ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Столяров А. В.
Диагноз: язвенная болезнь желудка, в фазе обострения.
Куратор: студентка 6 группы
3 курса лечебного факультета
Севостьянова С. Е.
Рязань 2002
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: Столяров Алексей
Вячеславович
Возраст (год рождения): 27 (29.04.1974)
Образование: высшее
Место работы: ТОО «Сфат-Рязань»
Выполняемая работа или должность: охранник
Домашний адрес, телефон: Рязань, ул.Матросова
д.10 кв. 3
Дата и час поступления: 20.04.02 8:30
Жалобы
На момент курации больной жалоб не предъявлял.
История настоящего заболевания
Больным себя считает с 1994 года, когда, вернувшись из армии, стал отмечать изжогу. В последний год изжога усилилась, в связи с этим принимал питьевую соду (1 ч.л. на 1 ст. воды) после чего изжога исчезала. С 16.04.02 стал отмечать боли в эпигастрии ночные, ноющие, тупые, с нарастающим характером, иррадиирующие за грудину, продолжительностью 1 час, возникающие после приема пищи, исчезают после рвоты.
Больной обратился к участковому врачу, проведена фиброгастроскопия и выявлена язва желудка на малой кривизне в фазе обострения. Больной госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение 4-ой горбольницы города Рязани.
Жалобы при поступлении в стационар на боли в эпигастрии ночные, ноющие, тупые, с нарастающим характером, иррадиирующие за грудину, продолжительностью 1 час, возникающие после приема пищи, исчезают после рвоты.
Боли часто сопровождались тошнотой. При фиброгастроскопическом исследовании была выявлена язва желудка на малой кривизне в фазе обострения. Больной госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения.
За время лечения в стационаре была положительная динамика - купирован болевой синдром, тошнота не беспокоит.
История жизни больного
Младенчество, детство, юность.
Больной родился в городе Рязани, является единственным ребенком в семье. Во время рождения его матери было 20 лет, отцу 22 года, родители были здоровы. Вскармливался молоком матери до 1,5 лет. В физическом и умственном развитии от своих сверстников не отставал, посещал детский сад. В школу пошел с 7 лет и закончил 10 классов. Во время обучения в школе хорошо учился, занимался спортом. После школы поступил в приборостроительный техникум, после окончания был призван в армию. После демобилизации из армии, поступил в Рязанский педагогический институт на факультет физической культуры, который закончил в 1999 году по профессии - преподаватель физической культуры.
Жилищные условия
На протяжении жизни удовлетворительные. В настоящее время проживает в двухкомнатной квартире (площадью 70м2) с женой и 4-х летним ребенком. Квартира на третьем этаже. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое.
Питание.
Питание несколько раза в день, нерегулярное, время приема основного количества пищи утро и вечер. Пища принимается быстро. Качество пищи удовлетворительное. Принимаемая пища разнообразна с достаточным количеством мясных продуктов, с большим содержанием специй и приврав. Излюбленное блюдо пельмени.
Трудовой анамнез.
Работать начал с 25 лет по специальности преподаватель, с 26 лет работает охранником. Условия труда на протяжении всей жизни удовлетворительны. Продолжительность рабочего дня 10 часов с двумя перерывами на обед по 1 часу. Выходные дни – суббота и воскресенье. Санитарная характеристика рабочего места удовлетворительна. Очередной отпуск провел в загранпоездке и на даче.
Вредные привычки.
Курит с 20 лет. Сигареты с фильтром. Выкуривает по 2 пачке за день. Спиртные напитки употребляет не систематически.
Половой анамнез.
Время наступления полового созревания (оволосение лобка, подмышечных областей, рост усов, бороды, изменение голоса) с 12 лет. Женат с 1995 года, имеет одного здорового ребенка.
Перенесенные заболевания.
ОРВИ, грипп, скарлатина, пневмония, ангина.
Полученные травмы:
Черепно-мозговая травма в 1992 году.
Аллергологический анамнез.
Аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу цветочных растений, шерсть домашних животных, лекарственные препараты не отмечалось.
Семейный анамнез.
Мать больного Столярова Галина Павловна 48 лет, страдает язвенной болезнью 12перстной кишки. Отец 50 лет страдает язвенной болезнью желудка. Злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, венерических заболеваний у близких родственников не имеется.
Настоящее состояние больного
Общее состояние.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Лицо спокойное.
Телосложение.
Рост 178 см, вес 87 кг. Телосложение про-порциональное, гиперстеническое. Температура тела на момент курации 36,7°C.
Кожные покровы и ногти.
Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи (тургор): обычные. Тип оволосения по мужскому типу. Форма и цвет ногтей обычные.
Видимые слизистые.
Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них.
Подкожная клетчатка.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Отложения жира равномерное. Места наиболее выраженного отложения жира это поясничная область. Отеков на момент курации не наблюдалось.
Лимфатическая система.
Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные и подколенные лимфузлы не пальпируются.
Подчелюстные и паховые лимфузлы пальпируются. Форма овальная. Размеры подчелюстных с чечевицу, паховых с горошину. Консистенция мягкая. Болезненности при пальпации не было. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.
Мышечная система.
Мышцы достаточно развиты и по своему развитию равномерны. Тонус и мышечная сила хорошие. Болезненности при пальпации, наличия уплотнений в мышцах, местных гипертрофий и атрофий нет.
Костная система.
Форма костей черепа, позвоночника и конечностей без патологических изменений. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков и костей таза не отмечалось.
Суставы.
Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов без патологий. Температура на ощупь обычная. Движения в суставах активные, свободные и по полному объему. Наличие хруста при активных и пассивных движениях не отмечалось.
Объём симметричных суставов: окружность в см.
Локтевой 28 см
Лучезапястный 21 см
Коленный 40 см
Голеностопный 29 см
Система органов дыхания.
Нос.
Дыхание через нос свободное. Болевых ощущений и выделений из носа не имеется.
Гортань.
Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.
Легкие.
Болей в грудной клетке, одышки и кашля нет.
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки гиперстеническая. Надчревный угол больше 90°. Асимметрии грудной клетки не отмечается. Ширина межреберных промежутков равна 1,5 см. Направление ребер горизонтальное. Лопатки прилегают плотно.
Тип дыхания брюшной. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 17. Дыхание нормальное.
Измерение окружности грудной клетки на уровне сосков: в покое 96 см, на максимальном вдохе 100 см, максимальном выдохе 94 см, максимальная дыхательная экскурсия 6 см.
Пальпация грудной клетки.
Болезненности при пальпации не отмечалось. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание неизмененное. Шума трения плевры, хруста костных обломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия над всеми легочными полями выявляется легочный звук. По топографической перкуссии высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди над ключицами равна 4 см; сзади наравне с остистым отростком 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга левого и правого легкого равна 6 см.Нижняя граница легких:
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия | Пятое межреберье | — |
| Среднеключичная линия | VI ребро | — |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
| Подвижность нижнего края легкого в см | ||
| Правого | Левого | |
| Среднеключичная линия | - | |
| Средняя подмышечная линия | ||
| Лопаточная линия |
Аускультация легких.
Над всеми легочными полями дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) нет. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения
Расспрос.
Болей в грудной клетке, в области сердца нет.
Осмотр.
При осмотре сонных артерий, артерий конечностей, а так же пульсации дуги аорты в яремной ямке симптомов патологии не обнаружено.
Видимой пульсации и систолического втяжения в области сердца нет.
Пальпация
При пальпации - артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях правой и левой рук одинаков, с частотой 68 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук равно 125/80 мм рт. ст.
Верхушечный толчок:
1. Располагается в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
2. Площадь верхушечного толчка 1,5 см2.
3. Верхушечный толчок резистентен.
4. Высота до 0,3 мм.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца: правая – в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-ем межреберье по левой грудинной линнии. Ширина сосудистого пучка в 2-ом межреберье равна 6 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, а ее длинник 16 см. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - 4-ое межреберье по левому краю грудины, верхняя - 4-ое ребро и левая 5-ое межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Аускультация.
Ритм сердечных сокращений правильный. На верхушке сердца выслушивается I тон более низкий и продолжительный, чем II тон, на основании сердца выслушивается II тон менее продолжительный и более высокий.
Патологических шумов и тонов (расщепленные, раздвоенные, тон открытия митрального клапана, ранний и поздний систолический щелчок, шум трения перикарда) не обнаружено.
Система органов пищеварения:
Расспрос.
Аппетит сохранен. Непереносимых продуктов нет. Насыщаемость хорошая. Сухости, слюнотечения и неприятных привкусов во рту нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 1,5-2 л. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании нет. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное.
Боли.
На момент поступления боли в эпигастрии, которые иррадиируют за грудину, возникающие после приема пищи; тошнота. Перемены положения тела и физической нагрузки не влияют на боль. Исчезновение болей после приема пищи.
Отрыжка и изжога. Тошнота появляется периодически и обычно при возникновении болей. Тяжести, ощущения урчания и переливания в животе нет. Отхождение газов свободное. Дефекация ежедневна по утрам. Кал нормальный, оформленный (колбасовидный). Цвет испражнений -
коричневый. Болей при дефекации нет.
Осмотр.
Трещин на губах и заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Зубы нормальные без кариеза. Язык влажный, обложенный белым налетом. Трещин, язв и припухлостей языка нет. Окраска зёва обычная. Миндалины не увеличены, нормального цвета. Глотка по окраске обычная, слизистая ее гладкая, блестящая. Грануляций на задней стенке глотки нет. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр заднего прохода не проводился.
Осмотр живота.
Живот мягкий, втянут, участвуют в акте дыхания, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Пупок втянут. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет. Окружность живота на уровне пупка 90см.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: тонус брюшных мышц обычный. Болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной точках. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Зоны кожной гиперестезии не выявляются.
При ориентировочной перкуссии живота определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота, свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
При аускультации живота выслушивается кишечная перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой, топографической, методической, скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско было выявлено: в левой подвздошной области сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотноватого цилиндра, толщиной около 2 см, поверхность кишки при пальпации безболезненна, кишка не урчит; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, представляет собой гладкий, урчащий при пальпации безболезненный цилиндр; восходящая кишка при пальпации гладкая, безболезненная, шириной в 1 палец, урчит; нисходящая кишка гладкая, легко смещаемая, безболезненная, не урчит, шириной в 1 палец; поперечно-ободочная кишка в виде дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5см, легко перемещается, безболезненная и не урчит. Терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. Червеобразный отросток не пальпируется.
Желудок.
Видимого увеличения желудка нет. Нижняя граница желудка методами перкуссии, сукусии, аускультоффрикции определяется на 4 см выше пупка.
Большая кривизна желудка не пальпируется. Положительные болевые точки: эпигастральная, пилородуоденальная и точка Кера. Точки Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера безболезненны.
Поджелудочная железа
Поджелудочная железа не пальпируется. Синдром Мейо-Робсона отрицателен.
Печень.
Нижняя граница печеночной тупости по левой около-грудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной – на границе между верхней и средней третьи расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной на 2 см ниже реберной дуги, на срединноключичной – по нижнему краю реберной дуги, на передней подмышечной линии – по нижнему краю X ребра. Размеры печени по Курлову: по срединноключичной линии 9 см, по передней срединной 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
Край печени не пальпируется.
Желчный пузырь.
Не пальпируется. Симптом Курвуазье отрицательный. Френикус симптом, симптом Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Селезенка.
Болей в левом подреберье нет. Размеры селезенки: поперечник – 6 см, длинник – 7 см. Селезенка не пальпируется.
Осмотр заднего прохода не проводился.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное. Частота мочеиспускания днем – 4-5 раз. Никтурия отсутствует. Диурез обычный (в состоянии покоя около 1,5л в сутки). Боли в области почек отсутствуют. Почки в вертикальном, горизонтальном положениях, на левом и правом боках не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеточники с обеих сторон и мочевой пузырь не пальпируются.
Эндокринная система
Аппетит хороший, жажда отсутствует. Потоотделение обычное. Суточный диурез нормальный. Оволосение по мужскому типу. Степень оволосения обычная. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Степень развития подкожной клетчатки умеренная, равномерная. Вторичные половые признаки развиты. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств
Расспрос.
Память хорошая. Сон хороший. Головных болей не бывает.
Осмотр.
Дермографизм белый, нестойкий. Обоняние и вкус не нарушены. Зрение хорошее. Глазные щели обычные. Косоглазия не отмечено. Величина зрачков одинаковая, форма круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не нарушены. Нистагм отсутствует. Слух хороший. Расстройства речи не наблюдается. Координация движений хорошая.
Предварительный клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного (боли в эпигастрии ночные, ноющие, тупые, с нарастающим характером, иррадиирующие за грудину, продолжительностью 1 час, возникающие после приема пищи, исчезают после рвоты).
I. На основаниии истории заболевания:
Болен с 16.04.02 года, когда стал отмечать боли в эпигастрии ночные, ноющие, тупые, с нарастающим характером, иррадиирующие за грудину, продолжительностью 1 час, возникающие после приема пищи, исчезают после рвоты.
- анамнестически и эндоскопически выявлена язвенная болезнь желудка на малой кривизне в фазе обострения. Лечение стационарное.
II. На основании истории жизни больного:
- Нервные перегрузки,
- Нерегулярность питания,
- Вредные привычки – курит с 20 лет.
III. На основании данных объективного исследования:
- Определение болезненности при поверхностной и глубокой пальпации в эпигастральной точке.
Можно сформулировать предварительный диагноз:
Основной диагноз:
Язвенная болезнь желудка препилорического отдела на малой кривизне в стадии обострения.
Осложнений нет.
1. Сопутствующих заболеваний нет.
План обследования больного
Обязательные исследования
1. Общий анализ крови
2. Определение группы крови и резус-фактора
3. Определение реакции Вассермана
4. Кровь на ИФА (СПИД)
5. Моча на общий анализ
6. Кал на яйца глист и лямблий и примеси крови
7. ЭКГ
8. ФЛГ
Лабораторные и инструментальные исследования, которые могут уточнить предварительный диагноз.
1. ФГС
2. Анализ желудочной секреции.
3. Рентгенография
Результаты дополнительного исследования больного.
Реакция на ИФА отрицательная.
Реакция Вассермана отрицательная.
Флюорография без патологии
|
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,5х1012 /л
Гемоглобин – 150 г/л
Цветной показатель – 0,98
Лейкоциты – 10,6х109 /л
Эозинофилы – 1%
Палочкоядерные нейтрофилы – 4%
Сегментоядерные – 75%
Лимфоциты – 23%
Моноциты – 2%
СОЭ – 3 мм/ч
Белок – 72 г/л
Глюкоза – 4,5 ммол/л
ЭКГ:
Интервал PQ = 0.15 Комплекс QRS – 0.09
Интервал RR= 1.05 ЧСС = 67 уд/мин
Ритм правельный, синусовый. Частота сердечных сокращений 67 ударов в мимуну. Вольтаж достаточный. Электрическая ось сердца нормально расположена. Патологии не выявлено.
ФГС:
Слизистая пищевода не изменена. Кардия смыкается полностью. Желудок хорошо расправляется воздухом. В желудке умеренное количество жидкости с примесью желчи. Складки выражены, извиты. Перистальтика прослеживается. Слизистая во всех отделах очагово гиперемирована. В препилорическом отделе на малой кривизне дефект слизистой 0.9 см в диаметре, 0.3 см в глубину, покрытая фиброзным налетом, края гиперемрованны,отечны.
Биопсия и цитология.
Слизистая при биопсии эластична. Кровоточивость умеренная. Привратник проходим. Слизистая луковици 12-перстной кишки и постбульбарного отдела не деформирована.В просвете желчь.
Температурный лист:
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
На основании предварительного диагноза и следующих данных дополнительного метода исследования (фиброгастроскопии - в препилорическом отделе на малой кривизне дефект слизистой 0.9 см в диаметре, 0.3 см в глубину, покрытая фиброзным налетом, края гиперемрованны,отечны).Можно сформулировать окончательный клинический диагноз:
а. Основное заболевание –
язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
б. Осложнений нет.
в. Сопутствующих заболеваний нет.