Объективные данные.
Общий статус.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное,
Положение: активное
Телосложение: нормостеническое, правильное.
Осанка: прямая.
Речь: правильная.
Кожные покровы: бледно-розового цвета, акроцианоза, очагов депигментации или локальных пигментных пятен, розеол, петехий, папул, герпеса, сосудистых звездочек, расчесов, экхимозов, кожных опухолей и гиперемии нет, умеренной влажности,эластичная. Отмечается припухлость в области нижней челюсти в подбородочном отделе справа, левого мыщелкого отростка.
Слизистые: рта, губ, конъюнктивы розовые, патологических –высыпаний и изъязвлений нет.
Глаза: экзофтальма, энофтальма, кровоизлияний на конъюнктиве и склере нет. Реакция на свет – живая, содружественная реакция сохранена.
Подкожно-жировой слой: развит умеренно, равномерно распределен; при пальпации не выявляется болезненность, наличие опухолевидных образований, воздушной крепитации, флюктуации.
Отёки: отсутствуют.
Лимфоузлы: не пальпируются.
Мышцы: развиты умеренно, симметрично; нормотоничны; наличия уплотнений, опухолевидных образований, болей, судорог, параличей и парезов, зон выпадения функции мышцы не определяется.
Кости: при пальпации и перкуссии нижней челюсти выявляется резкая болезненность, определяется положительный симптом осевой нагрузки, крепитация и подвижность костных отломков в области ментального отдела справа, левого мыщелкого отростка.
Позвоночник: движения в полном объеме, физиологические изгибы сохранены; боль при пальпации по ходу остистых отростков и паравертебральных точках отсутствует.
Щитовидная железа: не увеличена; безболезненности при пальпации; поверхность - гладкая; консистенция - эластичная; наличия узлов и шума при аускультации не отмечается.
Органы дыхания.
Придаточные пазухи носа: безболезненны при пальпации и перкуссии.
Грудная клетка: по форме правильная. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, тип дыхания брюшной.Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.. Частота дыхания – 17 в мин.
При пальпации грудная клетка безболезненная,эластичная. Голосовое дрожание: умеренной силы, одинаковое на симметричных участках.
Перкуссия легких: при перкуссии выслушивается ясный легочный звук; подвижность нижнего края сохранена и составляет 7 см.
Аускультация легких: выслушивается везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
Система кровообращения.
Осмотр: патологических изменений, усиленной пульсация сонных артерий, артерий в ярёмной ямке, над ключицами, варикозного расширения вен не отмечается.
Пальпация: магистральные артерии эластичны, умеренной пульсации. При пальпации поверхностные вены безболезненны.
Пульс: на лучевых артериях одинаков, симметричен, ритмичен, удовлетворительного наполения и напряжения.
Перкуссия: границы относительной тупости в норме: верхняя граница – 3 ребро, правая – на 1см кнаружи от правого края грудины, левая – в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; ширина сосудистого пучка 4 см.
Аускультация: тоны сердца ритмичные, звучные, громкие, ясные.
Первый тон - умеренно громкий. Второй тон – акцент на легочной артерии. Патологические шумы отсутствуют.
Артериальное давление на верхних конечностях: 120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения.
Ротовая полость: трещины угла рта отсутствуют, болезненности дёсен, язв нет. Язык влажный, розового цвета, не обложен налетом, отпечатков зубов нет.
Живот: в размерах не увеличен, правильной формы, участвует в акте дыхания, перистальтика визуально не определяется; патологического расширения пожкожных вен нет.
Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не
определяется. Симптом Щетхина - Блюмберга – отрицательный. Наличия свободной жидкости в брюшной полости нет.
Глубокая пальпация живота: сигмовидная кишка – пальпируется в виде гладкого, эластического, подвижного, безболезненного
цилиндра диаметром 2 см; слепая кишка – пальпируется в виде мягко – эластического цилиндра диаметром 3 см, безболезненная,
слегка урчит; поперечно – ободочная кишка – не пальпируется, большая кривизна желудка – не пальпируется.
Печень: размеры по Курлову: по среднеключичной линии справа – 11 см; по срединной линии – 8 см; по левой реберной дуге – 8 см. Нижний край находится у края реберной дуги. Край печени ровный,
закруглен; мягкой консистенции, безболезненный.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезёнка: не пальпируется.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Местный статус.
При внешнем осмотре отмечается нарушение конфигурации лица за счет припухлости мягких тканей в ментальном отделе справа, суставного отростка слева. Кожа над припухлостью бледная, не напряжена, легко берется в складку. При пальпации в этих же областях отмечается мягкий болезненный отек без четких границ. Определяется положительный симптом осевой нагрузки, крепитация и подвижность костных отломков в области ментального отдела справа, левого мыщелкого отростка.
Открывание рта ограничено, открывается на 2,0 см.
Прикус – патологический.
В полости рта слизистая розового цвета, влажная, чистая. Разрыв слизистой в области 42 и 43.
Язык мягкий, безболезненный, движения его в полном объеме.
Зубная формула ПП
87654321 12345678
Лабораторные данные.
Рентгенография нижней челюсти в прямой и боковой проекции.
Определяется линия перелома ментального отдела справа, суставного отростка слева.
Общий анализ крови:
Гемоглобин – 153 г/л
Эритроциты – 4,98*1012 л
Лейкоциты – 5,2 * 109 г/л
СОЭ – 20 мм/ч
Тромбоциты – 174*109 г/л
Лейкоцитарная формула:
Палочкоядерные –5%
Сегментоядерные – 55%
Лимфоциты – 20%
Моноциты – 5%
Эозинофилы – 1%
Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Исследование мочи:
Количество – 100мл
Цвет – соломенно – желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Уд. вес – 1019
Белок – 0,033 г/л
Эпителий – единичный
Лейкоциты – 0 – 2 в п/з
Эритроциты – 0 – 1 в п/з
Заключение: изменений в моче не выявлено.
Диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти: открытый в ментальной отделе справа, закрытый левого мыщелкового отростка.
Обоснование диагноза.
Диагноз выявлен на основании:
1. Жалоб: на боль и припухлость в области нижней челюсти в подбородочном отделе справа, суставного отростка слева, боль острая, умеренная, усиливается при открывании рта, облегчается в покое, не иррадиирует, также жалобы на ограничение открывания рта, нарушение жевания, нарушения прикуса.
2. Данных анамнеза болезни: был избит неизвестными лицами, в результате чего получил травму. Почувствовал ощущение дискомфорта в области нижней челюсти, ограничение открывания рта, острую боль при попытке открыть рот.
3. Данных осмотра и пальпации: При внешнем осмотре отмечается нарушение конфигурации лица за счет припухлости мягких тканей в ментальном отделе справа, суставного отростка слева. При пальпации в этих же областях отмечается мягкий болезненный отек без четких границ. Определяется положительный симптом осевой нагрузки, крепитация и подвижность костных отломков в области ментального отдела справа, суставного отростка слева. Открывание рта ограничено, открывается на 2,0 см.Прикус – патологический. В полости рта слизистая бледно - розового цвета, влажная, чистая. Разрыв слизистой в области 42 и 43.
4. Данных дополнительных методов исследования: при рентгенографии нижней челюсти в прямой и боковой проекции определяется линия перелома ментального отдела справа, суставного отростка слева.
Дифференциальный диагноз.
| признаки | |||||
| Двусторонний перелом нижней челюсти: открытый в ментальной отделе справа, закрытый левого мыщелкового отростка. | Интенсивный болевой синдром | Припухлость характерна | Ограничение открывания рта, нарушение прикуса | Крепитация костных отломков, симптом ступеньки и осевой нагрузки характерен | Не характерно |
| Двусторонний вывих нижней челюсти | Менее интенсивный болевой синдром | Припухлость характерна | Ограничение открывания рта, нарушение прикуса | Симптомы отсутствуют | Выдвижени нижней челюсти вперед |
| Ушиб нижней челюсти | Болевой синдром не значительный | Припухлость характерна | Незначительное ограничение открывания рта,нарушение прикуса | Симптом отсутствуют | Не характерно |
Жалобы больного соответствуют клинической картине перелома нижней челюсти.
Лечение.
План лечения.
1. Шинирование челюстей
2. Консервативное лечение
Шинирование — способ, при котором осуществляется связывание рядом стоящих зубов с целью укрепления их положения.
Шины с зацепными крючками применяют при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда или смещении отломков, которое невозможно устранить одномоментной бимануальной репозицией; при двойных и множественных переломах, наличии незначительных костных дефектов челюсти. Двучелюстные шины с зацепными крючками накладывают и при переломах верхней челюсти со смещением отломков. Таким пациентам дополнительно изготавливают подбородочную гипсовую пращу, опорную шапочку и осуществляют внеротовое эластическое вытяжение. Двучелюстное шинирование при переломах челюстей возможно лишь при наличии достаточного количества устойчивых зубов на нижней и верхней челюстях. Шина с распорочным изгибом может быть применена при отсутствии группы зубов или при незначительном дефекте костной ткани, но при возможности проведения одномоментной бимануальной репозиции отломков. В случае дефекта костной ткани целесообразнее изготовить шину с зацепными крючками и с распорочным изгибом.
Для шинирования одного пострадавшего требуется в среднем 8 г алюминиевой проволоки и 9 г бронзово-алюминиевой.
В зависимости от состояния зубного ряда (полный, неполный), положения отдельных зубов конец шины оформляют или в виде крючка, охватывающего шейку зуба со щечной, дистальной и язычной сторон, или в виде шипа, входящего в межзубный промежуток (до его половины). После изготовления крючка или шипа на одном из концов шины, последовательно изгибая ее на всем протяжении, приступают к изготовлению зацепных крючков. После каждого изгиба шины примеряют на пациенте. Правильно выгнутая шина должна иметь точечный контакт с каждым из зубов. При изготовлении шины ее необходимо фиксировать крампонными щипцами или плоскогубцами, несколько отступив от места изгиба, а свободный конец изгибать пальцами. Следует стремиться расположить зацепные крючки соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке. Крючков должно быть не менее 5—6. Расстояние между ними 10—15 мм, их длина 3,5— 4 мм. Зацепные крючки изгибают под углом 35—40° к горизонтальной плоскости шины.Шину закрепляют к зубам лигатурной бронзово-алюминиевой проволокой. Лигатуру проводят с язычной (небной) стороны через межзубные промежутки с обеих сторон зуба в направлении преддверия полости рта, один конец проволоки над шиной, другой — под ней. После этого, плотно прижимая шину пальцем к зубной дуге, захватывают оба конца лигатуры зажимом Пеана и скручивают их вместе по ходу часовой стрелки, причем проволоку надо натягивать, добиваясь плотного ее прилегания к шейке зуба. Излишек проволоки срезают коронковыми ножницами, оставляя конец длиной около 5—7 мм, который плотно подгибают к шине (низке шины на верхней челюсти и выше — на нижней). При проведении лигатур не следует повреждать десневые сосочки. Чтобы ускорить закрепление шины до ее наложения, можно провести в межзубные промежутки все лигатуры. Затем накладывают шину и скручивают лигатуры по указанной выше методике.После закрепления шины на зацепные крючки накладывают резиновые кольца. Часто репозицию отломков производят одномоментно; при тугоподвижных отломках этот процесс затягивается на несколько часов или даже суток. В этих случаях между контактирующими зубами помещают полоску резины толщиной 5 мм и фиксируют ее лигатурной проволокой. Благодаря такой "прокладке-пелоту" происходит постепенное репонирование отломков челюсти. В целях сокращения времени для изгибания шины из алюминиевой проволоки применяются ленточные стандартные шины, штампованные шины из листовой нержавеющей стали (поставляются Белмедтехникой). Зубы по линий перелома удаляют.
Лист назначений.
Режим - общий
Диета №12
Медикаментозное лечение.
Movigipi 1,0 в/м в течении 4 дней
Analgini 2 мл, 50 %, в/м, 4 дня
Dimedroli 1%-1 мл, в/м,4 дня
Хирургическое лечение.
Дата: 4.11.11г.
Операция: шинирование челюстей.
Анестезия: двусторонняя мандибулярная и инфильтрационная 2%раствором лидокаина.
Ход операции: на зубные ряды верхних и нижних челюстей наложены гнутые проволочные шины Тигерштедта с зацепными петлями от 16 до 26 и от 36 до 46. Шины фиксированы к зубам лигатурной проволокой. Произведена репозиция отломков нижней челюсти, зубы сопоставлены в прикус. Наложена межчелюстная резиновая тяга.
Дневник наблюдения.
7.11.11г.
Т – 36,7 С, PS – 76 уд/мин; ЧД – 20/мин; АД – 120/80 мм.рт.ст.
Жалобы на припухлость в щечной области. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые влажные. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот безболезненный при пальпации.
Местно: шины фиксированы хорошо, зубы в прикусе. Лечение получает.
8.11.11г.
Т – 36,5 С, PS – 73уд/мин; ЧД – 21/мин; АД – 110/70 мм.рт.ст.
Жалоб не предъявляет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые влажные. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот безболезненный при пальпации.
Местно: шины фиксированы хорошо,зубы в прикусе. Лечение получает. Планируется выписка на 9.11.11г.
Выписной эпикриз.
Волков Д.В.,27 лет находился в отделении ЧЛХ с 4.11.11 по 9.11.11г, диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти: открытый в ментальной отделе справа, закрытый левого мыщелкового отростка. При рентгенографии нижней челюсти в прямой и боковой проекции определяется линия перелома ментального отдела справа, суставного отростка слева. В Общем анализе крови незначительный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Проведено шинирование челюстей и консервативное лечение: Movigipi 1,0 в/м, Analgini 2 мл, 50 %, в/м, Dimedroli 1%-1 мл, в/м. После проведенного лечения отмечается незначительное улучшение (отсутствие болевого синдрома, припухлости). Выписан на амбулаторное лечение.
Рекомендации:
1.Линкомицин по 1 капс в течении 5-7 дней
2.Са Д3 никомед
3.Электрофорез с хлористым Са
4. Каждые 10 дней являться на прием к стоматологу.
Прогноз: благоприятный.
Подпись куратора:
Литература:
1.Стоматология,под редакцией Бажанова Н.Н., Гэотар- медиа, 2008г.
2.www.medlib.ru