Кормление больного через гастростому

Зондовое питание

Питание зондовое — один из видов искусственного введения пищевых веществ в организм при невозможности или затруднении приема пищи через рот. Различают внутрижелудочное зондовое питание, осуществляемое через назогастральный зонд или через гастростому, и внутрикишечное, или энтеральное, зондовое питание, проводимое с помощью назоинтестинального зонда или через еюностому.

Показанием для зондового питания являются: нарушение акта глотания при инсульте, острых полирадикулоневритах, миастении, опухолях ствола мозга, энцефалитах различной этиологии, тяжелых черепно-мозговых травмах, нейротоксикозах (ботулизм, столбняк); повреждения и операции в ротоглоточной зоне; переломы челюстей; определенные патологические состояния пищеварительного тракта, например ожоги и рубцовые изменения пищевода, непроходимость выходного отдела желудка различной этиологии; анорексия, связанная с химиотерапией, сепсисом, обширными ожогами.

Противопоказания: непроходимость, парез или инфаркт кишечника, нарушение всасывательной способности тонкой кишки.

Для зондового питания применяют пищевые смеси, которые условно можно разделить на три группы. К первой группе относятся смеси, приготовляемые из натуральных продуктов; они подвергаются высокодиспергированной гомогенизации. Часто применяются гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы. Смеси готовятся в пищеблоке больницы. Недостатки этих смесей: несбалансированность по основным пищевым веществам, неполноценность по витаминному и минеральному составу и высокая вязкость, затрудняющая применение через зонды малых сечений.

Полноценные смеси, специально выпускаемые для зондового питания отечественной промышленностью («Инпитан», «Оволакт» и др.), обладают существенными преимуществами по сравнению со смесями больничного приготовления. Их состав точно известен, они имеют небольшую вязкость, что способствует введению через зонды малого диаметра, могут быть приготовлены в течение нескольких минут, учет их потребления весьма прост. Эти смеси полностью обеспечивают потребности организма в основных пищевых веществах. Их вырабатывают из белков молока, яичного белка, растительного масла, кукурузной патоки с добавлением водо- и жирорастворимых витаминов, макро- и микроэлементов. Энергетическая ценность смесей: белок — 12—15 —; жиры — 30—37 —; углеводы 50—55 —. Белок в этих смесях находится в высокомолекулярной форме, и поэтому их часто называют полимерными. Некоторые смеси (например, «Инпитан») не содержат лактозу в связи с тем, что часть больных ее не переносит из-за нарушения расщепления последней в тонкой кишке. Смеси выпускают в жидком виде и в виде порошка, который перед использованием разводят теплой кипяченой водой. Энергетическая ценность готовых для употребления смесей составляет 4,18 кДж (1 ккал) на 1 мл раствора при введении в тонкую кишку и 4,18—8,36 кДж — при введении в желудок. Полимерные смеси показаны больным без резко выраженных нарушений пищеварения (нарушение акта жевания и глотания, при анорексии, после оперативных вмешательств на пищеводе и желудке и т.д.). Они могут использоваться в качестве единственного источника питания длительное время (многие месяцы).

Вторая группа — гидролизованные пищевые смеси, составляющие моно- и олигомерные диеты. В них белок и углеводы находятся в гидролизованной форме. Эти диеты содержат все (незаменимые и заменимые) аминокислоты (или гидролизаты белка), простые сахара, олигосахариды, эссенциальные жирные кислоты, растительные масла и широкий набор витаминов, макро- и микроэлементов. Эта группа смесей характеризуется малым содержанием балластных веществ, высокой осмотичностью и отсутствием лактозы. Они не требуют активного переваривания и легко всасываются. Выпускаются в виде порошка, который перед употреблением разводят водой согласно рекомендациям. Гидролизованные пищевые смеси назначают больным с нарушенным пищеварением (резко выраженная недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, обширные резекции тонкой кишки, тонкокишечные свищи и др.). Из-за высокой осмотичности диет нередко наблюдаются побочные явления в виде тошноты, демпинг-синдрома, диареи.

Третья группа — питательные модули. Они состоят из какого-либо одного компонента — белка, жира, углевода. Эти препараты служат для добавления к основному рациону с целью обеспечения потребностей больных, нуждающихся в повышенном количестве того или иного пищевого вещества. В определенной мере к модулям относятся энпиты — сухие молочные смеси, обладающие высокой биологической ценностью и хорошей усвояемостью. На их основе при необходимости готовят и полимерную смесь. Энпиты выпускаются промышленностью в виде порошка, который разводят водой до определенной концентрации (энпит жировой, энпит противоанемический и др.).

В таблице представлен состав основных смесей, используемых в зондовом питании.

Состав смесей для зондового питания на 4186 кДж (1000 ккал)

Во всех случаях зондового питания следует начинать с осторожностью, постоянно наблюдая, как больной переносит его. Количество смеси, вводимое за сутки, определяется состоянием больного; как правило, оно составляет 125,4—188,1 кДж (30—45 ккал) на 1 кг массы тела. В первые 2—3 дня концентрацию пищевой смеси уменьшают до 2,09 кДж (0,5 ккал/мл), а объем — до 1000—1200 мл при скорости введения 40—50 мл/ч (в тонкую кишку). Если такой режим зондового питания не вызывает побочных явлений (метеоризм, диарею, боль в животе и др.), то скорость введения и объем пищевой смеси постепенно увеличивают. В дальнейшем в соответствии с переносимостью и потребностью организма увеличивают и концентрацию пищевой смеси.

Вводить такие смеси можно с помощью обычной системы для капельных вливаний. Однако при этом не удается поддерживать постоянную скорость вливания. Использование современных перистальтических насосов для зондового питания обеспечивает подачу заданного объема смеси с необходимой скоростью в различных режимах.

Назогастральное пищевые зонды более физиологично проводить в прерывистом (фракционном) режиме, когда в течение 10—40 мин вводится 120—480 мл смеси с последующим интервалом от 1 до 8 ч. Введение смеси в кишку осуществляется в постоянном капельном режиме в объеме 30—50 мл на 1 кг массы тела в сутки.

Во многих клиниках для зондового питания досих пор используют резиновые и полихлорвиниловые зонды, обладающие рядом отрицательных свойств. Во-первых, эти зонды имеют большой наружный диаметр (5—6 мм), что причиняет неудобство больному. Кроме того, полихлорвиниловые зонды при контакте с питательными смесями и секретом пищеварительного канала затвердевают, следствием чего могут быть пролежни стенки кишки и ее перфорация. Поэтому их можно вводить лишь на 3—4 дня.

Современные зонды из полиуретана и силикона имеют наружный диаметр 2,6—3,2 мм, не затвердевают в течение нескольких месяцев, хорошо переносятся больными и почти не вызывают осложнений. Длина назогастрального зонда 70—80 см, назоеюнального — 120— 140 см. Трансназально зонд устанавливают обычным способом. Кроме того, зонд проводят интраоперационно или с помощью эндоскопа (рядом с эндоскопом или через биопсийный канал). У больных в коматозном состоянии зонд с мандреном направляют в пищевод с помощью ларингоскопа. Контроль правильного положения зонда осуществляется путем отсасывания шприцем желудочного содержимого, быстрым введением воздуха с одновременной аускультацией шума в эпигастральной области либо рентгенологически. Для предупреждения закупорки зонда застывшей питательной смесью его необходимо промывать 20 мл кипяченой воды каждые 4—6 ч и сразу после прекращения введения смеси. В случае закупорки зонда его следует заменить.

Возможны три вида осложнений зондового питания: со стороны желудочно-кишечного тракта — рефлюкс, рвота, аспирация, диарея, метеоризм (обусловленные большой скоростью введения, использованием гиперосмолярных, содержащих лактозу, бактериально загрязненных смесей); связанные с зондом — неправильная установка, скручивание зонда, разрыв его стенки, закупорка, пролежень стенки носоглотки, кишки, перфорация, кровотечение (при использовании полихлорвиниловых зондов большого диаметра); метаболические — гипо- и гиперкалиемия, гипергликемия, электролитные нарушения, так называемый синдром зондового питания (комбинация гипертонической дегидратации, гипернатриемии, гиперхлоремии, гиперосмолярности и гипераммониемии вследствие длительного применения гиперосмолярных смесей и отсутствия постоянного контроля водно-электролитного баланса).

Зондовое питание детей проводят через зонды диаметром 1,7—2,6 мми длиной 40—60 см. Учитывая небольшой объем желудка и функциональные особенности желудочно-кишечного тракта, введение питательной смеси осуществляют со скоростью от 5 до 60 мл/ч. Объем питательной смеси для детей первых 2 лет жизни составляет 100—75 млна 1 кг массы тела в сутки, старше 2 лет — 75—50 мл на 1 кг массы тела в сутки. Применяют адаптированные смеси и режим питания соответственно возрасту ребенка.

Кормление больного через гастростому

Данную операцию (наложение гастростомы) производят при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. Гастростама в переводе с греческого (gaster - желудок, stoma - рот, отверстие) - «свищ желудка».

Гастростомическая трубка представляет собой резиновую трубку, выход которой обычно

располагается в области левой прямой мышцы живота.

Методика кормления через гастростому проста: к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 25-500 мл, а число кормлений уменьшают до 4 раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем ее разводят в стакане с жидкостью и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.

Как ухаживать за гастростомой?

· Перед и после приема пищи или введением лекарств трубку промывают водой (25-50 мл); если трубка не использовалась в течение дня, промывку проводят каждые 8 часов.

· Для очистки трубки можно использовать обычную столовую негазированную воду, но только не сладкую.

· Никакие жидкости, кроме йогурта и жидкой пищи, не должны вводиться через трубку. Это может привести к ее повреждению или закупорке.

· Всегда мойте руки до и после приема пищи.

· Следите, чтобы предохранительный зажим оставался на своем месте. По положению предохранительного зажима можно определить, правильно ли установлен внешний ограничительный диск катетера; кроме того благодаря предохранительному зажиму зонд возвращается на прежнее место после ухода за раной.

· Очищайте участок кожи вокруг отверстия (стомы) и под фиксирующим устройством с помощью антисептика — мирамистина или хлоргексидина — и марли. Убедитесь, что участок кожи и фиксирующее устройство хорошо просушены. Повторяйте эту процедуру как минимум один раза в день.

· Каждый день поворачивайте зонд на 180⁰ вокруг своей оси и двигайте его вверх и вниз (минимум на 1,5 см), чтобы он не прилипал к стенкам стомы. Следите, чтобы синий предохранительный зажим оставался на своем месте.

· Следите за тем, чтобы внешний диск находился на расстоянии около 5 мм от поверхности кожи (если ваш вес изменится, то возникнет необходимость ослабить или затянуть потуже фиксирующее устройство).

· Перед подачей питания проверяйте положение зонда.

· Старайтесь не перегибать стому.

· Для введения в гастростому дробите необходимый объем пищи на несколько (3-5) приемов.

· Вводите пищу в стому шприцом Жане или капельно (специальные системы и готовые пакеты с зондовым питанием), медленно небольшими порциями.

· Не вводите в стому трудно промываемые или очень жирные, липкие продукты (например, сливочное масло, геркулесовую кашу и пр.). Это крайне затруднит или сделает невозможным ее промывание.

· После каждого приема пищи убедитесь, что кожа вокруг стомы сухая и чистая. Если есть загрязнение или влага, необходимо очистить участок кожи и просушить марлевой салфеткой.

При возникновении покраснения вокруг стомы необходимо сразу обработать кожу вокруг отверстия и зону покраснения пастой Лассара или салицилово-цинковой пастой – 2-3 раза в день до исчезновения покраснения.

Важно! Необходимо сохранять кожу вокруг стомы и под фиксирующим устройством сухой, так как постоянное намокание приведет к повреждению кожи.

Список использованной литературы:

1. Братусь В.Д., Бутылин Ю.П. и Дмитриев Ю.Л. Интенсивная терапия в неотложной хирургии, с. 112, Киев, 1989

2. Попова Т.С. и Тамазашвили Т.Ш. Энтеральное зондовое, питание хирургических больных. Хирургия, № 3, с. 120, 1986

3. Сысоев Ю.А. и Нестерин М.Ф. Энтеральное питание, Вопр. питания, № 3, с. 3, 1985

4. Цацаниди К.Н. и др. Смеси для энтерального питания при операциях на желудочно-кишечном тракте. Хирургия, №3, с. 119, 1987

5.https://mndfund.ru/living_with_als_bdn/information_on_the_bas_db/information_materials/detail.php?ELEMENT_ID=184