при отравлении щавелевой кислотой промывание водой с обильным добавлением кальция глюконата. После промывания ввести альмагель А или смекту.

6. При развитии шока - см. соответствующий раздел.

7. При отравлении щавелевой кислотой ввести 10% раствор глюконата кальция 1 мл/год жизни в/в и паратиреоидин в дозах: до 1 года 0,25-0,5 мл; 2-5 лет 0,5-1,5 мл; 6 -12 лет —1,5-2,0 мл, в/м.

8. При отравлении уксусной эссенцией ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия 2,5 мл/кг в/в.

Отравления щелочами

(едкий натр (каустическая сода), едкое кали (поташ), гашеная известь, нашатырный спирт)

Наиболее часто встречается отравление нашатырным спиртом. Токсическое действие щелочей обусловлено их прижигающим, раздражающим эффектами и раз­витием шока. Щелочи разрыхляют и размягчают ткани, проникая в глубь тканей, при этом в отличии от кислот струп не образуется.

Клиническая симптоматика легкой и средней степени тя­жести отравления характеризуется ожо­гом губ, слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода, желудка, кишечника, при этом струп рыхлый и глубокий. На 2-3-й день после ожога на фоне умеренных симптомов интоксикации возника­ет некроз слизистых оболочек в виде мутных беле­соватых пятен.

При тяжелом отравлении уже в пер­вые 10-12 часов возникают обширные некрозы. У ребенка появляется рвота (однократная или повтор­ная), повышается температура до фебрильных цифр, отмечаются затруднение глотания, афония, жидкий стул с примесью крови. В дальнейшем на­растают симптомы сердечно-сосудистой недостаточ­ности, развивается шок. Причинами летального ис­хода при отравлении щелочами могут быть ослож­нения в виде перфорации желудка, геморрагичес­кой пневмонии.

Отравление аммиаком или нашатырным спиртом имеет свои особенности в виде резко выраженного раз­дражающего действия, развития конъюнктивита, гиперсаливации, рефлекторной остановки дыхания.

Дифференциальный диагноз отравления щелоча­ми проводят с отравлениями кислотами (см. соот­ветствующий раздел).

5. Неотложная терапия

Рвоту не вызывать! Слабительное не назначать! Этеросорбенты не назначать!

1. Общее обезболивание -1% р-р промедола (в/в, в/м 0,1 мл на 1 год жизни), омнопон, трамал. Местное обезболивание - аэрозоли лидокаина, дикаина. Нейролептаналгезия - 0,25% р-р дроперидола (в/в, в/м 0,15 - 0,2 мг/ кг).

2. Удаление невсосавшегося яда.

3. – при попадании на кожу обмывание водой, 5% р-ром уксусной или лимонной кислот, эмульсии с местными анестетиками;

4. – при попадание в глаза промывание проточной водой в течение 5 минут, затем изотоническим раствором натрия хлорида в течение10-30 минут, затем закапывание растворами местных анестетиков;

- помывание желудка проводят холодной водой, 2% взвесью окиси магния, цельным молоком, водой с добавлением молока (1:1)или яичного белка (на 1 литр воды; - 4 - 5 яичных белков) (если прошло 1 – 2 часа после отравления промывание не проводят!). После промывания – растительное масло 3 – 4 мл/кг.

5. При развитии шока - см. соответствующий раздел.

Отравление этанолом

Отравление этанолом определяется действием самого спирта и его активного метаболита ацетальдегида токсический эффект которо­го в 10 раз выше, чем у этанола. Этанол из-за высокой растворимости в воде и жирах легко проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывая наркотическое, нейротоксическое, кардиотоксическое действие, нарушает дезинтоксикационную функцию и вызывает раздражение слизистых ЖКТ. Наркотический эффект проявляется угнетеним различных отделов ЦНС с ранним выключением тормозной функции коры головного, спинного и продолговатого мозга.

Смертельная концентрация этанола в крови взрослых около 600 мг% (300-800 мл этанола для взрослых или 10-20 мл для детей), без лечения - смертельная доза для ребенка 3,0 г/кг.

Клинической симптоматике отравления этанолом предшествуют общеизвестные симптомы опьяне­ния. При легкой степени отравления содержание этанола в крови 100 мг%, среднетяжелой - до 250 мг) и тяжелой степени до 300 мг%. У детей более раннего возраста интоксикация возникает при значительно меньших концентрациях этанола в плазме.

Симптомы отравления проявляются в виде нарушения координации дви­жений сменяющиеся сонливостью, спутаностью сознания. Местнораздражающий эффект характеризуется слюноотделе­нием, рвотой. Позже присоединяются нарушение ритма дыхания, покраснение, а за­тем побледнение и охлаждение кожи, снижение артериального давления. Характерна гипогликемия. У детей быстро развива­ется кома, если концентрация этанола в крови достигает 400-500 мг%. Она характеризу­ется потерей сознания, арефлексией, судорогами, резким снижением АД, бледностью кожи и конъ­юнктив, снижением температуры тела, непроиз­вольным выделением кала и мочи. Зрачки вначале сужены, а затем рас­ширяются, появляется горизонтальный нистагм. В результате повторной рвоты может возникнуть аспирация. Возможна остановка дыхания, чаще в резуль­тате механической асфиксии с последующим паде­нием сердечно-сосудистой деятельности.

Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями ФОС, бетаблокаторами, барбитуратами, другими спмртами, черепно-мозговой травмой, гипогликемическими состояниями.

Неотложная терапия.

1. Вызвать рефлекторную рвоту (если ребенок в сознании), провести туалет ротовой полости.

2. Промыть желудок через зонд водой с 2% раствором соды или изотоничеким раствором хлорида натрия (при бессознательном состоянии после интубации трахеи). Перед промыванием ввести 0,1 % р-р атропина 0,1 мл\кг п/к, в\м. После промывания ребенка согреть, дать горячее питье.

3. Ввести энтеросорбенты (если время экспозиции не более 3 часов).

4. Солевое слабительное.

3. Щелочно-форсированный диурез (5-10% раствор глюкозы, гемодез, ацесоль, дисоль, 4% раствор гидрокарбоната натрия 2,5-4 мл/кг,эссенциале, хлорид калия или панангин).

4.Антидоты – унитиол, тиосульфат натрия в возрастных дозах.

5. Симптоматическая терапия:

-при сопоре или коме ввести раствор налоксона 0,01 мг/кг массы в/в с последующим введением 6% раствора тиамина бромида 0,5-1 мл в/в и 10% раствора глюкозы 10-20 мл/кг в/в капельно.

- при развитии алкогольной комы плазмозаменители (реополиглюкин), глюкокортикоиды, допамин в/в капельно.

- при неукротимой рвоте метоклопрамид в/в 0,5 мг/кг.

Примечание. Запрещено введение антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов, антидепрессантов