СНК кафедры
«Психиатрии и психосоматики Лечебного факультета»
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Нийноя И.Н.В.
2017 год
Как правильно написать психиатрический анамнез и психический статус больного.
Все полученные данные следует излагать описательно, не пользуясь психиатрическими терминами и не давая оценок и толкований обнаруживаемым у больного изменениям. Стремиться к академичности вида истории болезни.
Анамнез пациента собирается и преподносится исключительно в прошедшем времени, в нем не должно встречаться настоящих жалоб и оценочных сужений самого пациента. История болезни пишется через «призму» больного, если собирается субъективный анамнез, либо через «призму» родственника, если мы можем подкрепить субъективный анамнез - объективным. Исследователя интересуют исключительно ощущения, отношения, реакции и развития на жизненные события и действия самого пациента. (!)В истории нельзя использовать слова по типу: добрый/злой, хороший/плохой, любящий и т.д. поскольку им тяжело дать объективную оценку.
Особого внимания заслуживают пациенты с личностными акцентуациями/расстройствами личности демонстративного и паранояльного круга (и т.п.), способные искажать, приукрашивать собственное жизнеописание с целью предстать в более выгодном свете. От врача требуется объективный анализ полученных данных, подкрепленный объективным анамнезом.
Анамнез возможно написать двумя возможными путями. Первый вариант – совместное описание жизни и болезни. Используется в том случае, когда пациент болен с рождения или заболевание проявилось достаточно рано. Тогда, когда не удается провести выделение этапа жизни предшествовавшего заболеванию.
Второй вариант – блочный. Анамнез разделяется на два блока: жизнь до заболевания, жизнь после манифеста заболевания.
Схема написания
Паспортные данные: Ф.И.О., возраст, семейное положение, профессия, место работы.
Наследственность
Наследственность психопатологически (не)отягощена. В случае отягощения: указать отягощающую родительскую линию (отцовская, материнская, обе) и вынести родственника(ов) с психопатологией наверх схемы.
Схема: Отцовская линия – Дед, Бабка, Прочие родственники, Отец.
Материнская линия – Дед, Бабка, Прочие родственники, Мать.
Братья/Сестры и дети.
Схема описания родственников: Возраст (возраст и причину смерти, указываем в конце), образование, профессия, особенности характера. В среднем по 5-10 строк о каждом.
Описать каждого родственника отдельно по восходящим боковым и нисходящим линиям. Отмечать наличие среди ближайших родственников и отдаленных родственников психически больных, "странных людей" (с особым складом характера), а также отягощенность психосоматическими заболеваниями (ГБ, ИБС, язвенная болезнь, гастриты, колиты, бронхиальная астма, кожные заболевания, аллергодерматологические заболевания). Болезни зависимости (употребление ПАВ и алкоголя).
Анамнез
Состояние здоровья матери больного во время беременности (указываем какая беременность по счету) и течение родов. Особенности физического и психического развития больного в раннем возрасте и в последующие годы. (!!!) Обращать внимание на заболевания в детские годы, наличие в это время навязчивых явлений, аффективных колебаний, расстройств сна, аппетита, периодов неясного недомогания, соматического неблагополучия, школьных проблем, трудностей в адаптации, социальное контактирование, ночного недержания мочи, отношение больного в детстве к родным, сверстникам, жизненным успехам и неудачам в школе, черты характера, его формирование.
Особое внимание уделяется детским страхам, сноговорению, снохождению. Указываем в истории если их не отмечалось.
Изменения характера в возрасте полового созревания, начало половой жизни, семейной жизни и ее особенности.
Юношеские увлечения, все моменты, связанные с получением образования. Начало трудовой жизни, характер производственной работы, общественной деятельности. Обращать внимание на отношения с сослуживцами, родными и близкими людьми. Выяснить круг интересов больного.
Фиксировать физические и психические травмы, предшествующие психические расстройства, перенесенные соматические болезни, интоксикации (в том числе алкоголизм, злоупотребление наркотиками).
Отмечать органическую неполноценность ЦНС (ЧМТ, плохая переносимость тепловых и вестибулярных нагрузок, органические знаки, подтвержденные невропатологом и параклиническими исследованиями).
Должно быть четкое представление о преморбидных особенностях личности отраженное в анамнезе (кластер A: шизоидная, паранояльная, шизотипическая, эпилептоидная; кластер B: истерическая, антисоциальная [Комплексные личности, относимые к Б кластеру: пограничная, нарциссическая]; кластер C: избегающая, зависимая, ананкастная; аффективные личности; соматоперцептивная конституция).
Обращать внимание на кризовые периоды развития: 3-5 лет, пубертат, роды, климакс и пр.
Отмечать реактивность в разные периоды жизни, чувствительность к воздействию разнообразных неблагоприятных факторов.
Наличие «зарниц», период неясного соматического или соматопсихичеокого неблагополучия, соматических эквивалентов депрессии, неопределенные артралгии, неверифицированный ревматизм, боли мигренозного характера, вегетативные.расстройства, в том числе ВСД, разного рода кризы и т.д.
Тщательно выяснить начало заболевания, предшествующие и непосредственно связанные с ним обстоятельства, т.е. особенности этого периода жизни больного. Подробно описать первые минимально выраженные признаки болезни(продромы), их развитие, дальнейшее течение. Все это нужно установить максимально обстоятельно и точно. Следует проследить динамику каждого появившегося симптома, момент его появления по отношению к другим симптомам, изменения в динамике болезни. Специально следует выяснить манифест болезни. В этом разделе раскрыть появление симптомов, структуру и динамику симптоматики в первой фазе, закономерности смены симптомов в фазе, выход из фазы, качество выхода, характер ремиссии (полная, частичная, с остаточной симптоматикой и т.д.). Подробно охарактеризовать постдепрессивный период, наличие нажитых аффективных расстройств (хроническая гипотимия, тревожность, аффективная неустойчивость, реактивная лабильность), неаффективные расстройства в ремиссии. Отметить, если сдвоенные фазы, наложение фаз: то есть появление глубокой депрессии на фоне имевшейся субдепрессии. Отметить медикаментозные и спонтанные гипертимии, их структуру, длительность, характер симптоматики, в ответ на что они возникли и проч. Детально описать структуру и динамику симптоматики в повторных фазах, вход и выход из каждой, доминирующая симптоматика, динамика ее в фазе; специально выделить динамику ипохондрических расстройств в фазе. Указать терапию, охарактеризовать качество ремиссии, её изменения в динамике болезни. Особое внимание обратить на динамику ведущей симптоматики в динамике болезни, от фазы к фазе, закономерности смены симптомов. Соотношение соматических и психопатологических симптомов.
Личностные изменения в динамике болезни от ремиссии к ремиссии. Динамика ипохондрических расстройств в динамике болезни, соотношение соматических, сенсорных и аффективных расстройств в динамике ипохондрической симптоматики /что преобладает и на каком этапе/.
Тенденция течения болезни: прогредиентнооть - регредиенгнооть, фазность - непрерывность, континуальность - редкие фазы.
Непрерывность, прерывистость течения последней депрессии. Длительность болезненных периодов и ремиссии на терапии в точных цифрах с датами начала и окончания. Влияние на течение экзогенных и эндогенных факторов. Количество перенесенных фаз.
Структура хронических аффективных нажитых расстройств. Наличие приступов паники, диэнцефальных, вегетососудистых кризов, тревожных раптусов. Их соотношение с депрессивной симптоматикой. Их частота, структура, длительное». Отношение к ним больных, их динамика в течении болезни.
Соматоневрологический статус
Соматические консультации, исследования. Объективные данные: Пульс, АД и т.д. Результаты нейровизуализационных и других методов исследования.
Психический статус
Необходимо привести картину текущего состояния у конкретного больного с тщательным описанием всех проявлений психического расстройства со всеми присущими этому больному особенностями.
ТРИ основных блока статуса: Блок Внешнего вида – Блок Жалоб – Блок Динамики и Функционирования.
Сначала врач фиксирует то, что он увидел у больного, т.е. описывает, как больной вошел, как сел, как выглядит, выражение его липа, внешность, состояние одежды и т.д. Отмечается темп речи, ее громкость, модулированность, движения, реакции во время беседы. Описывает позу, мимику. Затем врач отмечает, что он услышал от больного. Жалобы больного идут следующим блоком, диагностически значимые или трудно передаваемые ощущения и переживания больного следует раскрыть более подробно; при невозможности подбора альтернативного описания можно использовать собственные высказывания больного (в академических историях болезни употребляются в исключительных случаях, например – описание сенестопатий).
Писать статус удобно по условным сферам: внешний вид, моторика, поведение, речь,.реакции, аффективная сфера, общее чувство (в том числе физическое и психическое самочувствие), энергия, активность, побуждения, потребности, интересы: мышление (темп, доминирующие идеи, особенности и т.д.), чувствительность, сенсорные расстройства (неприятные ощущения, боли, сенестопатии, их характер, локализация, интенсивность, время появления, отношение к ним больных и проч.), психическая реактивность больных, их самооценка, расстройства восприятия, расстройства самосознания, особенности памяти, внимания.
Сохранность ориентировок в личности, времени и пространстве (не описывается в пограничном стационаре); критика к своему состоянию (полная, формальная, отсутствует).
Основные психические расстройства следует в статусе выделить рельефнее, уделить им больше внимания. Статус должен давать максимально полную информацию о текущем состоянии больного. Особое внимание следует уделять аффективной симптоматике и расстройствам, входящим в структуру депрессии. Внимание обращается на гипотимию, ее выраженность, обращенность тоски (в прошлое, настоящее, будущее), апатию, ее обращенность. Тревога, ее обращенность, фабула, беспредметность. Страх, его выраженность, фабула, неопределенный страх, фобии - подробно; витализация аффекта, длительность выраженных периодов существования ведущего аффекта (минуты, часы, дни т.д.), проявления дисфории эмоциональной лабильности, анергии, психической истощаемости, физической истощаемости, анестезии психической, степени выраженности ангедонии, суточные колебания (хуже утром, днем или, вечером), в чем хуже, желательно описать.динамику состояния больного в течение суток с момента пробуждения от сна. Моторная заторможенность, степень выраженности моторного оживления, идеаторного оживления или заторможенность, сужение круга ассоциаций. Характер переживаний: тревожные, в том числе ипохондрические, виновности, малоценности, нарушение восприятия течения времени. Телесные сенсации, их локализация, характер, интенсивность нарушение сна, характер нарушение либидо, аппетита, массы тела, колебания температура тела. Сердечно-сосудистые нарушения, степень их выраженности, желудочно-кишечные расстройства, степень их выраженности расстройства дыхания, степень выраженности Соматические расстройства описываются в статусе лишь в связи с психическим состоянием. Они имеют очень важное значение при депрессии. Нарушения мочевыделения, степень выраженности нарушение функции кожи и слизистых, степень выраженности колебания артериального давления сексуальные нарушения, характер, отношение к ним. Пароксизмальные вегето-сосудистые расстройства, кризы деперсонализация, дереализация. Расстройства мышления типа шперрунгов, соскальзывания, обстоятельности, вязкости и проч. расстройства памяти, снимания, прочие расстройства.
Динамика состояния за время текущей госпитализации, переносимость лечения и т.д.
Блок функционирования - чем больной занимается в отделении (читает, смотрит телевизор, гуляет, работает по дому и прочее), планы на будущее и т.д.
Описать, как больной справляется с элементарными тестами (счет по Крепелину, запоминание 10 слов, объяснение пословиц).
Клинический разбор
После статуса развернуто обоснование диагноза в следующем виде: Синдромальный диагноз: «Статус определяется …» - квалификация настоящего состояния (синдром).
Квалификация личности пациента с привлечением данных анамнеза и психического статуса.
[!!!Особое внимание уделяется описанию психического дефекта. Всегда проводится дифференциальный диагноз с эндогенно-процессуальным заболеванием!!!]
Нозологический диагноз: шизофрения (форма), МДП, циклотимия, соматогенные депрессивные состояние депрессивные реакции психогенные /до 3-х месяцев невротическая психогенная депрессия (3-12 месяцев), затяжная невротическая депрессия (12-60 месяцев/, депрессивное невротическое развитие личности /свыше 60 месяцев/, эндоформные депрессивные состояния. Прочие диагнозы.
Обоснование диагноза с привлечением данных анамнеза: особенностей течения болезни, психических статусов.