1. Общий анализ крови (21.02.06):
Эритроциты – 4,6х1012 /л
Гемоглобин – 144 г/л
Цветной показатель – 0,94
Лейкоциты – 4.4х109 /л
Эозинофилы – 1%
Юные нейтрофилы – 0%
Палочкоядерные нейтрофилы – 1%
Сегментоядерные – 79%
Лимфоциты – 17%
Моноциты – 2%
СОЭ – 5 мм/ч
2. Биохимический анализ крови (21.02.06):
Фибриноген 3.33 г/л
Фибринолитическая активность 13’
Тромбиновое время 14”
Толерантность плазмы к гепарину 7’ 45’’
Активность фибриназы 82%
Протромбиновый индекс 1.0
Общий белок 7.4 г/л
Билирубин общий 28.8 мкмоль/ч.л
прямой 6.4
непрямой 22.4
АсАТ 0.79
АлАТ 2.25
Мочевина 5.7 ммоль/л
Креатинин 0,07 мкмоль/л
Ост. азот 19.2
3. Анализ крови на ИФА и RW (21.02.06):
Реакция на ИФА отрицательная.
Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови – В(III) Rh-
4.Общий анализ мочи (21.02.06):
Цвет – светло-жёлтый
Реакция – нейтральная
Удельный вес – 1022
Белок – 0
Сахар – 0
Плоский эпителий – ед. в п/зр
Лейкоциты – ед. в п/зр
5. ЭКГ. 15.02.06. Заключение. Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Возможно субкардиальные изменения миокарда боковой стенки левого желудочка ишемического характера. ЧСС = 78 уд/мин.
6. Рентгенография. (21.02.06)
На рентгенограмме органов грудной клетки справа определяются переломы ребер 2,3 со смещением справа. В легких без патологических теней. Корни структурны. Диафрагма и синусы очерчены. Сердце широко лежит на диафрагме. Аорта уплотнена.
На рентгенограмме левого плеча в прямой проекции, перелом в нижней трети со смещением на ½ поперечника кнутри под небольшим углом кнаружи.
На контрольной рентгенограмме в гипсе в боковой проекции имеется смещение на ½ поперечника кпереди под углом, открытым назад.
Окончательный диагноз и его обоснование
На основании:
-жалоб больной (на боль в левой руке, усиливающуюся при движении);
-данных анамнеза заболевания (травма на рабочем месте 21 февраля вследствие попадания руки в станок);
-данных объективного исследования (деформация нижней трети плеча, патологическая подвижность, болезненность при пальпации левого плеча и области 2-3 правых ребер, множественные ссадины туловища);
-данных рентгенологического исследования (на рентгенограмме грудной клетки справа определяются переломы 2-3 ребер, на рентгенограмме левого плеча в прямой проекции определяется перелом в нижней трети со смещением на ½ поперечника кнутри под небольшим углом кнаружи)
можно сформулировать окончательный клинический диагноз: закрытый перелом нижней трети левого плеча со смещением, перелом 2-3 ребер справа, множественные ссадины туловища.
Дифференциальный диагноз.
Перелом диафиза плечевой кости следует дифференцировать от вывиха плеча, ушиба плеча. Для перелома характерными симптомами являются припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча. Переломы плечевой кости в средней и нижней трети часто сопровождаются повреждением лучевого нерва, который может быть частично или полностью поврежден костными отломками. При этом клиника паралича или пареза этого нерва возникает в момент травмы. Основным же методом окончательной диагностики является результат рентгенологического исследования.
Этиология и патогенез.
Переломы диафиза плеча могут быть оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными. Смещение отломков зависит от механизма травмы и от тяги мышц. Если линия перелома находиться выше прикрепления большой грудной мышцы, центральный отломок под действием мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный под действием большой грудной, дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц приводится, ротируется кнутри и смещается кверху. При этом возможно сдавление или повреждение сосудисто-нервного пучка острыми концами дистального отломка. Если линия перелома находится ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы (наддельтовидный перелом), то центральный отломок под действием большой грудной и широчайшей мышц спины смещается кзади и кнутри, а дистальный отломок под действием дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц смещается вверх, кнаружи и частично вперед. При переломе плечевой кости ниже места прикрепления дельтовидной мышцы (поддельтовидный перелом) центральный отломок смещается кнаружи и вверх, а дистальный под действием двухглавой, трехглавой и клювоплечевой мышц – кверху и частично кзади.
Назначения:
1. Клодоран 1,0 х2р/д
2. Кеторол 1,0 х3р при болях
3. В/в глюкоза 5%– 400мл
4. Трентал 5,0
5. Реополиглюкин 400,0