АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗИ
Ф.И.О. больного: Коленская Зинаида Федоровна
Диагноз:
Основной: Гипертоническая болезнь степень 3, стадия II, риск 4
Сопутствующий: ожирение I степени; варикозная болезнь нижних конечностей (ХВН); холецистэктомия; диффузный узловой зоб, эутиреоз (клинически).
Курация: с 12.05. по 13.05.2016 г.
Куратор: студент группы 1303 лечебного факультета Аватина А.В.
Сокураторы: Гасанова К.С., Петрова Т.С.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Ф.И.О. больного: Коленская Зинаида Федоровна
Возраст: 77 лет (16.11.1938 г.)
Образование: среднее специальное
Место работы: пенсионер
Дом, адрес: г. Кемерово, ул. Александрова, 4-23
Дата поступления в стационар: 06.05.2016 г. в 16:48, плановое
КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
ЖАЛОБЫ(molestia)
· Перепады артериального давления
· Перебои в работе сердца
· Головная боль
· Нарушение сна
Стул, диурез, аппетит - без изменений.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(anamnesis morbi)
| Считает себя больной последние 30 лет с момента, когда впервые было выявлено повышение АД. По этому поводу у врача не наблюдалась. Ежедневно контролирует уровень АД, при его повышении принимает эналаприл (5-20 мг). Адаптирована к 125/80 мм рт. ст. Максимальное сАД 200 мм рт. ст. Повышение АД связывает с эмоциональными потрясениями, и сопровождается давящей головной болью, перебоями в работе сердца и ощущением нехватки воздуха. |
| В 2011году впервые стала отмечать перебои в сердцебиении в покое. К врачу по этому поводу не обращалась. В 2014 году было резкое падение АД, которое спровоцировало обморок. Терапевтом был назначен препарат Лориста (дозу указать не может). До госпитализации ежедневно принимала следующие препараты: Эналаприл, Лориста, Эгилок, Небиволол (дозы указать не может). |
Вечером 31 марта 2016 г. отмечала внезапное появление дрожи во всем теле, тошноты, рвоты. АД = 77/40 мм рт. ст. ЧСС = 110/мин. На следующий день обратилась к участковому терапевту в поликлинику ГКБ №2. 06.05.2016 г. по направлению поступила в кардиологическое отделение ГКБ №2. На момент курации отмечает улучшение самочувствия. В период настоящего заболевания пациентка себя обслуживает самостоятельно.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)
Родилась в г. Кемерово, в полной семье. В 7 лет пошла в школу, после окончания поступила в техникум, по окончании которого устроилась работать в бухгалтерию на предприятии. Работала по специальности всю жизнь, работа сопровождалась постоянными стрессами. В 1996 году вышла на пенсию. Сейчас проживает в многоквартирном доме с центральным водоснабжением и отоплением, проживает вместе с внучкой. Питается регулярно 2-3 раза в день; физкультурой, спортом не занимается. Со слов больной вредных привычек нет, конфликтных ситуаций в семье нет.
В 1990 году было диагностировано варикозное расширение поверхностных вен голеней. Терапию получала (препараты и дозы указать не может).
В 2008 году перенесла холецистэктомию. В 2009 году — удаление катаракты. В этом же году был перелом левой руки в области лучезапястного сустава. В марте 2015 года по результатам УЗИ были диагностированы узловые образования щитовидной железы.
ОНМК, ИМ, стенокардию, туберкулез, СД, ВИЧ отрицает.
Время наступления менархе — 13 лет. Беременностей — 6, родов — 2.
Семейный анамнез отягощен: мать больной скончалась от рака тонкой кишки, один из братьев – от рака мочевого пузыря, другой брат - после инсульта.
Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, бытовых химических веществ, продуктов питания отрицает.
ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
(Status praesens objectivus)
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние пациента удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Внешний вид больной не соответствует паспортному возрасту (выглядит моложе своих лет). Осанка правильная. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины – без особенностей. Нормостеник. При росте 168 см, вес 85 кг, ИМТ = 30,1 кг/м2. Температура тела (в подмышечной области) 36,80 С.
КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ
Кожные покровы телесного цвета, равномерно влажные, эластичные. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности и неровности. Рост волос соответствует полу и возрасту.
ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ)
Видимые слизистые глаз, носа, губ розового цвета, чистые влажные.
ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА
Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно; толщина подкожно-жировой складки на уровне VI ребра по средней аксиллярной линии 2 см, на уровне пупка – 2,5 см. Подкожные вены на голенях расширены, извиты; другие подкожные вены малозаметны. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы нет.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы справа и слева, размером 0,6 см, округлой формы, по 1 с каждой стороны, эластичные, с ровной поверхностью, однородные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями и между собой, подвижные, кожа над ними не изменена. Другие группы лимфатических узлов не определяются.
МЫШЦЫ
Все группы мышц развиты хорошо, симметрично. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнений нет. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон.
КОСТИ
Части скелета пропорциональны, нормоцефал. Надкостница ровная, безболезненная. Деформации, размягчения, болезненности костей при пальпации и поколачивании не определяется.
СУСТАВЫ
Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена. При пальпации суставы безболезненные, состояние суставных концов правильное, костных выступов не определяется. Объем активных и пассивных движений во всех суставах – полный, движения безболезненные, шумов при движениях нет.
ПОЗВОНОЧНИК
Позвоночник правильной формы, имеет 4 физиологических изгиба: шейный и поясничный лордоз грудной и крестцовый кифоз. Пальпация и поколачивание безболезненны, симптом нагрузки отрицательный. Активные движения во всех отделах позвоночника в полном объеме, безболезненны, шумов при движениях нет.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненны.
Грудная клетка цилиндрической формы, соответствует нормостеническому конституциональному типу, симметричная, эпигастральный угол близок к прямому. Над- и подключичные ямки, ямки Моренгейма, над-, меж,- подлопаточные ямки выражены умеренно. Ширина межреберий нормальная. Ребра умеренно направлены вниз. Молочные железы расположены симметрично, одинаковых размеров, кожные покровы над ними не изменены, соски расположены на одной горизонтальной линии, хорошо выражены, выделений из сосков нет.
Тип дыхания грудной. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число дыханий 17 в минуту, вдох продолжительнее выдоха. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. При сравнительной перкуссии легких над всеми симметричными областями грудной клетки определяется ясный легочной звук одинаковой громкости. Окружность, резистентность и экскурсия грудной клетки, сравнительная перкуссия с боковых сторон, стороны спины не исследованы из-за вынужденного положения больной.
Нижние границы легких:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | Верхний край VI ребра | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Перед.-подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Ср.-подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задн.-подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
Над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. В области II межреберья слева выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Побочных дыхательных шумов не прослушивается. Бронхофония: шепотная речь нечеткая.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Видимой пульсации сосудов нет, вены слабо выражены. Пальпируется пульс на височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых артериях – удовлетворительного наполнения, одинаковый на одноименных артериях, сосудистая стенка в виде гладкого эластичного тяжа. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 63 ударов в 1 минуту, среднего наполнения, напряжения и величины, нормальной скорости, сосудистая стенка вне пульсовой волны не определяется.
Выпячиваний и видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, локализованный, средней высоты, силы и резистентности, не приподнимающий. Пульсация в области сердца и симптом ―кошачьего мурлыканья не определяются. Пальпация области сердца безболезненна, зон гиперестезии нет.
| Границы относительной сердечной тупости | Границы абсолютной сердечной тупости | |
| Правая | 0,5 см от грудины | По среднеключичной линии |
| Верхняя | Нижний край хряща III ребра | Нижний край IV ребра |
| Левая | 1 см кнутри от среднеключичной линии | 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости |
Границы относительной сердечной тупости: правая — 1 см вправо от правого края грудины, верхняя — III межреберье, левая — 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка 5,0 см. сердца поперечник — 168/10-4=12,8 см, длинник сердца — 168/10-3=13,8 см. Конфигурация сердца нормальная.
При аускультации во всех точках выслушиваются 2 тона, ритм правильный, частота 72 удара в 1 минуту, ясные. I тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина – Эрба громче II-го. В точках выслушивания аорты и легочного ствола громче II тон. Акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД= 155/80 мм рт.ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык нормальной величины и формы, бледно-розовый, влажный, сосочковый слой выражен умеренно. Слизистая оболочка небных миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба, небных миндалин обычной окраски, чистые. Небные миндалины обычных размеров, лакуны их свободные. Зубная формула полная.
Живот обычной конфигурации, симметричный, грыжевых выпячиваний нет. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично. Подкожные вены не выражены. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины (Щеткина- Блюмберга и Менделя) отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный. При перкуссии над всей поверхностью передней стенки брюшной полости тимпанический перкуторный звук, одинаковый над симметричными участками передней стенки брюшной полости. При аускультации над всеми отделами кишечника выслушиваются шумы перистальтики.
В области малой кривизны желудка болезненности и каких-либо опухолевых образований не определяется. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в виде эластичного, безболезненного валика. Тело желудка при пальпации безболезненно, каких-либо опухолевидных образований и уплотнений не определяется. Область привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненна.
Печень пальпируется, пальпация правого межреберья безболезненна. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 11,0 – 8,0 - 7,5 см. Желчный пузырь не пальпируется (удален). Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные.
При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено. При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Почки не пальпируются, пальпация области почек безболезненна, мочеточниковые точки безболезненные. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный.
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Наружные половые органы сформированы правильно, волосяной покров расположен в обычных местах, по женскому типу.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа незначительно увеличена в размерах. Определяется пальпаторно.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Больная ориентирована в месте и времени, общительна. Речь правильная, слух на оба уха хороший. Интеллект развит нормально, мышление логичное, характер спокойный. Навязчивых идей нет.
СИНДРОМЫ
· Синдром артериальной гипертензии - повышение артериального давления до 200 мм рт. ст. (3 степень тяжести), расширение левой границы сердца;
· Синдром нарушение сердечного ритма по типу экстрасистолии – перебои в сердцебиении;
· Синдром венозной недостаточности - варикозное расширение вен голени;
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагноз:
Основной: Гипертоническая болезнь степень 3, стадия II, риск 4
Сопутствующий: Ожирение I степени. Варикозная болезнь нижних конечностей (ХВН). Холецистэктомия. Диффузный узловой зоб, Эутиреоз клинически.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови
· Общий анализ мочи
· Анализы мочи по методу Зимницкому, по методу Нечипоренко
· ИФА на ВИЧ
· Флюорография ОГК
· Реакция Вассермана
· Анализ кала на яйца гельминтов.
· Анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы ТТГ, Т4
· ЭхоКГ
· УЗИ почек
· Анализ крови на сахар
· Липидный профиль
· ЭКГ, суточный мониторинг ЭКГ
· Консультация эндокринолога
· Консультация офтальмолога
РЕЗУЛЬТАТЫДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
1. Общий анализ крови (11.05.2016г.) - Эритроциты - 4,5х10¹²/л
Гемоглобин -138 г/л
Лейкоциты - 5,2х109/л
Лейкограмма — Э-2, П-6, С-64, Л-27, М-1
Тромбоциты – 180х109/л
Заключение: отклонений от нормы нет.
2. Анализ мочи по методу Нечипоренко:
Лейкоциты 2,0х109/л
Эритроциты 0,5 х 1012/л
Заключение: отклонений от нормы нет.
3. ИФА на ВИЧ (06.05.2016 г.) – отрицательно.
4. Анализ кала на яйца гельминтов (06.05.2016 г.) — яйца гельминтов не обнаружены, цисты простейших не обнаружены.
5. Реакция Вассермана (06.05.2016 г.) – отрицательная.
6. Флюорография ОГК (18.04.2016 г.): диффузный пневмосклероз.
7. Консультация офтальмолога (11.05.2016 г.) Осмотр глазного дна: склеротические изменения сетчатки, катаракта.
8. Биохимический анализ крови (10.05.2016 г.):
Билирубин общий 14 мкмоль/л
прямой 4,0мкмоль/л
непрямой 10,0 мкмоль/л
Общий белок 70 г/л
Сахар крови 6,4 ммоль/л
Мочевина 8,9 ммоль/л
Креатинин 65 ммоль/л
Заключение: в биохимическом анализе крови отклонений от нормы нет.
9. ЭКГ (06.05.2016 г.): Ритм синусовый, регулярный. ЧСС=52 в мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Небольшие дисметаболические изменения миокарда. Элементы синдрома ранней реполяризации желудочков.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ