Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины
| Утверждено на заседании кафедры протокол №___ от «___»___ 2005г. Зав. кафедрой патологической анатомии с курсом судебной медицины, д.м.н. _____________ О.А. Голубев |
Тема:
Судебно-медицинская ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ
Учебно-методическое пособие для преподавателей
Автор: ассистент Коваленко В.В.
Гомель, 2004
Тема: СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ
1. Научно-методическое обоснование
Знания, приобретенные по данной теме, необходимы для более глубокого понимания закономерностей развития, взаимосвязи и взаимообусловленности патофизиологических и патоморфологических изменений, вызываемых попаданием в организм ядовитого вещества.
Изучение и усвоение материала данной темы необходимо для понимания основных принципов, методик и особенностей судебно-медицинской диагностики случаев смерти в результате отравлений.
2. Цели занятия
Сформировать понятие о яде и отравлении, условиях протекания интоксикации.
Дать судебно-медицинскую классификацию отравлений, указать ее особенности.
Определить основные принципы секционной диагностики отравлений ядами различных групп.
Ознакомить с порядком изъятия и направления трупного материала на судебно-химическое исследование.
3. Задачи
Студент должен знать:
1. Определение понятия «яд», судебно-медицинскую классификацию ядов, условия их действия.
2. Принципы и методы судебно-медицинской диагностики отравлений.
3. Порядок изъятия и направления трупного материала на судебно-химическое исследование.
В ходе занятия студент должен научиться:
|
|
1. Проводить осмотр трупа на месте его обнаружения при подозрении на смерть от отравления.
2. Выявлять и оценивать морфологические признаки отравлений различными веществами.
3. Определять комплекс дополнительных и лабораторных методик исследования и направляемых на них объектов в связи с подозрением на отравление.
4. Оценивать всю совокупность следственных и медицинских документов, результатов судебно-медицинского исследования трупа, дополнительных и лабораторных исследований для установления (исключения) отравления.
4. Содержание
Основные учебные вопросы
1. Ядовитое вещество. Определение. Классификация. Условия влияния на организм.
2. Общий план судебно-медицинского исследования трупа при подозрении на отравление.
3. Общая характеристика едких ядов. Секционная диагностика отравлений едкими ядами.
4. Общая характеристика резорбтивных ядов. Секционная диагностика отравлений соединениями ртути и мышьяка.
5. Гемолитические и гемоглобинотропные яды. Механизм токсического действия.
6. Секционная диагностика отравлений метгемоглобинобразующими ядами.
7 Секционная диагностика отравлений цианидами.
8. Механизм токсического влияния и секционная диагностика отравлений монооксидом углерода.
9. Общая характеристика и классификация функциональных ядов.
10. Секционная диагностика отравлений этиловым алкоголем.
11. Секционная диагностика отравлений грибами.
12. Особенности судебно-медицинского осмотра трупа на месте его обнаружения (происшествия) при подозрении на отравление.
13. Изъятие и направление трупного материала на судебно-химическое исследование при подозрении на отравление неизвестным ядом.
|
|
Хронокарта занятия
| N п \ п | Наименование этапов занятия | Время |
| 1. | Вступительное слово преподавателя. Мотивационная характеристика темы. Ответы на вопросы, возникшие в ходе самостоятельной подготовки студентов. | 5 минут |
| 2. | Устный опрос студентов по теме занятия. | 25 минут |
| 3. | Самостоятельная работа студентов: изучение учебно-методических пособий, макро- и микропрепаратов по теме занятия, образцов «Заключений эксперта» по теме занятия. | 20 минут |
| 4. | Обсуждение «Заключений эксперта», макро- и микропрепаратов по теме занятия с преподавателем (судебно-медицинское исследование трупа в секционном зале). | 45 минут |
| 5. | Письменный контроль итогового уровня знаний | 10 минут |
Методика проведения и достижения учебно-целевых задач
Контроль уровня знаний
1. Устный контроль исходного уровня знаний по теме: «Судебно-медицинская экспертиза отравлений».
2. Письменный контроль итогового уровня знаний по теме: «Судебно-медицинская экспертиза отравлений».
Материалы для подготовки с преподавателем
Терминология
Баланс яда – соотношение процессов всасывания и выведения яда из организма.
Доза – количество яда, выраженное в определенных весовых или объемных единицах.
Доза индифферентная – минимальное количество яда, которое не вызывает каких-либо нарушений жизнедеятельности организма.
Доза токсическая – минимальное количество вещества, несовместимое с нормальной жизнедеятельностью организма, т.е. вызывающее болезненные изменения.
|
|
Доза летальная – минимальное количество вещества, несовместимое с жизнью, т.е. вызывающее смерть человека.
Зона токсического действия – диапазон от индифферентной до летальной дозы.
Концентрация – степень разведения вещества в различных средах(в крови или в восприимчивом к действию данного яда органе).
Кумуляция материальная – накопление яда в организме при повторных его приемах с малыми по времени интервалами.
Кумуляция функциональная – накопление (суммирование) не самого яда, а эффекта его действия.
Отравление (интоксикация) – патологическое состояние организма, развивающееся при поступлении в него ядовитого вещества, и характеризующееся функциональными и морфологическими нарушениями.
Судебно-медицинская токсикология – наука о ядовитых веществах и вызываемых ими отравлениях.
Яд – это вещество, которое, будучи введено в организм из вне и в малых количествах, способно при определенных условиях вызывать химическим или физико-химическим путем изменения, приводящие к болезни или смерти.
Яды деструктивные – группа ядовитых веществ, токсическое действие которых связано с нарушением морфологической структуры органов и тканей.
Яды едкие – ядовитые вещества, обладающие преимущественно резко выраженным действием в области первичного контакта с тканями.
Яды концентрационные – яды, сила действия которых не связана со временем, а обусловлена в основном их концентрацией.
Яды резорбтивные – ядовитые вещества, токсический эффект которых проявляется только после всасывания.
Яды функциональные – группа ядовитых веществ, токсическое действие которых не сопровождается морфологическими изменениями органов и тканей.
Яды хроноконцентрационные – яды, интенсивность токсического действия которых зависит как от их концентрации, так и от времени, в течение которого они действовали.
Теоретическая часть
Судебно-медицинская токсикология – наука о ядовитых веществах и вызываемых ими отравлениях. Она изучает химические и физические свойства ядов, их действие на организм и разрабатывает методы количественного и качественного определения ядов во внешней среде и организме.
Яд – это вещество, которое, будучи введено в организм из вне и в малых количествах, способно при определенных условиях вызывать химическим или физико-химическим путем изменения, приводящие к болезни или смерти.
Предмет изучения судебно-медицинской токсикологии – это отравления с целью убийства, самоубийства или отравления в результате несчастного случая.
Отравление или интоксикация – патологическое состояние организма, развивающееся при поступлении в него ядовитого вещества, и характеризующееся функциональными и морфологическими нарушениями.
Условия действия ядов на организм
1. Доза введенного вещества.
Доза – количество яда, выраженное в определенных весовых или объемных единицах. Она должна быть несовместима с нормальной жизнедеятельностью организма. Это основное условие действия яда. Степень выраженности морфофункциональных изменений в подавляющем большинстве случаев находится в прямо пропорциональной зависимости от дозы введенного вещества.
Под нарушением нормальной жизнедеятельности понимают различные проявления токсического эффекта – от незначительных функциональных нарушений до наступления смерти. Для всех ядов существуют индифферентные, терапевтические, токсические, летальные дозы и токсико-летальные.
Индифферентная доза – минимальное количество яда, которое не вызывает каких-либо нарушений жизнедеятельности организма.
Терапевтическая доза – то количество яда, которое вызывает лечебный эффект.
Токсическая доза – минимальное количество вещества, несовместимое с нормальной жизнедеятельностью организма, т.е. вызывающее болезненные изменения.
Летальная доза – минимальное количество вещества, несовместимое с жизнью, т.е. вызывающее смерть человека.
У некоторых ядов очень трудно разграничить отравляющие дозы от смертельных; в этих случаях применимо определение: токсико-летальные дозы.
Важное значение имеет величина так называемой зоны токсического действия, т.е. диапазон от индифферентной до летальной дозы. Чем он больше, тем безопаснее вещество, и наоборот.
2. Концентрация яда в организме.
Концентрация – степень разведения вещества в различных средах (в крови или в восприимчивом к действию данного яда органе). Чем выше концентрация ядовитого вещества, тем более выражен связанный с ним токсический эффект. Концентрация яда во многом зависит от путей введения его в организм.
В развитии отравления очень большая роль принадлежит соотношению процессов всасывания и выведения яда из организма, т.е. балансу яда. Так если яд всасывается медленно, а выводится из организма быстро, то даже смертельной концентрации в крови может быть недостаточно для наступления смертельного исхода. Если количество выделенного и обезвреженного яда меньше поступившего за тот же промежуток времени, создаются условия для его накопления. Накопление яда в организме при повторных его приемах с малыми по времени интервалами называется материальной кумуляцией. В результате происходит суммирование недействующих количеств яда до определенной токсической концентрации. В тех случаях, когда происходит накопление (суммирование) не самого яда, а эффекта его действия, возникает функциональная кумуляция или кумуляция действия.
Количество яда, попавшее в организм тем или иным путем, не остается в нем постоянным не только вследствие элиминации, но и в результате биотрансформации – различного рода химических превращений: нейтрализации, окисления, восстановления, дезаминирования и др. Таким образом, ядовитое вещество изменяется в той или иной степени и выводится из организма в виде вторичных метаболитов, токсическое влияние которых может быть более выраженным, чем действие самого яда.
Наряду с концентрацией яда силу токсического действия определяет в значительной мере фактор времени его воздействия.
В этом отношении яды делятся на две группы. К одной группе относятся яды, интенсивность токсического действия которых зависит как от их концентрации, так и от времени, в течение которого они действовали. Такие яды называются хроноконцентрационными; к ним относятся вещества, обладающие раздражающим действием, влияющие на обмен веществ, особенно ферменты.
Ко второй группе относятся яды, сила действия которых не связана со временем, а обусловлена в основном их концентрацией. Это так называемые концентрационные яды. К ним относится большая часть веществ, действующих на нервную систему.
3. Химические и физические свойства ядовитого вещества.
Химическая структура ядовитых веществ отличается крайне большим разнообразием. Заслуживает внимания то обстоятельство, что вещества очень близкие по строению, могут оказывать различное токсическое действие (кокаин и морфин, холин и нейрин). Яды же, абсолютно разные по химической структуре, могут вызывать сходные клинические симптомы отравления.
Основными физическими характеристиками, определяющими эффективность действия ядов, являются растворимость, агрегатное состояние ядовитых веществ и сочетание с другими веществами.
ü Растворимость. Ядовитое вещество должно обладать растворимостью в воде или липидах, или в процессе метаболизма, образовывать токсические соединения, растворимые в этих средах. Важное значение имеет так называемый коэффициент распределения, т.е. отношение растворимости вещества в жирах к его растворимости в воде.
Преимущественно водорастворимые соединения могут растворяться или во всей жидкости организма, или только во внеклеточной жидкости. Они способны легко проходить через клеточные мембраны, изменяя осмотическое равновесие.
Многие вещества, плохо растворимые в воде и хорошо растворимые в липидах, оказывают выраженное влияние на ЦНС, которая, как известно, состоит в основном из фосфолипидов.
Яд, не обладающий способностью к растворению в средах организма, не способен вызвать отравление.
ü Агрегатное состояние. Ядовитые вещества бывают в твердом, жидком и газообразном состоянии; от того или иного состояния яда зависят степень и быстрота всасывания. Твердые вещества, принятые внутрь, в раздробленном или даже порошкообразном виде, действуют только после их растворения, что приводит к замедленному развитию интоксикации. Вещества, введенные внутрь в жидком виде, всасываются гораздо быстрее, т.к. не тратится время на их предварительное растворение в жидких средах организма, и они сразу же вступают в реакции взаимодействия с биохимическими составляющими тканей человеческого организма.
Особенно опасны газообразные и парообразные вещества вследствие быстрого проникновения через легочные альвеолы.
ü Сочетание с другими веществами. Все ядовитые вещества по отношению друг к другу могут быть либо синергистами, либо антагонистами. Если эффект одного вещества суммируется с эффектом другого, говорят о суммированном действии. Это бывает в том случае, когда два вещества-синергиста имеют в организме одну и ту же точку приложения. Примером синергизма может служить одновременный прием внутрь эфира и алкоголя. Когда комбинация двух или более веществ дает значительно больший токсический эффект, чем каждый из них в отдельности, говорят о потенцировании их действия. Такое явление наблюдается, когда на организм действуют в одном направлении вещества различных химических групп, имеющие разные точки приложения.
Антагонизм может быть химическим или физиологическим. В первом случае яды нейтрализуют друг друга или создают малоядовитые соединения (например, гипосульфит преобразует цианистые группы в роданистые соединения). В случае физиологического антагонизма, яды, не вступая между собой в химическую реакцию, оказывают на организм противоположное токсическое действие (например, стрихнин возбуждает те части нервной системы, которые парализует хлоралгидрат). На принципе антагонизма основаны методы антидототерапии.
4. Пути введения яда в организм.
В зависимости от путей введения дозы одного и того же яда различны для проявления его токсического, терапевтического или летального действия. Так терапевтические дозы при введении яда через рот могут оказаться летальными при поступлении его непосредственно в кровь. Причем количество яда, вводимого в организм и оставшегося в нем, может быть различно. Это, прежде всего, наблюдается при введении яда через рот, когда вместе с рвотными массами часть его, иногда очень значительная, извергается из организма.
В судебно-медицинской практике наиболее распространенным путем введения ядов в организм является пероральный. Скорость всасывания ядов из желудочно-кишечного тракта зависит от ряда факторов. Таковыми являются растворимость в воде и липидах (последние всасываются уже в полости рта), степени наполнения желудка пищевыми массами, реакции среды, моторики желудка и кишечника, конвективности (перемешивания), функционального состояния желудочного и кишечного эпителия, состояния кровообращения, барьерной функции печени. Большинство ядов достигают максимальной концентрации в крови при пероральном пути введения через 2-3 часа.
Ингаляционный путь введения ядовитых веществ в судебно-медицинской практике встречается нечасто, тем не менее, он имеет некоторое экспертное значение. Известны случаи отравления при введении в полость носа кокаина и от нанесения анестезирующих веществ на слизистую оболочку гортани и трахеи.
Слизистая оболочка дыхательных путей и особенно огромная поверхность легочных альвеол (60–90 м кв.), обильная сеть лимфатических сосудов в легочной ткани обеспечивают быстрое всасывание яда в кровь. Действие ядов, поступивших в организм через дыхательные пути, обычно выражено более сильно, чем при всасывании через слизистую ЖКТ, т.к. при поступлении из легких в кровь они минуют печень.
Яды поступают в организм ингаляционным путем в виде паров, аэрозолей, в виде мельчайших пылевидных частиц и капелек, находящихся в воздухе.
Скорость и степень поступления пылевидных ядов через дыхательные пути во многом зависят от размеров взвешенных в воздухе частиц. Чем мельче частицы, тем глубже они проникают и быстрее всасываются. Альвеол чаще всего достигают частицы, имеющие диаметр не более 5 микрон. Более крупные задерживаются в бронхиолах и бронхах. Механизм резорбции ядов из альвеол может быть различным и зависит от физического состояния яда. Газообразные вещества проникают в кровь путем обычной диффузии. Скорость всасывания зависит от растворимости, концентрации, величины легочной вентиляции.
Транскутанный (чрезкожный) путь проникновения ядовитых веществ. Способностью проникать через неповрежденную кожу обладают яды, хорошо растворимые в липидах (технические жидкости), а также оказывающие местное раздражающее действие. Степень всасывания повышается при гиперемии кожи и усиленном потоотделении. Разные участки кожи обладают различной способностью к всасыванию ядовитых веществ. Быстрее и легче всасывание происходит в тех участках, которые имеют более тонкий эпидермис (подмышечная и паховая области, передняя поверхность предплечья. Интенсивность проникновения ядов через кожу повышается при ее повреждении. Очень быстро проникают яды в организм при их попадании на слизистую оболочку глаз, полости рта, носоглотки.
Парентеральный путь введения. Различают внутривенный, подкожный и внутримышечный как наиболее часто встречающиеся. Вводимые этими путями яды, очень быстро достигают своей токсической или смертельной концентрации и действуют г.о. в неизмененном виде, т.к. во-первых, попадают в кровь, минуя печень, а во-вторых, просто не успевают подвергнуться каким-либо значительным изменениям ввиду быстрого развития токсического эффекта или наступления летального исхода.
В судебно-медицинской практике встречаются случаи введения ядовитых веществ через слизистые оболочки влагалища или прямой кишки, откуда они с током крови быстро переносятся в большой круг кровообращения, в основном в обход печени и, следовательно, не подвергаясь в ней обезвреживанию.
Наряду с резорбтивным яды способны оказывать также местное и рефлекторное действие.
Под местным действием яда понимают изменения в месте первичного контакта с тканями. Оно может быть раздражающим, некротизирующим, вяжущим, анестезирующим. При различных видах местного действия ядов всегда оказываются задействованными те или иные группы экстеро - и интерорецепторов, что вызывает со стороны нервной системы соответствующие рефлекторные реакции.
5.Общее состояние организма.
Сила токсического воздействия любого ядовитого вещества зависит также от индивидуальных особенностей человеческого организма. С этой точки зрения, в каждом конкретном случае, степень выраженности клинической симптоматики отравления различна. Основными факторами, от которых зависит тяжесть интоксикации, являются следующие: пол, возраст, масса тела, наличие сопутствующих заболеваний, характер питания, уровень метаболических процессов и ряд других.
Так, например, пожилые лица и дети, женщины в период беременности, лактации, менструации более чувствительны к действию ядов.
Одним из важнейших факторов, определяющих чувствительность организма к ядам, является состояние питания. Истощенные люди, как правило, быстрее поддаются вредному действию, чем люди нормального питания.
Физическое напряжение также оказывает влияние на чувствительность организма к ядам. Во время физической работы увеличивается легочная вентиляция, что способствует более быстрому и глубокому проникновению летучих ядовитых веществ. Помимо этого, возрастает объем крови, протекающей через легкие, что приводит к быстрому возрастанию концентрации яда до критических показателей. Яды, вызывающие гипоксию, во время физической нагрузки действуют сильнее. На фоне утомления действие ядов проявляется более интенсивно.
На токсическое воздействие ядов оказывает влияние общее состояние здоровья. При длительных истощающих заболеваниях (сердца, печени, почек) это действие проявляется очень сильно.
Известно наличие ярко выраженных индивидуальных реакций организма на тот или иной яд и существование резко сниженной чувствительности, когда организм легко переносит токсические, и даже летальные дозы. Такое привыкание, обычно чаще всего возникает у наркоманов, когда вследствие адаптации к употребляемой дозе, не возникает желаемого состояния эйфории, что заставляет постоянно увеличивать количество употребляемого наркотика.
6.Влияние внешней среды.
Значительное влияние на степень воздействия ядов на организм оказывают факторы внешней среды: температура, влажность, освещенность, атмосферное давление, лучистая энергия и т.д. Токсичность ядовитых веществ увеличивается при повышении температуры окружающей среды. Это прежде всего касается работы с летучими и легко испаряющимися веществами, концентрация которых в воздухе возрастает, а одновременное учащение дыхания способствует усиленному поступлению ядов в организм.
Аноксемия, развивающаяся под влиянием пониженного барометрического давления, также может изменять чувствительность к ядовитым веществам. Подмечено влияние УФО на чувствительность организма к ядам, воздействующим на кальциевый обмен. Например, участки кожи, подвергающиеся воздействию карболинеума, действующим началом которого является антраценовое масло, становятся весьма чувствительными к солнечному свету, что проявляется дерматитами, интенсивной пигментацией, кожа приобретает коричневый и зеленоватый оттенок.
Судебно-медицинская классификация ядов
Существуют различные классификации отравлений и ядовитых веществ.
Яды классифицируются по принципам: патофизиологическому (в зависимости от механизма возникающих в организме изменений), гигиеническому (по количественной шкале опасности ядов), патохимическому (по механизму взаимодействия с ферментами) и т.д.
В судебной медицине принята классификация отравлений, основанная на патофизиологическом действии ядов. Согласно этому выделяют следующие группы ядов:
1. Едкие яды.
К этой группе относятся вещества (едкие щелочи, кислоты, пары аммиака и йода, фенол и т.д.) с резко выраженным действием в области первичного контакта с тканями. Местное действие является основным и определяющим в симптомокомплексе отравления.
Действие этих ядов, разумеется, не ограничивается только местным действием, всасываясь, они оказывают и общерезорбтивное действие на весь организм.
2. Резорбтивные яды.
Токсический эффект этой группы веществ проявляется только после всасывания. Все резорбтивные яды в свою очередь подразделяются на:
- Деструктивные яды (вызывают значительные морфологические изменения во внутренних органах: печень, почки, сердце и др.).
- Яды крови (разнообразные в токсикодинамическом отношении вещества, вызывающие изменения биохимического состава и свойств крови).
- Функциональные яды (вызывают главным образом функциональные поражения, без существенных нарушений морфологии органа).
Общий план судебно-медицинского исследования трупа при отравлении.
1. Изучение всех материалов, предоставленных эксперту, особенно медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта, документы скорой помощи, справки, рецепты), а также протокола осмотра места происшествия.
2. Выявление при наружном и внутреннем исследовании морфологических изменений, которые могут наблюдаться при отравлениях теми или иными ядами или группами ядов.
3. Взятие материала для судебно-химического и судебно-гистологического исследований.
Отравления едкими ядами
Острые отравления едкими ядами развиваются, как правило, при пероральном их поступлении в организм в результате несчастного случая или с суицидальной целью. Наиболее типичными представителями этой группы веществ являются кислоты и щелочи.
Отравления кислотами
Кислоты – это водородные соединения, молекулы которых в водном растворе отщепляют протоны водорода (диссоциируют), способные замещаться металлами с образованием солей. Токсический эффект обусловлен действием свободных Н-ионов, с увеличением числа которых, возрастает выраженность токсического действия. В связи с этим кислоты обладают раздражающим, прижигающим, некротизирующим, расплавляющим действием. Ионы водорода отнимают у тканей воду, вызывают денатурацию белка с образованием нерастворимых в воде кислых альбуминатов, приводят к коагуляционному (сухому) некрозу. Под воздействием Н-ионов происходит расщепление гемоглобина с образованием его дериватов (гематопорфирин, метгемоглобин, кислый гематин) в результате чего поврежденные ткани приобретают темно-коричневый или черно-бурый цвет. Степень некроза тканей при воздействии кислот находится в прямо пропорциональной зависимости от концентрации, степени диссоциации и длительности контакта кислоты с тканями, чувствительности и реактивности организма. В местах контакта с кислотой вначале возникает раздражение, затем воспаление, потом ожог и, наконец, разрушение ткани. Омертвевшие ткани образуют плотные струпы, окруженные участками воспаления, которые препятствуют более глубокому проникновению водородных ионов в ткани.
Морфологическая картина при отравлении различными кислотами имеет сходные черты: ожоги кожи вокруг рта, носа, в области подбородка, на шее в виде потеков, на руках, на передней поверхности одежды. Кроме того, определяются ожоги слизистой оболочки ротовой полости, пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, отек гортани в сочетании с признаками быстро наступившей смерти (полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови в сосудах и т.д.).
Если смерть наступила не сразу, то к вышеописанной морфологической картине присоединяются признаки бронхопневмонии (множественные пневмонические фокусы), гнойно-фибринозного перитонита, медиастинита, нефрозонефрита, тяжелые дистрофические изменения внутренних органов: сердца – дряблое, тусклое; печени – дряблая, серовато-красная, с бурым оттенком; почек – дряблые, границы слоев неразличимы, корковый слой выбухает; ткань головного мозга дряблая отечная, малокровная; кора надпочечников серого цвета; в просвете сосудов густая темно-бурая кровь.
Дифференциальная диагностика отравлений различными кислотами тем легче, чем меньше срок от момента приема яда до наступления смерти и начинается она уже при секционном исследовании.
Наиболее часто в судебно-медицинской практике встречаются отравления уксусной кислотой, ввиду ее легкой доступности в необходимых количествах. Отравления другими кислотами носят лишь эпизодический характер.
Уксусная кислота – слабая одноосновная органическая кислота алифатического ряда. Встречается в виде безводных кристаллов, которые образуются при температуре +16,6 градуса и напоминают лед («ледяная» уксусная кислота), а также в виде уксусной эссенции (70-80% раствор) или столового уксуса (3-8% раствор). Смертельная доза первой составляет 12-15 г, эссенции – 20-30 мл, уксуса – около 200 мл. Местное действие уксусной кислоты менее выражено, чем у неорганических кислот, что объясняется слабой степенью диссоциации и небольшой концентрацией водородных ионов, которые быстро связываются белками крови и тканей. Однако, действуя целой молекулой, она быстро всасывается и оказывает ярко выраженное резорбтивное действие. Причем степень этого действия находится в прямой зависимости от глубины поражения стенки ЖКТ. Нарушение целостности кровеносных и лимфатических сосудов при ожоге приводит к замедлению всасывания кислоты. Поэтому более сильный резорбтивный эффект наблюдается при отравлениях разведенной уксусной кислотой. Помимо этого она обладает высокой летучестью, поэтому легко проникает в дыхательные пути. При вдыхании паров отмечается резкий кашель, одышка, боли в груди, риниты, ларингиты, трахеобронхиты. Смерть наступает либо от дыхательной недостаточности на фоне развившейся геморрагической пневмонии, или от асфиксии в результате отека гортани и спазма голосовой щели.
При приеме внутрь отмечаются ожоги кожи вокруг рта сероватого цвета, в свежих случаях имеющих разрыхленный, размягченный вид. Слизистая ЖКТ в состоянии выраженного коагуляционного некроза в виде тусклых серо-бурых пленок, которые в первые часы отравления очень прочно связаны с подлежащими тканями. При подостром течении отравления – участки некроза отечные, набухшие, легко отторгающиеся в виде слепка органа при незначительном надавливании на них. Ожог желудка дает картину коррозийного гастрита, более выраженного в области кардии и привратника. Иногда яд поражает всю толщу стенки желудка, вызывая гангренозно-геморрагический гастрит с перфорацией. Острые множественные язвы дают профузное кровотечение либо в первые часы после приема яда либо через 1-2 недели к моменту отторжения некротизированного эпителия.
Резорбтивное действие проявляется массивным внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, который сопровождается выходом гемоглобина в плазму и развитием гемоглобинемии и гемоглобинурии. Вначале гемоглобин пропитывает стенки почечных канальцев, примерно через 6 – 8 часов в просвете канальцев и петель Генле обнаруживаются гемоглобиновые массы, а к концу первых суток – глыбчатые гемоцилиндры. Мелкие гемоглобиновые компоненты появляются и в цитоплазме почечного эпителия. Наличие гемоглобина в почках подтверждается положительной реакцией Перлса (на железо). В результате обтурации и импрегнирования почечных канальцев гемоглобином возникают некротические изменения эпителия (гемоглобинурийный нефроз) и развивается острая почечная недостаточность, которая является непосредственной причиной смерти. Прижизненный гемолиз способствует массивному распаду гемоглобина в печени и селезенке. В последней развивается через несколько часов после отравления интенсивный гемосидероз. Распад гемоглобина в печени приводит к образованию большого количества вердоглобина, биливердина, билирубина, которые прокрашивают кожные покровы, слизистые оболочки, склеры в желтый цвет.
Гемолиз приводит к изменению реологических свойств крови и развитию тромбоза.
При секционном исследовании в первые сутки после смерти отмечается ряд характерных признаков, позволяющих поставить диагноз уже у секционного стола:
- Желтушность кожных покровов и склер
- Ожог слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в виде серо-бурых пленок из пластов некротизированного эпителия
- В более поздние сроки СО отторгается пластами при легком надавливании
- Гангренозно-геморрагический гастрит
- Геморрагическая пневмония
- Специфический запах уксуса
- Гемоглобинурийный или пигментный нефроз (почки резко увеличены в размерах и массе, насыщенного темно-красного цвета, с плохо различимой границей коркового и мозгового вещества на разрезе).
- Гемосидероз
- Признаки тромбоза
Азотная кислота – сильная одноосновная неорганическая кислота. В чистом виде бесцветная, но обычно окрашена в желтый цвет вследствие частичного разложения под действием света с образованием двуокиси азота. На ткани она воздействует не только водородными ионами, но и анионами, способствуя разложению белка. В результате образуется ксантопротеиновая кислота (нитросоединение триптофана ярко-желтого цвета), сообщающая желтый цвет всем пораженным тканям. Эту желтую окраску можно видеть на губах и в окружности рта, во рту, пищеводе, желудке и даже кишечнике. Однако такая окраска образуется только при воздействии концентрированной азотной кислоты (не менее 30%). В противном случае можно наблюдать только темно-бурый струп вследствие образования гематина, как и при отравлении другими едкими кислотами. Дополнительным диагностическим признаком является удушливый запах окислов азота от полостей и тканей трупа. Смертельная доза около 5 – 10 мл.
Серная кислота – энергичный окислитель, мощное дегидратирующее средство, приводящее к обугливанию органических веществ. Поэтому нередко, образующийся при отравлении серной кислотой струп имеет угольно-черную окраску. Стенка желудка резко утолщена, серо-черного цвета, с выраженным рисунком сосудов. Часто отмечается наличие множественных перфоративных отверстий, которые имеют неровные края, иногда разрушается весь желудок. Нередки и посмертные перфорации. Для прижизненных перфораций характерны реактивные изменения со стороны брюшины. Возможна посмертная диффузия кислоты через стенки желудка даже без перфорации. При этом наблюдаются уплотнения прилежащих тканей и органов вплоть до мышц спины. Ткани и органы становятся сероватыми, мышцы – коричневыми. В остальном морфологическая картина принципиально не отличается от таковой при отравлении азотной кислотой. В просвете сосудов дегтеобразная кровь и крошащиеся кровяные свертки красно-черного цвета. Смертельная доза 5 – 10 мл.
Отравления щелочами
Щелочи представляют собой сильные водорастворимые основания, молекулы которых являются донорами гидроксильных ионов, которые и обусловливают их токсическое действие. Оно проявляется омылением жиров и гидролизом белков с образованием щелочных альбуминатов, легко растворимых в воде. В результате происходит набухание, расплавление и разжижение тканей. Благодаря растворяющему действию щелочи глубоко проникают в ткани, образуя толстый слой влажного колликвационного некроза. Границы некроза выходят далеко за пределы непосредственного действия щелочи, поэтому по периферии поврежденных тканей отсутствует демаркационная зона.
Щелочи обладают способностью растворять самые различные ткани, вк