ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной Лазаревой Лидии Ивановны
Клинический диагноз закрытый перелом нижней трети левого плеча со смещением, перелом 2-3 ребер справа, множественные ссадины туловища.
Дни курации: с 28.02.2006 по 10.03.2006
Куратор: студентка 16 группы 4 курса Сысоева Т.Ю.
2006 г.
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: Лазарева Лидия Ивановна
Возраст (год рождения):48 лет
Пол: женский
Дата поступления в стационар:21 февраля 2006 г., 1140
Домашний адрес: г.Рязань, ул.Весенняя, д.3
Место работы: ОАО Рязанский завод автоагрегатов
Должность: рабочая
Диагноз при поступлении: закрытый перелом нижней трети левого плеча со смещением, перелом 2-3 ребер справа, множественные ссадины туловища.
Диагноз заключительный клинический: закрытый перелом нижней трети левого плеча со смещением, перелом 2-3 ребер справа, множественные ссадины туловища.
Жалобы при поступлении
При поступлении больная предъявляла жалобы на боль в левом плече, усиливающуюся при движении, боль в грудной клетке справа, усиливающаяся при глубоком дыхании.
Жалобы на момент курации
Больная предъявляет жалобы на умеренные боли в левом плече и правой половине грудной клетки.
Anamnesis morbi
21 февраля на работе в 1120 левая рука больной была затянута в станок. Больная была доставлена в ОКБ бригадой СМП и госпитализирована в травматологическое отделение. После рентгенограммы левого плеча и грудной клетки больной была наложена гипсовая повязка, ссадины обработаны. За период с 21 по 27 февраля состояние больной не изменилось.
Anamnesis vitae
Больная родилась в г.Рязани в семье рабочих. В физическом и умственном развитии от своих сверстников не отставала, детский сад не посещала. В школу пошла с 7 лет и закончила 11 классов. Затем закончила техникум, по окончании которого работала по специальности.
|
|
Жилищные условия на протяжении жизни удовлетворительные. В настоящее время проживает в квартире. Помещение чистое, светлое, теплое, сухое.
Питание три раза в день, регулярное, основное количество пищи принимает в обед. Пища принимается медленно. Качество пищи удовлетворительное. Принимаемая пища разнообразна с достаточным количеством мясных продуктов, свежих овощей и фруктов.
Вредные привычки. Отрицает.
Половой анамнез. Время наступления полового созревания с 15 лет. Цикл не нарушен. Замужем, имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ. Перенесла аппендектомию.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций типа крапивницы, отёка Квинке и др. на прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов не отмечает.
Семейный анамнез. Хронических заболеваний, психических заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, венерических болезней у близких родственников не имеется.
Настоящее состояние больной.
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение пассивное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Температура тела на момент курации 36,8°C. Телосложение пропорциональное, по нормостеническому типу, умеренного питания. Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи (тургор): обычные. Форма и цвет ногтей обычные. Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них. Подкожная клетчатка развита умеренно.
|
|
Лимфатическая система.
Шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Подчелюстные и паховые лимфоузлы пальпируются. Форма овальная. Размеры подчелюстных с чечевицу, паховых с горошину. Консистенция мягкая. Болезненности при пальпации не было. Состояние кожи над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.
Мышечная и костная система.
Мышцы достаточно развиты и по своему развитию равномерны. Тонус и мышечная сила нормальные. Болезненность при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии не наблюдаются.
Опорно-двигательная система.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз. Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого локтевого и лучезапястного (наложена гипсовая повязка).
Объем движений в суставах.
| Левый | Правый | ||
| Плечевой сустав | Сгибание Разгибание Отведение Приведение | 90о 45 о 90 о 90 о | 90о 45 о 90 о 90 о |
| Локтевой сустав | Сгибание Разгибание | Наложена гипсовая повязка | 40 о 180 о |
| Лучезапястный сустав | Тыльное сгибание Ладонное сгибание Лучевое отведение Локтевое отведение | Наложена гипсовая повязка | 80 о 70 о 20 о 30 о |
| Тазобедренный сустав | Сгибание Разгибание Отведение Приведение | 120 о 35 о 50 о 30 о | 120 о 35 о 50 о 30 о |
| Коленный сустав | Сгибание разгибание | 45 о 180 о | 45 о 180 о |
| Голеностопный сустав | Подошвенное сгибание Разгибание Пронация Супинация | 50 о 30 о 20 о 30 о | 50о 30 о 20о 30 о |
|
|
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Болевых ощущений и выделений из носа не имеется. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.
Болей в грудной клетке, одышки и кашля нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии грудной клетки не отмечается. Ширина межреберных промежутков равна 1,5 см.
Тип дыхания везикулярное. Число дыхательных движений в 1 минуту равно 18. Дыхание нормальное. Болезненности при пальпации не отмечалось. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание неизмененное. Шума трения плевры, хруста костных обломков, «хруста снега» нет. При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями выявляется легочный звук. При аускультации легкихнад всеми легочными полями дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не обнаружено. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения.
Болей в области сердца нет. При осмотре сонных артерий, артерий конечностей, а также пульсации дуги аорты в яремной ямке симптомов патологии не обнаружено. Видимой пульсации и систолического втяжения в области сердца нет. При пальпации- артерии мягкие, гладкие. Артериальный пульс на лучевых артериях правой и левой рук одинаков, с частотой 78 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук равно 180/90 мм рт. ст. Верхушечный толчок в норме. При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая – в 4-ом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-ем межреберье по левой грудинной линии. Поперечник относительной тупости сердца равен 13 см, а ее длинник 16 см. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичные.
Система органов пищеварения.
Питание нормальное. Аппетит сохранен. Непереносимых продуктов нет. Насыщаемость хорошая. Сухости, слюнотечения и неприятных привкусов во рту нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 1,5-2 л. Пищу прожевывает хорошо; болей при жевании нет. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное.
Трещин на губах и заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Язык сухой. Трещин, язв и припухлостей языка нет. Окраска зева обычная. Глотка по окраске обычная, слизистая ее гладкая, блестящая. Грануляций на задней стенке глотки нет. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр заднего прохода не проводился.
Живот не увеличен в размерах, не вздут, участвует в акте дыхания. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет.
Эндокринная система.
Аппетит хороший, жажда отсутствует. Потоотделение нормальное. Суточный диурез нормальный. Оволосение по женскому типу. Степень оволосения обычная. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Степень развития подкожной клетчатки умеренная, равномерная. Вторичные половые признаки развиты. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система и органы чувств.
Память хорошая. Сон хороший. Головных болей не отмечает.Обоняние и вкус не нарушены. Зрение хорошее. Глазные щели обычные. Косоглазия не отмечено. Величина зрачков одинаковая, форма круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не нарушены. Нистагм отсутствует. Слух снижен. Расстройства речи не наблюдается. Координация движений хорошая.
Status localis
На левую руку наложена гипсовая повязка. На правой руке и на боках ссадины, обработанные раствором бриллиантового зеленого. При пальпации в области 2-3 ребер справа определяется умеренная болезненность.
Предварительный диагноз
Закрытый перелом нижней трети левого плеча, перелом 2-3 ребер справа, множественные ссадины туловища.
План обследования и лечения.
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ крови на ИФА и RW.
4. Общий анализ мочи.
5. ЭКГ.
6. Рентгенограмма грудной клетки и левого плеча.
7. Оперативное лечение.
При лечении переломов диафиза плеча производят анестезию места перелома. При смещении отломков можно применять одномоментную репозицию с последующим наложением гипсовой повязки или скелетного вытяжения за локтевой отросток с силой тяги 4-5 кг. Независимо от уровня перелома плечо должно быть отведено на 900 и выведено кпереди во фронтальной плоскости на 30-400. Также возможно применение укороченной циркулярной гипсовой повязки. Репозиция и фиксация отломков плечевой кости может быть осуществлена аппаратом Илизарова. Операция показана при безуспешности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей и повреждений лучевого нерва. При клинической картине повреждения лучевого нерва закрытая репозиция противопоказана. Для остеосинтеза при косых и винтообразных переломах в качестве фиксаторов применяют проволоку, винты, для фиксации поперечных и косопоперечных переломов – штифты, пластины и другие фиксаторы.