Методы идентификации опасности. Контроль функционирования. Расследование происшествий и инцидентов. Система донесений. Причинный анализ. Оценка уровня безопасности. Оценка уровня риска. Выявление факторов опасности. Причинный анализ. Модель причинного анализа. Принципы разработки мероприятий по обеспечению безопасности транспорта. Подведение итогов, анализ и планирование мероприятий по обеспечению безопасности транспортных систем.
Лекция 9. Оценка уровня безопасности
Показатели безопасности
Оценка уровня безопасности производится с использованием показателей безопасности. Показатели безопасности являются индикаторами состояния транспортной системы и используются для оценки эффективности деятельности транспортных предприятий и отрасли в целом, поэтому к ним предъявляются специальные требования. Показатели безопасности должны обладать необходимой чувствительностью, т. е. способностью реагировать на изменения состояния по безопасности, высокой избирательностью, т. е. способностью выявлять те процессы изменения в ТС, которые влияют на безопасность.
Для количественной оценки уровня безопасности используются статистические и аналитические показатели. Выбор показателей определяется целью их применения. Статистические показатели безопасности представляются физическими величинами или их отношением и вычисляются на основе данных статистических исследований или данных, полученных при эксплуатации транспортных средств. Количество статистических показателей достаточно велико. Все они могут быть представлены двумя группами показателей: абсолютными и относительными.
Группу абсолютных показателей составляют показатели, характеризующие суммарный ущерб, нанесенный в процессе эксплуатации ТС. К ним относятся неблагоприятные события (НС), происшедшие за установленный промежуток времени. Это могут быть: количество погибших людей, количество происшествий, количество инцидентов.
Происшествиемявляется любое событие, которое произошло во время эксплуатации ТС и повлекло за собой следующее:
- смерть или серьезное телесное повреждение;
- существенное повреждение ТС, включая разрушение его конструкции, или необходимость в крупном ремонте;
- ТСпропадает без вести.
Инцидентом является любое событие, кроме происшествия, связанное с использованием ТС, которое влияет или могло бы повлиять на безопасность эксплуатации.
Относительные показатели представляют собой отношение абсолютных показателей к показателям производственной деятельности, полученным за аналогичный период времени. Количество относительных показателей очень велико.
В практике гражданской авиации различных стран используются следующие относительные показатели:
количество катастроф на 100 млн. км налета:
где S - общий налет парка воздушных судов, км;
количество катастроф на 100 тыс. ч налета:
где T - общий налет всего парка воздушных судов, ч;
количество катастроф на 100 тыс. полетов:
где N - общее число полетов (взлет-посадок);
количество катастроф на 100 млн. ткм перевозок:
где Q - объем перевозок, ткм;
количество катастроф на 100 тыс. га обработанных площадей:
где В - объем выполненных работ, га;
количество погибших пассажиров на млн перевезенных:
где L - число перевезенных пассажиров;
количество погибших пассажиров на 100 млн. пас.-км перевозок:
где С - объем перевозок, пас.-км; показатель выживаемости:
Единого показателя безопасности, который был бы приемлем для всех случаев, не существует. Показатель, выбранный для выражения заданного уровня безопасности, должен соответствовать сфере применения, с тем чтобы обеспечить возможность эффективной оценки состояния безопасности с помощью тех же параметров, которые использовались при определении заданного уровня безопасности.
Наряду с показателями общего вида, получаемыми на основе всей статистики неблагоприятных событий в гражданской авиации, в ряде случаев целесообразно использовать частные показатели. В отличие от общих частные показатели получаются на основе той части статистики неблагоприятных событий и наработки, которая касается конкретного типа транспортного средства, конкретной группы причин (причины), конкретного предприятия
где l, j, f, t - индексы конкретных типов ТС, групп причин, видов деятельности, предприятий.
Аналитические показатели вычисляются с использованием методов теории вероятности и поэтому называются вероятностными. По своей сущности они отражают процесс представления НС как случайных событий. В качестве вероятностного показателя безопасности принимают значение вероятности возникновения НС в N полетах. Если условия выполнения полетов одинаковы, то для вычисления вероятности используют частную теорему теории вероятности о повторении опытов, в соответствии с которой
где Q - вероятность возникновения НС в одном полете.
В тех случаях, когда условия выполнения полетов неодинаковы, для вычисления Q(N) используют общую теорему теории вероятности о повторении опытов.
Понятие риска
В практике встречаются различные трактовки термина "риск". В психологическом словаре риск трактуется как действие, направленное на привлекательную цель, достижение которой сопряжено с элементами опасности, угрозой потери, неуспеха. Возможно определение риска как характеристики деятельности, свидетельствующей о неопределенности ее исхода и возможных неблагоприятных последствиях в случае неуспеха, либо как меры неблагополучия при неуспехе в деятельности, определяемой сочетанием вероятности и величины неблагоприятных последствий. Ряд трактовок раскрывает риск как вероятность возникновения несчастного случая, опасности, аварии или катастрофы при определенных условиях (состоянии) производства или окружающей человека среды.
Общим во всех приведенных определениях является то, что риск включает неуверенность, произойдет ли нежелательное событие и возникнет ли неблагоприятное состояние. В соответствии с современными взглядами риск обычно понимается как вероятностная мера возникновения опасных техногенных или природных явлений, а также характеристика размера нанесенного при этом социального, экономического, экологического и других видов ущерба и вреда.Иными словами под риском следует понимать ожидаемую частоту или вероятность возникновения опасностей определенного класса, или же размер возможного ущерба (потерь, вреда) от нежелательного события, или же некоторую комбинацию этих величин.
Применение понятия риск позволяет переводить опасность в разряд измеряемых категорий. Риск, фактически, есть мера опасности. Часто используемое понятие "степень риска" (Level of risk), по сути, не отличается от понятия риск, но лишь подчеркивает, что речь идет об измеряемой величине. Возникновение опасных ситуаций является результатом проявления определенной совокупности факторов риска, порождаемых теми или иными источниками, обстоятельствами, условиями.
Применительно к проблеме безопасности деятельности ГА такими событиями могут быть: ухудшение под воздействием неблагоприятных факторов полета здоровья или смерть человека (пользователя услуг воздушного транспорта), значительные повреждения или разрушение воздушного судна, загрязнения или разрушение экологической системы, вызванные факторами деятельности ГА, материальный ущерб от реализовавшихся опасностей или увеличение затрат на безопасность.
Каждое нежелательное событие может возникнуть по отношению к определенной жертве - объекту риска. Связь объектов риска и нежелательных событий позволяет различать индивидуальный, технический, экологический, социальный и экономический риск. Каждый вид риска имеет характерные источники возникновения.
Индивидуальный риск определяется вероятностью реализации потенциальных опасностей при возникновении опасных ситуаций. Его можно оценить числом событий, принесших вред жизни и здоровью людей в результате проявления определенного фактора риска:
R и = Р (t)L(f)
где R и - индивидуальный риск;
P - число пострадавших (погибших) в единицу времени t от определенного фактора риска f;
L - число людей, подверженных соответствующему фактору риска f в единицу времени t.
Индивидуальный риск может быть добровольным, если он обусловлен деятельностью человека на добровольной основе, и вынужденным, если человек подвергается риску в составе части общества (например, использование услуг потенциально опасного транспорта).
Технический риск - комплексный показатель надежности элементов техносферы. Он выражает вероятность аварии или катастрофы при эксплуатации машин, механизмов, реализации технологических процессов:
RT = ∆ T (t)/T(f)
где Rт - технический риск;
T - число происшествий вследствие отказов техники в единицу времени t на идентичных технических системах и объектах;
T - число идентичных технических систем и объектов, подверженных общему фактору риска f.
Использование рассматриваемых видов риска позволяет выполнять поиск оптимальных решений по обеспечению безопасности, как на уровне отдельных предприятий, так и в масштабах государства. Для этого необходимо выбрать значения приемлемого риска. Приемлемый риск сочетает в себе технические, экологические, социальные аспекты и представляет некоторый компромисс между приемлемым уровнем безопасности и экономическими возможностями его достижения, т.е. можно говорить о снижении индивидуального, технического или экологического риска, но нельзя забывать о том, сколько за это придется заплатить и каким в результате окажется социальный риск.
С анализом риска тесно связан процесс оценки риска. Оценка риска это процесс, используемый для определения величины (меры) риска для здоровья человека, материальных ценностей, окружающей природной среды и других ситуаций, связанных с реализацией опасности. Оценка риска - обязательная часть анализа.
На этом этапе установленные опасности должны быть оценены с целью выделения опасностей с неприемлемым уровнем риска. Этап служит основой для разработки рекомендаций и принятия мер по уменьшению опасностей. При этом и критерии приемлемого риска, и результаты оценки риска могут быть выражены как качественно, так и количественно.
Оценка риска включает в себя анализ частоты и анализ последствий. Однако, когда последствия незначительны и частота крайне мала, достаточно оценить лишь один из указанных параметров.
Существуют разные подходы к оценке риска. Первый из них - инженерный. Он опирается на статистику реализовавшихся опасностей, на вероятностный анализ безопасности, который обычно включает построение и расчет так называемых деревьев событий и деревьев отказов. С помощью первых прогнозируют возможные последствия развития той или иной опасности, а деревья отказов, наоборот, помогают проследить все причины, которые способны вызвать какое-то нежелательное событие. Когда деревья построены, рассчитывается вероятность реализации каждого из сценариев (каждой ветви), а затем - общая вероятность небезопасных событий в анализируемой системе.
Второй подход, модельный, - основан на рассмотрении моделей воздействия вредных факторов на человека и окружающую среду. Эти модели могут оценивать воздействия как в ходе работы систем в штатном режиме, так и при возникновении в них особых ситуаций.
Оба подхода основаны на расчетах, однако, для таких расчетов далеко не всегда хватает надежных исходных данных. В этом случае приемлем третий подход - экспертный: вероятности различных событий, связи между ними и последствиями определяют не вычислениями, а опросом опытных специалистов. Наконец, в рамках четвертого подхода - социологического - исследуется отношение людей к разным видам риска, например с помощью социологических опросов.
То, что для определения риска могут использоваться столь несхожие между собой методы, не должно удивлять. В разных задачах под риском могут понимать или вероятность нежелательного события, или масштаб возможного ущерба от него, или комбинацию двух этих величин. Описывая риск, нужно учитывать и выгоду, которую получает общество, когда на него идет (бесполезный риск недопустим, даже если он ничтожно мал). Иными словами, величина риска - это не какое-то одно число, а вектор, состоящий из нескольких компонент. И поэтому обычно имеют дело с так называемым многокритериальным выбором, процедура которого описывается в теории принятия решений.
Анализ неопределенностей - составная часть оценки риска. Основными источниками неопределенностей при анализе рисков являются информация о надежности оборудования и персонала, а также допущения в принятых моделях аварийного процесса. Чтобы правильно оценить величину риска, необходимо понимать природу неопределенности и причины ее возникновения. Интерпретация неопределенности - это перевод неопределенности исходных параметров, использованных при оценке риска, в неопределенность результатов. Источники неопределенности должны по возможности идентифицироваться. Основные параметры, к которым анализ чувствителен, должны быть представлены в результатах.
Сложные и трудоемкие расчеты зачастую дают значение риска, точность которого невелика. Для сложных технических систем точность расчетов индивидуального риска, даже в случае наличия всей необходимой информации, не выше одного порядка. При этом проведение полной количественной оценки риска более полезно для сравнения различных вариантов действий (например, варианты проведения конструктивных доработок авиатехники), чем для принятия заключения о степени безопасности объекта. Зарубежный опыт показывает, что наибольший объем рекомендаций по обеспечению безопасности вырабатывается с применением качественных (из числа инженерных) методов анализа риска, позволяющих достигать основных целей риск-анализа при использовании незначительного объема информации и затрат труда. Однако количественные методы оценки риска всегда очень полезны, а в некоторых ситуациях - и единственно возможны, например, при сравнении опасностей различной природы или при экспертизе особо опасных, сложных и дорогостоящих технических систем.
Лекция 10. Причинный анализ
Проявление опасности в транспортной системе характеризуется возникновением неблагоприятных событий. Необходимое условие для обеспечения безопасности - вскрытие происшедших неблагоприятных событий с последующим изучением процесса их возникновения. Классическим методом изучения процесса возникновения неблагоприятных событий является причинный анализ, в основе которого лежит установление причинной связи. Причинная связь - одна из форм всеобщей взаимосвязи явлений объективного мира. Причинная связь двух явлений (событий) состоит в том, что одно явление (событие) необходимо вызывает другое явление (событие). Это означает, что, когда возникает первое явление - причина, всегда возникает и второе - следствие (действие). «...Действие не содержит вообще ничего, что содержится в причине, и наоборот, причина не содержит ничего, чего нет в ее действии. Причина есть причина постольку, поскольку она порождает действие, и причина - это только определение: иметь действие, а действие - это лишь определение: иметь причину. В самой причине как таковой заключается ее действие, а в самом действии - причина. Если бы причина еще не действовала или если бы она перестала действовать, то она не была бы причиной, и действие, поскольку его причина исчезла, уже не действие...» (Гегель. Наука логики. - М.: Мысль, 1971).
Причинная связь характеризуется рядом присущих ей особенностей, которые формулируются следующим образом. Если имеется причина и необходимые условия ее проявления, то обязательно возникает и следствие. Коли есть следствие — значит ему предшествовала причина (необходимый характер причинной связи). Причина вместе с условиями полностью определяет характер следствия (однозначность причинной связи). Одна и та же причинная связь может повторяться много раз (причинная связь носит общий характер). Причина всегда предшествует следствию. Причина причины данного явления (события) является также причиной этого явления (события).
Отношения между причиной и действием носят харпктер взаимодействия. «То, что здесь или теперь является причиной. становится там или тогда следствием и наоборот» (Энгельс Ф. Анти-Дюринг, 1957, с. 22). Причинная связь имеет свою внутреннюю структуру, особенности которой позволяют выделить три ее разновидности:
бинарная - двухзвенная связь причины и следствия;
причинная цепь - последовательная сменяемость причинных звеньев, при которой предшествующие причины являются следствием других причин и т. д.;
причинная сеть - дерево причинности, представляющее систему явлений, охваченных единой динамической структурой.
Исключительно важным моментом причинного анализа является выделение причин и условий. В причинном анализе понятия причины и условия неразделимы. Они существуют и проявляются только совместно.
Цель системного анализа безопасности состоит в том, чтобы выявить причины, влияющие на появление нежелательных событий и разработать предупредительные мероприятия, уменьшающие вероятность их появления. Любая опасность реализуется, принося ущерб, по какой-то причине или нескольким причинам. Без причин нет реальных опасностей. Следовательно, предотвращение опасностей или защита от них базируется на знании причин. Между реализованными опасностями и причинами существует причинно-следственная связь: опасность есть следствие некоторой причины (причин), которая, в свою очередь, является следствием другой причины и т.п. Таким образом, причины и опасности образуют иерархические, цепные структуры или системы. Графическое изображение таких зависимостей чем-то напоминает ветвящееся дерево. Поэтому полученные в процессе анализа безопасности графические изображения принято называть «деревьями причин и опасностей».
Построение «деревьев» является исключительно эффективной процедурой выявления причин различных нежелательных событий (аварий, травм, пожаров, дорожно-транспортных происшествий и т.д.). Основной проблемой при анализе безопасности является установление параметров или границ "дерева". Эти ограничения целиком зависят от конкретных целей анализа.
Модель Ризона
Признание концепции происшествия по организационным причинам в масштабе отрасли стало возможным благодаря модели, разработанной профессором Джеймсом Ризоном. Согласно модели для того, чтобы произошло происшествие, требуется воздействие одновременно ряда содействующих факторов, каждый из которых необходим, но сам по себе недостаточен для нарушения защиты системы. Поскольку ТС имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, единичные отказы редко имеют серьезные последствия. Отказы оборудования или эксплуатационные ошибки никогда не являются причиной нарушения защиты безопасности, а скорее служат пусковыми факторами. Нарушение защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на самых высших уровнях системы, которые не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. В концепции, выдвигаемой моделью Ризона, все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий.
Активные отказы – это действие или бездействие, включая ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, считаются опасными действиями. Активные отказы, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками и т. д.) и могут привести к аварийным последствиям. Они обладают потенциалом проникновения через средства защиты ТС, предусмотренные организацией, регламентирующими органами и т. д. Активные отказы могут являться следствием обычных ошибок или они могут быть результатом отклонений от предписанных процедур и практики.
Активные отказы со стороны эксплуатационного персонала имеют место в эксплуатационном контексте, который включает скрытые условия. Скрытые условия представляют собой условия, присутствующие в системе задолго до проявления вредного воздействия, которые приводятся в действие местными пусковыми факторами. Последствия скрытых условий могут не проявляться в течение длительного времени. По отдельности такие скрытые условия обычно не считаются вредными, поскольку изначально они не рассматриваются как отказы.
Скрытые условия проявляются после нарушения средств защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые сами весьма далеки во времени и пространстве от этого события. Эксплуатационный персонал "переднего края" наследует скрытые условия в системе, например условия, создаваемые плохой конструкцией оборудования или постановкой задачи, недостатками в организации или управленческими решениями. Лежащий в основе происшествия по организационным причинам подход направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий. Активные отказы – это всего лишь симптомы проблем с безопасностью полетов, а не их причины. Даже в наиболее эффективно управляемых организациях большинство скрытых условий порождаются лицами, ответственными за принятие решений. Поскольку отрицательное воздействие управленческих решений не всегда можно предотвратить, следует принимать меры для их обнаружения и уменьшения их отрицательных последствий.
Если обратиться к рис. 5, то на нем модель Ризона изображена таким образом, чтобы можно было понять, какую роль в причинности авиационного происшествия играют организационные и управленческие факторы. Лежащее в основе модели Ризона понятие происшествия по организационным причинам можно лучше всего понять, применив модульный подход, состоящий из пяти структурных элементов. Верхний структурный элемент символизирует организационные процессы. Это такие виды деятельности, которые в любой организации в определенной степени непосредственно контролируются. Типичные примеры этому – выработка руководящих указаний, планирование, обмен информацией, распределение ресурсов, надзор и т. д. Сбои или недостатки в этих организационных процессах порождают предпосылки к срывам по двум направлениям.
Рис. 5. Модель Ризона
Одно направление – это путь скрытых условий. Примеры скрытых условий могут включать: недостатки в конструкции оборудования, неправильные стандартные эксплуатационные правила и упущения в подготовке персонала. В общем, скрытые условия можно подразделить на две большие группы. Одна группа – это недостаточно эффективное выявление факторов опасности и управление факторами риска для безопасности, в результате чего факторы риска для безопасности, связанные с факторами опасности, не берутся под контроль, а свободно блуждают в системе и в конечном счете приводятся в активное состояние эксплуатационными пусковыми факторами.
Вторая группа известна как нормализация отклонений – понятие, которое, говоря простыми словами, указывает на эксплуатационный контекст, в котором исключение становится правилом. В этом случае неадекватность выделенных ресурсов доходит до крайности.
Другим направлением, вытекающим из организационных процессов, является путь к условиям на рабочем месте. Условия на рабочем месте являются факторами, которые непосредственно влияют на эффективность деятельности людей в ТС. Далеко не оптимальные условия на рабочем месте порождают активные отказы со стороны эксплуатационного персонала. Активные отказы можно рассматривать либо как ошибки, либо как нарушения. С точки зрения происшествия по организационным причинам, меры по обеспечению безопасности должны быть направлены на контроль за организационными процессами, для того чтобы выявлять скрытые условия и таким образом усиливать средства защиты. Меры по обеспечению безопасности также должны быть направлены на улучшение условий на рабочем месте для сдерживания активных недостатков, поскольку именно взаимная причинная связь всех этих факторов приводит к сбоям в сфере обеспечения безопасности.
Модель причинного анализа на основе данных об особых ситуациях
Причина неблагоприятного события носит активный, преобразовательный характер и находится с неблагоприятным событием в необходимой связи, вызывая качественные изменения в состоянии системы «экипаж - воздушное судно». Напрактике эти изменения, как правило, приводят к возникновению особых ситуаций в полете. Реализация причины через свое действие может произойти только при наличии соответствующих условий.
Условия как пассивные формы всеобщего взаимодействия не находятся в необходимой связи с возникновением особой ситуации. Они выполняют как бы роль катализатора и могут ускорить или замедлить развитие процесса, влияют на его количественную сторону.
При установлении причинной связи возможны два встречающихся на практике случая. Первый характеризуется наличием всей необходимой для установления причинной связи информации, второй - отсутствием части необходимой информации. В первом случае мы имеем дело с установлением причинной связи в условиях достаточной информации. Во втором - с установлением причинной связи в условиях недостаточной информации. В тех случаях, когда такой информации недостаточно, причина определяется на основе использования вероятностных оценок, применение которых не означает отмены объективно существующего необходимого характера связи причины и действия. Оно означает лишь ограниченность, несовершенство методов ее познания. Причина, определяемая на основе вероятностных оценок, называется вероятной причиной.
Как правило, любая причинная связь многозвенна (Рис. 6.). С точки зрения причинного анализа все звенья причинной цепи равнозначны. Однако для практических целей в ряде случаев удобно и целесообразно выделять отдельные звенья.
П - причины; У - условия; С - следствие
Рис. 6. Многозвенность причинной связи:
Существуют два способа выделения звеньев причинной цепи по их положению в ней. Суть первого способа заключается в выделении первого и последнего звеньев причинной цепи. Первое звено является начальным звеном цепи и содержит событие, которое называется первопричиной. Последнее звено — конечное звено цепи содержит событие, которое называется непосредственной причиной. Кроме того, в причинной цепи часто бывает целесообразно выделить звено, которое содержит событие, получившее название главной причины. Такое звено определяется из условий того, что при воздействии на причинную связь с целью ее уничтожения разрыв именно в этом звене наиболее вероятен и целесообразен. Второй способ заключается в выделении звеньев причинной цепи по месту и времени их происхождения в авиационной системе. При этом выделяют такие три звена, как организация полетов, обеспечение полетов, полет.
При установлении причин в цепи необходимо стремиться к тому, чтобы вычленить два соседних звена, одно из которых причина, другое следствие. Построение причинной связи неблагоприятного события (НС) - сложный процесс. Его можно разбить на несколько этапов, каждый из которых в достаточной степени самостоятелен. Первый этан заключается в установлении вида неблагоприятного события, являющегося результатом неблагоприятного исхода полета, и идентификации вида особой ситуации, непосредственно предшествующей ему. Тем самым определяются степень опасности неблагоприятного события и условия его появления из предшествующей особой ситуации. Второй этап направлен на изучение динамики изменения опасности. В ходе его реализации устанавливается последовательность изменения состояний ТС.
Третий этап заключается в установлении причинных цепей особых ситуаций. Таких причинных цепей должно быть столько, сколько изменений состояний ТС произошло при перевозке. Схема определения причинной цепи для каждой ситуации идентична. Она включает выявление всей последовательности событий от первопричины до непосредственной причины, обусловивших с необходимостью возникновение рассматриваемой особой ситуации. При этом в каждой причинной цепи следует выделить три звена:
начальное - звено первопричины или причины, возникшей в результате недостатков и организации ТС и обусловившей появление отклонений в работе служб;
среднее - звено причин, представляющих собой отклонения в работе служб обеспечения транспортной перевозки и повлекших появление отказов ТС системы при выполнении перевозки;
конечное - звено непосредственных причин неблагоприятных событий или причин, представляющих собой отказы ТС при осуществлении перевозки.
Причинная цепь, относящаяся к особой ситуации, непосредственно приведшей к неблагоприятному событию, называется основной. Причинные цепи, относящиеся к любой другой особой ситуации, называются сопутствующими. Соответственно причины основной причинной цепи являются основными, а причины сопутствующих причинных цепей - сопутствующими.
Четвертый этап завершает построение схемы причинного анализа. (Рис. 7.).
Рис. 7. Принцип построения модели причинного анализа
на основе использования ОС
Он заключается в определении взаимосвязи между отдельными причинными цепями особых ситуаций. При этом следует иметь в виду возможность двух принципиально отличающихся вариантов. Для первого варианта характерно то, что предыдущая причинная цепь по отношению к конечному звену последующей причинной цепи становится условием ее проявления. Второй вариант представляет собой случай, когда предыдущая причинная цепь по отношению к конечному звену последующей причинной цепи представляет собой причину ее появления.
В условиях реализации концепции управления безопасностью за человеком устанавливается право на ошибку. Оно предполагает введение нового вида ответственности по выполнению функций самоуправления, самоконтроля. На нее возлагается ответственность за возникновение особой ситуации. С целью выявления недостатков в реализации функций самоконтроля в причинной цепочке необходимо выделить все три звена. При этом определяющим становится первое звено, в котором рассматриваются недостатки в организации транспортного процесса. Дело в том, что функцию самоконтроля способен осуществлять тот, кто действует от имени организатора системы (от имени администрации). Оператор может находиться на одном уровне ответственности и возможностей с администрацией, если создана единая безопасная корпоративной культура. Корпоративная культура повышает статус простого оператора, превращая его в администратора по отношению к самому себе. В первом звене причинной цепочке совершается суд над корпоративной культурой, а, значит, над организацией системы.
ТЕМА 8