Общий анализ крови от 12.02. 2007г.
Гемоглобин - 125 г/л
Лейкоциты - 6 *10 9 /л
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 1%
Сегментоядерные - 52%
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 8%
СОЭ - 8 мм/час
Общий анализ мочи от 12.02. 2007г.
Цвет с/ желтый
Реакция щелочная
Удельный вес - 1020
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские – 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Эритроциты – отрицательно
Кал и соскоб на я/г от 12.02. 2007г. - отр.
ЭЭГ – без особенностей.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, а также объективного обследования, включая метод наблюдения, можно предположить наличие у больного логоневроза сложного генеза, умственную отсталость лёгкой степени.
План дополнительных методов исследования:
Для исключения органической патологии:
Рентгенография черепа
КТ, МРТ черепа
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб мамы больного на выраженное нарушение речи(заикание), низкую успеваемость в школе, слабое запоминание.
Анамнез заболевания: первые изменения в психической сфере были отмечены у больного в трехлетнем возрасте. Проявились в нарушении речи (заикание). Возникновению заболевания предшествовало тяжелое психическое потрясение – нападение собаки. При обучении во 2-м классе ребенок с большим трудом усваивал школьную программу, так как не мог воспроизвести вслух слова текста, по причине заикания. Программу 3-го класса усваивал крайне слабо, из-за невозможности пересказа текстов, запоминания таблицы умножения, несоответствие техники чтения нормативам 3-го класса. При написании диктантов допускал множество ошибок, менял местами буквы, слова.
При обращении за медицинской помощью в диспансер “Мать и дитя” В 2005 году больному был поставлен диагноз: Олигофрения на уровне умеренно выраженной дебильности, основной тип дефекта. Логоневроз тонико-клоническая форма, тяжелая степень. С 2005 года до настоящего времени прошёл 4 курса психотерапии, эффект со слов мамы положительный.
Анамнез жизни указывает на отягощённую наследственность по логоневрозу (болела мать отца). Мать страдает ожирением 3 степени, ВСД по гипертоническому типу. Ребёнок от первой беременности, которая протекала с гестозом (повышение АД до 160/90 мм. рт. ст. и умеренными отёками голеней) в 3 триместре.
Объективные даные подтверждают ранее поставленный диагноз, а именно наличие у больного умственной отсталости лёгкой степени в сочетании с логоневрозом сложного генеза.
Таким образом, клинический диагноз звучит следующим образом: Логоневроз сложного генеза. Умственная отсталость лёгкой степени.
План лечения
Специальные формы психотерапии, направленные на преодоление страха речи, эмоционального напряжения в процессе речи:
индивидуальные занятия с логопедом;
групповая гипносуггестивная терапия;
аутогенная тренировка;
музыкальная ритмика;
лечебная физическая культура;
массаж;
иглорефлексотерапия.
Медикаментозное лечение:
глицин 1 табл.3 раза в день сублингвально (для улучшения мозгового кровообращения);
седуксен 5 мг.3 раза в день (для ослабления общеневротических расстройств);
мидокалм 5 мг.2 раза в день (для снижения мышечного тонуса);
симмакс капли в нос 1 раз в день (для улучшения памяти);
Прогноз:
Несмотря на возможность неблагоприятной динамики с переходом в невротическое формирование личности в пубертатном возрасте, сам синдром заикания обнаруживает четкую тенденцию к сглаживанию и даже исчезновению в постпубертатном периоде.
При правильной организации труда и быта, а также при разумном руководстве больной вполне может овладеть несложной специальностью. В последующем может жить самостоятельно, возможно будет нуждаться в поддержке.
Рекомендации
соблюдение режима дня;
исключение вредных привычек;
обучение по индивидуальной программе и последующей профориентацией;
поддерживающая терапия до периода полового созревания;
санаторно – курортное лечение 1 раз в год.
Литература
1. Захаров А.И. Неврозы у детей и психотерапия. - Спб.: Издательство “Союз”, 2004. - 336с.
2. Свядощ А.М. Неврозы, 3 издание. - Издательство “Медицина”, 1982.
3. Жариков Н.М., Тюльпип Ю.Г. Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 2000. - 544 с.
4. Пивень Б.Н., Конева О.П. Психиатрия и наркология. - Барнаул: АГМУ, 2005. - 108 с.
5. Коркина М.В. Психиатрия: Учебник для студентов мед. вузов, 3 издание. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 576 с.
6. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина, 1979, 608 с.
7. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия и наркология: учебник. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. - 832 с.