I. Микроскопическое исследование осадков мочи
ориентировочным методом.
Микроскопическое исследование осадков мочи производится двумя способами: 1) ориентировочным; 2) количественным.
1) Ориентировочный метод является распространённым методом, но менее точным и даёт приблизительное представление о содержании элементов в осадке.
Результаты зависят от количества мочи, взятой для центрифугирования, от оборотов центрифуги, от правильного приготовления препарата.
Приготовление препарата.
Предварительно размешать мочу в банке, налить в центрифужную пробирку 10 мл, центрифугировать 5-10 минут при 1500-2000 об/мин. После центрифугирования быстро опрокидывают пробирку с мочой, сливая 1/3 часть в пустую банку и затем переводят в исходное положение. Необходимо провести эту манипуляцию так, чтобы не взболтать осадок. Осадок размешивают пипеткой с тонким концом и резиновым баллоном и небольшую каплю помещают на чистое предметное стекло и покрывают покровным. В правильно приготовленном препарате не должно быть пузырьков воздуха и избыток жидкости не должен выходить за пределы покровного стекла. Препарат микроскопируют сначала объектив №8, окуляр 7 или 10 (т.е. малое увеличение), а затем переводят на объектив №40, окуляр №10 и №7 (т.е. большое увеличение). Количество найденных элементов (эр., L, цилиндров) указывают сколько их в п/зр. При малом количестве элементов осадка указывают их число в препарате. Для элементов (эпителиальные клетки, кристаллы) принято давать оценку «большое», «небольшое», «незначительное» количество.
2) Количественный метод позволяет определить число форменных элементов (эр., L, цилиндров) в единице объёма мочи с помощью счётной камеры. Это проба Нечипоренко, Амбурже, Аддис-Каковского.
Метод Нечипоренко. Диагностическое значение: для диагностики скрытого пиелонефрита.
Собирается средняя порция утренней мочи, отливают 10 мл в градуированную центрифужную пробирку. Центрифугируют в течение 5 мин при 1500 об/мин. Отсасывают надосадочную жидкость до объёма 1 мл, заполняют камеру Горяева. Через 3-5 мин приступают к подсчёту форменных элементов (окуляр 7х, объектив 40х при опущенном конденсоре в 100 больших квадратах сетки). Пересчёт по формуле:
х - число форменных элементов в 1 л мочи; А - число форменных элементов в 100 больших квадратах сетки камеры Горяева; 4000 - коэффициент перевода объёма одного малого квадрата(1/4000 мкл) в объём, равный 1 мкл; 1600 - число малых квадратов в 100 больших; 10 - отношение объёма центрифугированной мочи к объёму надосадочной жидкости вместе с осадком; 106 - количество микролитров в 1 л.
Норма: L 4,0 ∙ 106/л
эр. 1,0 ∙ 106/л
0,02 ∙ 106/л (0-1 на 4 камеры подсчёта).
Метод Аддис-Каковского. Для диагностики скрытого гломерулонефрита.
Мочу для исследования собирают в течение 10-12, 24 часов. Первую порцию - в отдельную посуду, остальную - во второй сосуд. К моче добавляют консервант - 4-5 капель формальдегида или кристаллик тимола или несколько капель трикрезола - для предотвращения разрушения форменных элементов.
После регистрации объёма доставленной мочи, рассчитывают количество мочи, выделенное за 12 мин (1/5 ч) по формуле:
Q - количество мочи, выделенное за 12 мин, мл; V - объём доставленной исследуемой мочи, мл; t - время, за которое была собрана моча, мин; 5 - коэффициент пересчёта на 1/5 ч. Рассчитанное количество мочи помещают в градуированную центрифужную пробирку и центрифугируют 3 мин при 3500 об/мин. Отсасывают надосадочную жидкость, оставляя при этом 0,5 мл мочи с осадком. Заполняют камеру Горяева. Раздельно подсчитывают лейкоциты, эритроциты и цилиндры. Рассчитывают количество форменных элементов в 1 мкл. При подсчёте в камере Горяева: 
; при подсчёте в камере Фукса-Розенталя: 
, где А - количество форменных элементов, подсчитанных во свей камере; 0,9 и 3,2 - соответственно объём камеры. Затем производят перерасчёт форменных элементов на суточное количество мочи по формуле: В = х ∙ 500 (1000) ∙ 5 ∙ 24, где В - содержание форменных элементов в суточной моче; х - количество форменных элементов в 1 мкл; 500 (1000) - количество взятой мочи при осадке, равном 0,5 или 1 мл, мкл; 5 - перевод количества мочи, выделенной за 12 мин, на 1 ч; 24 - перевод количества мочи, выделенной за 1 ч, на сутки.
Норма: L до 2 ∙ 106/сут
эр. 1 ∙ 106/сут
цилиндры до 0,02 ∙ 106/сут.
II. Организованные и неорганизованные осадки мочи, морфология элементов, диагностическое значение.
Организованные.
Эритроциты: неизменённые содержащие Нв элементы округлой формы желтовато-зелёного цвета и изменённые утратившие свою окраску - бесцветные кольцевидные образования (выщелоченные). В резко кислой моче эритроциты имеют вид сморщенных клеток с неровными зазубренными краями. Иногда в форме бесцветных теней (при длительном пребывании их в моче, в моче с низким удельным весом).
Клиническое значение. Неизменённые (свежие) эритроциты в моче чаще встречаются при поражении мочевыводящих путей (циститы, пиелиты, травмы мочеточников) - внепочечные.
При гематуриях почечного происхождения (гломерулонефриты, новообразования и tвс почек, острые и хронические нефриты, геморрагический диатез) Отдельные единичные формы эритроцитов в моче здорового человека могут появляться лишь при длительном стоянии и после усиленных занятий спортом.
Прибавление к препарату осадка капли слабой (5%) уксусной кислоты вызывает гемолиз эритроцитов с образованием бесцветных колец, в то время как дрожжевые грибы и оксалаты не изменяются (это их отличие).
Лейкоциты. В 2-3 раза крупнее эритроцитов, имеют вид круглых серых образований с зернистой протоплазмой, преломляющей свет с единичным ядром или несколькими ядрышками. При длительном стоянии мочи, при наличии большого количества бактерий в лейкоцитах наблюдаются дегенеративные изменения, распад..
Клиническое значение. Увеличение числа лейкоцитов - лейкоцитурия до очень больших количеств (пиурия). Говорит о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях (tвс почки, пиелиты, циститы, пиелонефриты и др.).
Встречается ещё особый вид лейкоцитов - клетки Штернгеймера-Мельбина. Они в 2-3 раза крупнее обычных. При добавлении реактивов (генцианвиолета с сафранином) различают два вида лейкоцитов. Одни имеют ярко окрашенное ядро (синее, красное). Все клетки примерно одинакового размера. Другие клетки бледные, почти не окрашенные, разных размеров. В цитоплазме более крупных, можно видеть броуновское движение гранул. Эти бледные клетки называются клетками Штернгеймера-Мельбина. Они также называются «активные лейкоциты». У мужчин от 0 до 3 в п/зр., у женщин от 0 до 5 в п/зр. (до 12 в п/зр).
Цилиндры - это элементы осадка почечного происхождения, а не мочевыводящих путей. Это белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину. Различают: гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, пигментные, лейкоцитарные.
Гиалиновые - имеют нежные контуры, прозрачны, при ярком освещении плохо заметны. На поверхности может быть лёгкая зернистость за счёт аморфных солей или клеточного детрита. Образуются из свернувшегося белка. Гиалиновые цилиндры выявляют протеинурию, которая является следствием повышенной проницаемости клубочковых капилляров.
Зернистые - имеют более резкие контуры, состоят из плотной зернистой массы жёлтого цвета или бесцветные. Образуются из распавшихся клеток почечного эпителия, а также при свёртывании белка в результате изменений физико-химических условий в канальцах.
Восковидные - имеют резко очерченные контуры, гомогенную с блеском структуру слегка желтоватого цвета. Образуются из уплотнённых гиалиновых и зернистых цилиндров при задержке их в канальцах
Эпителиальные - имеют чёткие контуры, состоят из почечного эпителия.
Эритроцитарные - состоят из массы эритроцитов, жёлтого цвета. Образуются при почечной гематурии.
Пигментные - при гемоглобинурии и миоглобинурии. Коричневого цвета, имеют сходство с зернистыми.
Лейкоцитарные цилиндры - образуются из лейкоцитов (массы) при гнойных процессах в почках, пиелонефритах.
Иногда встречаются цилиндрические образования из аморфных солей, не имеющие практического значения.
Клиническое значение. В нормальной моче могут быть гиалиновые цилиндры, по различным данным 2000-20000-1000000 за сутки - ед. в препарате (1-2). Появление большого количества цилиндров - цилиндрурия наблюдается при органических поражениях почек (нефриты, нефрозы и пр.), различных патологических состояниях (инфекционные болезни, застойная почка, состояния ацидоза). Цилиндрурия может быть у здоровых людей после тяжёлой физической нагрузки.
Эпителиальные клетки - это клетки, которые имеют различное происхождение. Отторжение их происходит с органов, покрытых различными видами эпителия (многослойного, плоского, переходного, цилиндрического - эпителия канальцев почек).
Клетки плоского эпителия - полигональной или округлой формы, больших размеров (в 3-4 раза больше лейкоцитов), бесцветные, с небольшим ядром, располагаются в виде отдельных экземпляров или пластами. Они попадают в мочу из влагалища, наружных половых органов и частично из мочеиспускательного канала, выстланных многослойным плоским эпителием.
Клетки переходного эпителия - различной формы и величины (полигональные 2хвостатые», цилиндрические, округлые), в 3-8 раз больше лейкоцитов, могут быть даже гигантских размеров. Выстилают слизистую оболочку мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, крупных протоков предстательной железы и простатического отдела мочеиспускательного канала.
Почечный эпителий (или клетки эпителия канальцев) - чаще располагаются в виде групп, цепочек, неправильной округлой формы, угловатые, четырёхугольные, небольших размеров (в 1,5-2 раза больше лейкоцитов) слегка желтоватого цвета. В цитоплазме клетки обычно выражены дегенеративные изменения: зернистость, вакуолизация. Жировая инфильтрация (жировое перерождение). В результате этих изменений ядра часто не видны. Клетки почечного эпителия относятся к цилиндрическому (кубическому) эпителию, выстилающему почечные канальцы.
Клиническое значение. Клетки почечного эпителия в нормальной моче не обнаруживаются. Появляются при нефритах, особенно при нефрозах, интоксикациях, лихорадочных состояниях, инфекционных заболеваниях, расстройствах кровообращения, при остром отравлении висмутом (препараты).
Клетки переходного эпителия в нормальной моче встречаются в единичном экземпляре. Большое количество этих клеток в моче обнаруживается при острых воспалительных процессах мочевого пузыря и лоханок, интоксикациях, инструментальных урологических исследованиях (цистоскопия, катетеризация и пр.), при почечнокаменной болезни и новообразованиях мочевого пузыря (т.е. при этих состояниях усиление в сторону этих клеток).
Клетки плоского эпителия - особого диагностического значения не имеют (у женщин без особого туалета, а вот если катетером взята моча и много их, это указывает на изменённую слизистую мочевого пузыря (перерождение метаплазия)). При лейкоплакии мочевого пузыря и мочеточников - предраковое состояние.
Неорганизованные осадки кислой и щелочной мочи.
Кислой:
Мочевая кислота - полиморфные кристаллы (ромбической, шестигранной формы), в виде бочонков, брусков, розеток и т.д., окрашенные в жёлтый цвет, не растворяются в кислотах. Макроскопически осадки мочи имеют вид золотистого песка.
Ураты - аморфные мочекислые соли. После центрифугирования образуют плотный кирпично-розовый цвет. Чтобы не мешали микроскопии, в центрифужную пробирку после удаления надосадочной мочи наливают реактив селена (4 г буры + 4 г борной кислоты, растворяют в 100 мл дистиллированной воды). Растворяют при нагревании и добавлении щелочей. При микроскопии выглядят в виде мелких зернышек желтовато-зеленоватого цвета (при инфекционных заболеваниях, чрезмерном питании, при пороках сердца).
Оксалаты (щавелевокислая известь) могут встречаться и в щелочной среде в виде почтовых конвертов, имеют круглую, овальную форму. Растворяются в НСl, не растворяются в щёлочи и уксусной кислоте.
В щелочной моче:
Кислый мочекислый аммоний (у детей и в кислой) имеет форму гирь, шаров, часто с отростками, растворяется при нагревании и в щелочах.
Трипельфосфаты - бесцветные кристаллы в форме 2гробовых крышек». Растворяются в кислотах, не растворяются в щелочах.
Аморфные фосфаты - массы солей сероватого цвета, часто с трипельфосфатами. Растворяются в кислотах, не растворяются в щелочах. Макроскопически осадок белого цвета.
Нейтральная фосфорнокислая известь - кристаллы клиновидной формы, часто в виде розеток, бесцветные. Растворяются в кислотах, не растворяются в щелочах.
Клиническое значение. Особого значения неорганизованный осадок не имеет. В большом количестве кристаллы мочевой кислоты и Ураты встречаются при лихорадочных состояниях, при лейкозах, опухолях - когда процесс связан с массивным распадом клеток, при почечнокаменной болезни и т.д.
Кислые соли могут встречаться при употреблении мясной пищи, а щелочные - при употреблении растительной пищи.
Оксалаты могут встречаться после употребления в пищу продуктов, содержащих щавелевую кислоту (щавель, шпинат, свекла, зелёные бобы, помидоры, яблоки, апельсины, виноград, брусника и др.), если их исключить, то появление оксалатов говорит о нарушении обмена.
Мочевая кислота - у здоровых людей при усиленном потоотделении, при малом употреблении жидкости, при патологии (при обильной рвоте, поносе, лихорадке, тяжёлой степени почечной недостаточности). Появление в моче в течение первого часа мочевой кислоты без уратов и оксалатов(после мочеотделения) в большом количестве указывает на наличие песка или камней в почках.
Тема№ 8
«Функциональные методы исследования почек»
Проба Зимницкого
Цель исследования:
Для оценки способности почек к концентрации и разведению первичной мочи.
Сбор материала:
Проба Зимницкого является наиболее физиологичной, так как проводится при обычном больничном режиме и питании, не требует особой предварительной подготовки. Заготавливают восемь банок для сбора мочи, на все банки наклеивается этикетка с указанием часа сбора мочи.
Перед началом исследования выпустить ночную порцию мочи в 6 часов утра (т.е. опорожнить мочевой пузырь в 6 часов утра). Затем собирать мочу в отдельную пронумерованную посуду каждые 3 часа в течение 24 часов (сутки).
I. с 900 - до 1200 V. с 2100 - до 2400
II. с 1200 - до 1500 VI. с 2400 - до 300
III. с 1500 - до 1800 VII. с 300 - до 600
IV. с 1800 - до 2100 VIII. с 600 - до 900
Методика исследования:
В каждой порции мочи, собранной через 3 часа определяют точное количество и удельный вес. Количество мочи колеблется от 80,0 до 250,0 в каждой порции.
Удельный вес 1012-1025.
Подсчитывают количество мочи, выделенное
за сутки - суточный диурез,
за день - дневной диурез,
за ночь - ночной диурез.
Диагностическое значение:
Оценка пробы Зимницкого проводится по следующим показаниям:
| Норма | Патология | Клиническая картина | |
| Суточный диурез | 1500-2000 (1200-1600) мл 65-75% выпитой жидкости | полиурия олигурия | Уменьшение отёков Нарастание отёков |
| Отношение дневного диуреза (1-4 порции) к ночному (5-8) порций | от 4: 1 до 3: 1 | никтурия | Начальная сердечная декомпенсация, нефросклероз, пиелоцистит (цистопиелит) и др. |
| Колебание удельного веса в течение суток | от 1004 до 10025 | гипостенурия изостенурия | Безбелковая и безсолиевая диета, приём мочегонных, хроническая почечная недостаточность, внепочечные отёки. Тяжёлая почечная патология |
В норме дневной диурез всегда превышает ночной. При явлениях почечной недостаточности чаще наблюдается никтурия с незначительным колебанием удельного веса и количества выделенной мочи.
Значение: Эта проба даёт возможность исследовать функцию почек в течение суток, позволяет выявить нарушение функции почек, связанной с их способностью разводить и концентрировать мочу.
Тема№ 9
«Исследование желудочного содержимого»
Краткие сведения об анатомическом и гистологическом строении желудочно-кишечного тракта.
В желудке различают кардиальную часть (вход в желудок), дно и тело желудка и пилорический отдел. Стенка желудка состоит из внутреннего слоя - слизистого и подслизистого, среднего - мышечного и наружного - серозная оболочка, которую образует брюшина. Слизистая оболочка образует желудочные ямки. Наружный слой слизистой состоит из железистых клеток цилиндрического эпителия, выделяющих слизеподобный секрет и играют защитную роль «слизистый барьер». Под эпителиальными клетками находится тонкий слой рыхлой соединительной ткани инфильтрированный лимфоцитами.
В теле желудка в глубине находятся главные железы, которые своим основанием прилегают к мышечному слою, состоящему из гладкомышечных волокон.
Серозный слой состоит из двух листков: висцерального и париетального, выстланных мезотелием.
В желудке имеется три группы желёз:
1) кардиальные железы, расположенные в кардиальной области;
2) фундальные (или главные) - железы дна и тела;
3) пилорические - располагаются на выходе из желудка.
Железы представляют собой трубки, открывающие в желудочные ямки. В слизистой желёз тела желудка имеются клетки: главные, мукоциты, париетальные и гормональные.
1) Фундальные железы представлены:
а) главные клетки кубической формы, располагаются в области дна желудка, вырабатывают протеолитические ферменты;
б) париетальные клетки тоже кубической формы, находятся в шейке и теле главных желёз, вырабатывают соляную кислоту;
в) мукоциты находятся в шейке фундальных желёз и секретируют слизь. Эти клетки способны восстанавливать слизистый слой желёз и эпителия желудка.
2) Кардиальные железы состоят из мукоцитов, секретирующих мукоидный секрет.
3) Пилорические железы - представлены мукоцитами, вырабатывающими щелочной секрет. Необходимый для нейтрализации кислого содержимого желудка. В пилорических железах располагаются гормональные клетки, секретирующие гастрин, энтероглюкагон, мотилин, серотонин.
Основные функции желудка.
1. Химическая обработка пищи.
2. Транспортировка пищи небольшими порциями в кишечник.
3. Секреторная - проявляется в выработке соляной кислоты, ферментов слизи, тканевых гормонов.
Париетальные клетки вырабатывают соляную кислоту. Главными клетками фундальных желёз вырабатывается пепсин. Поверхностные слои слизистой выделяют фермент уреазу, расщепляющий мочевину с образованием аммиака. Покровно-ямочный эпителий секретирует лизоцим. Пилорическими железами выделяется липаза, расщепляющая жиры и амилаза.
Покровно-ямочный эпителий, пилорические железы и мукоциты вырабатывают желудочную слизь, содержащую белки, углеводы, неорганические вещества.
4. Двигательно-эвакуаторная функция. Частые и мелкие движения смешивают пищу с желудочным соком; глубокие, резкие и сильные сокращения способствуют эвакуации пищевой массы из желудка в 12-ти перстную кишку.
5. Выделительная функция - в виде экскретов из организма выделяются некоторые вещества, обнаруженные в желудочном соке (мочевина, мочевая кислота, креатинин), в небольших количествах (кальций, магний, калий, натрий, фосфор), некоторые химические вещества, введенные в организм парентерально, ряд красителей (нейтральрон, метиленблау).
6. Всасывательная функция - частично всасываема вода, алкоголь, железо, лекарства, красители. При патологических процессах в желудке: пилороспазме, при задержке пищи и других веществ в полости желудка всасывание активное.
Функции кишечника.
1. Секреторная, в результате кишечной фазы секреция реализуется при участии гуморальных стимуляторов, вырабатываемых слизистой верхних отделов тонкой кишки, а также при поступлении в кровь из кишечника ряда экстрактивных веществ из пищевых продуктов. Главным стимулятором является энтерогастрин, который оказывает подобно гастрину, стимулирующее действие на секрецию соляной кислоты париетальными клетками через кровь.
2. Всасывательная - нужные питательные вещества организму (белки, жиры, углеводы, витамины и т.д.).
Углеводы в пищевом рационе представлены крахмалом, сахарозой, лактозой, фруктозой. Фермент сахараза расщепляет сахарозу на глюкозу и фруктозу; амилаза расщепляет крахмал до декстринов и мальтозы. Мальтаза действует на мальтозу с образованием 2-х молекул глюкозы; лактаза гидролизирует лактозу на глюкозу и галактозу. Сахароза расщепляется в кишечнике быстрее, чем крахмал и поэтому быстрее усваивается. Переваривание лактозы имеет большое значение у детей, когда лактоза является единственным углеводом пищи. Образовавшиеся моносахариды всасываются через стенку тонкого кишечника в кровь.
Эмульгированный в полости кишечника жир около 40% всасывается не изменяясь. Глицерин и жирные кислоты водорастворимые всасываются через слизистую оболочку кишечной стенки. Всасыванию нерастворимых в воде жирных кислот способствуют желчные кислоты.
Белки в виде полипептидов поступают в 12-перстную кишку и тонкий кишечник. Под действием ферментов поджелудочной железы (трипсина, химотрипсина, карбоксипептазы, эластазы) и слизистой оболочкой тонкого кишечника: аминопептидаз и дипептидаз.
Под влиянием всех перечисленных ферментов полипептиды и нерасщеплённые в желудке белки распадаются до аминокислот, которые всасываются в тонком кишечнике и по воротной вене поступают в печень, где частично используются для синтеза белков печени и белков плазмы крови. Часть аминокислот током крови разносится к органам и тканям, где они поступают в клетки и участвуют в синтезе собственных белков тканей.
Состав желудочного сока в норме, его изменения при патологии.
Цвет нормального желудочного содержимого - белесоватый. Желтовато-зелёный цвет указывает на примесь желчи, причём преимущественно зеленоватый связан с тем, что билирубин под влиянием соляной кислоты переходит в биливердин. Коричневый цвет указывает на присутствие крови в желудочном содержимом и ее продолжительное пребывание в желудке. Примесь крови в желудочном содержимом в виде прожилок бывает в результате травмы слизистой в момент зондирования, а также при заглатывании крови во время кровотечений из полости рта, носа и носоглотки и может быть при раке - цвет кофейной гущи.
В норме количество выделенного желудочного содержимого не должно превышать 50 мл (20-50 мл) натощак, после первого завтрака от 100 до 120 мл.
Увеличение объёма желудочного содержимого натощак часто связано с повышенной секрецией или замедленной эвакуацией (стойкий спазм или стеноз привратника). Она наблюдается у лиц с повышенной возбудимостью парасимпатической нервной системы, при длительном злоупотреблении курением. Уменьшение объёма отмечается при понижении секреции, ускоренной эвакуации, а также при неполном закрытии привратника в связи с рубцовыми процессами.
Нормальный желудочный сок практически запаха не имеет, бесцветный.
Обычно в желудочном соке примесей практически нет, за исключением небольшого количества слизи.
Реакция желудочного содержимого в норме - кислая. Натощак: общая кислотность - до 40 ТЕ (40 ммоль/л), свободная НСl - до 20 ТЕ (20 ммоль/л). В условиях базальной секреции общая кислотность от 40 до 60 ТЕ (40-60 ммоль/л), свободная НСl от 20 до 40 ТЕ (20-40 ммоль/л)
Дебит-час НСl в условиях базальной секреции колеблется от 1,5 до 5,5 ммоль, свободной НСl от 1 до 4 ммоль. Максимально возможный дефицит НСl составляет 40 ТЕ. Пепсин по Туголукову (0,5-0,65 г/л) и максимально (9,5-0,75 г/л).
В патологии в желудочном содержимом определяется молочная кислота. Она образуется в результате патологического брожения. В результате 1) жизнедеятельности палочек молочнокислого брожения, что наблюдается в застойном желудочном содержимом при отсутствии НСl и 2) как продукт метаболизма раковой клетки (при раковой опухоли в желудке).
Зондовые методы исследования желудочного содержимого.
Фракционное зондирование.
Более полные и точные сведения о секреторной, эвакуаторной и кислотообразующей функциях желудка получают при фракционном зондировании.
Наиболее распространённым методом исследования желудочной секреции в лечебных учреждениях является метод Новикова-Мясоедова-Веретянова. Он позволяет последовательно изучить базальную и стимулированную секрецию. Суть этого метода заключается в том, что после введения зонда в желудок извлекается все содержимое желудка - порция натощак; в дальнейшем в отдельную посуду собирают каждые 15 мин 4 порции желудочного сока. Раздражителем при этом является введенный в желудок зонд (первая фаза секреции или базальная секреция), затем через зонд вводится в желудок пищевой раздражитель. Через 10 мин после введения пищевого раздражителя извлекают 10 мл желудочного содержимого, а ещё через 15 мин откачивают все желудочное содержимое - остаток пробного завтрака. В дальнейшем в течение часа через каждые 15 мин извлекают в отдельные стаканчики все желудочное содержимое (вторая фаза секреции или стимулируемая секреция).
Микроскопическое исследование имеет значение при исследовании порции натощак («0» порции) и таким образом получают 9 порций:
«0» порция
I
II в условиях базальной секреции
III через 15 минут
IV
V
VI в условиях стимулируемой секреции
VII через 15 минут
VIII
Базальная секреция - это секреция желудочного сока, выделяющаяся в ответ на раздражение слизистой оболочки желудка зондом. Исследование проводят в течение часа, откачивая шприцем через каждые 15 минут всё содержимое желудка. Получают 4 порции.
Стимулируемая - это секреция, возникающая в ответ на введение раздражителя (стимулятора секреции). Её тоже определяют в течение часа, через каждые 15 минут.
Объём содержимого желудка, полученного за час, называют часовым напряжением секреции. Часовое напряжение базальной секреции составляет 50-100 мл, а стимулируемой - 50-110-140 мл.
При этом исследовании применяются различные стимуляторы секреции: а) энтеральные; б) парэнтеральные.
Наиболее распространёнными энтеральными пробными завтраками являются следующие:
- капустный сок, предложенный Н.И. Лепорским. В настоящее время применяют завтрак из 300 мл 7% капустного отвара (по М.Н. Петровой и С.М. Рысс) или 6% раствор сухого капустного сока, предложенный Ф.И. Комаровым;
- мясной бульон по Зимницкому в количестве 200 мл;
- алкогольный завтрак Эрмана - 300 мл 5% раствора алкоголя;
- кофеиновый завтрак Кача и Калька - раствор 0,2 кофеина в 300 мл воды.
Наиболее физиологичными, дающими достаточное секреторное возбуждение желудочных желез являются завтраки из капустного отвара и мясного бульона. Алкогольный завтрак по своей эффективности уступает вышеназванным, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Кофеиновый завтрак по оценке большинства авторов содержит мало химических возбудителей секреции.
Наиболее часто в качестве парентеральных возбудителей деятельности желудочных желез применяются гистамин (0,1 мг на 10 кг массы исследуемого) и инсулин (2 ед. на 10 кг массы тела).
Преимуществом этих раздражителей является точность дозирования, сильный секреторный эффект, который они вызывают, а также возможность получения сразу чистого желудочного сока.
Недостаток - малая физиологичность и возможность возникновения побочных явлений (сосудистых реакций). В настоящее время получены синтетические препараты (пентагастрин, тетрагастрин), применение которых в качестве стимуляторов желудочной секреции весьма перспективно, поскольку они, не уступая гистамину по силе секреторного эффекта, не вызывают побочных реакций. Инсулиновая стимуляция используется в хирургической практике для контроля полноты ваготомии. Она противопоказана больным с низким уровнем сахара крови и хронической ишемической болезнью сердца.
Тема№ 10
«Исследование желудочного содержимого»
Физико-химическое исследование желудочного сока.
Количество. Измеряют каждую порцию желудочного сока и вычисляют его объём во все фазы секреторного цикла. Объём сока натощак не должен превышать 50 мл, в условиях базальной секреции объём сока за час может быть 50-100 мл, при стимуляции гистамином 100-140 мл.
Цвет. Желудочное содержимое бесцветно. Жёлтая (нет НСl) или зеленоватая окраска (есть свободная НСl) желудочного сока говорит о примеси желчи, а красноватая или коричневая - о примеси крови.
Запах. Нормальный желудочный сок запаха не имеет. Появление неприятного гнилостного запаха говорит о нарушении эвакуации из желудка, при гниении белков пищи: застойные явления в результате стеноза привратника и при распаде раковой опухоли. При застое пищи в желудке, особенно при снижении или отсутствии НСl запах может быть за счёт брожения продуктов (масляная, уксусная и молочная кислоты).
Слизь. В норме небольшое количество слизи является составной частью желудочного содержимого. Слизь, плавающая на поверхности или располагающаяся в виде грубых хлопьев или комков - это слизь из полости рта, носоглотки. Слизь в большом количестве указывает на поражение слизистой оболочки желудка (гастрит и другие поражения слизистой).
Понятие об общей кислотности, свободной и связанной НСl.
Исследование кислотообразующей функции.
Метод Михаэлиса:
Реактивы: 1) 1% спиртовой раствор фенолфталеина;
2) 0,5% спиртовой раствор диметиламидоазобензола;
3) 0,1 н раствор едкого Na.
Ход исследования: В химический стакан или колбу отмеривают 5 мл профильтрованного желудочного сока и добавляют по 1 капле растворов диметиламидоазобензола и фенолфталеина. Предварительно отметив уровень реактива в бюретке (1 уровень), титруют из бюретки раствором NaOH 0,1 н (при постоянном помешивании). При появлении жёлто-оранжевой окраски (цвет сёмги) отмечают 2 уровень, а при появлении лимонно-жёлтой окраски - 3 уровень. Затем продолжают титровать до перехода окраски в стойко розовый цвет - 4 уровень.
Расчёт: Количество щёлочи, пошедшее на титрование от первоначального уровня до цвета «сёмги» (разница между 2 и 1 уровнями) соответствует количеству свободной HCl в желудочном соке.
Количество щёлочи, пошедшее на титрование от первоначального уровня до стойко розового цвета (разница между 4 и 1 уровнями) соответствует общей кислотности.
Затем, находя среднее арифметическое между 3 и 4 уровнями, равное концентрации всей HCl (сумма свободной и связанной), связанную HCl находят путём вычитания цифры свободной HCl из цифры всей HCl. Разность между общей кислотностью и всей HCl (суммой свободной и связанной кислоты) называется кислотным остатком (органические кислоты - кислые соли фосфорной кислоты).
Пример: 1 уровень в бюретке - 4
2 уровень в бюретке - 5,4 (жёлто-оранжевая окраска)
3 уровень - 6 (лимонно-жёлтый цвет)
4 уровень - 6,8 (стойкий розовый цвет)
Среднее арифметическое между 3 и уровнями - 6,4 (
).
Для титрования взято 5 мл желудочного сока. Расчёт ведётся на 100 мл. Поэтому количество щёлочи, потраченное на разных этапах титрования, умножаем на 20 (если титруют 10 мл, то умножаем на 10).
1. Свободная HCl: 5,4 - 4 = 1,4; 1,4 х 20 = 28 ТЕ
2. Общая кислотность: 6,8 - 4 = 2,8 х 20 = 56 ТЕ
3. Сумма свободной и связанной HCl (вся соляная кислота):
6,4 - 4 = 2,4 х 20 = 48 ТЕ
4. Связанная HCl: 48 - 28 = 20 ТЕ
5. Кислотный остаток: 56 - 48 = 8 ТЕ
Метод Тепфера:
Принцип тот же, что и метода Михаэлиса.
Реактивы: 1) 1% спиртовой раствор фенолфталеина;
2) 0,5% спиртовой раствор диметиламидоазобензола;
3) 1% водный раствор ализаринсульфоновокислого Na;
4) 0,1 н раствор NaOH.
Ход исследования: В 2 стаканчика наливают по 5 мл желудочного сока. В 1 порции определяют общую кислотность и свободную соляную кислоту по методу Михаэлиса. Во вторую порцию желудочного сока прибавляют 1 каплю индикатора ализаринсульфоновокислого Na. Титруют до перехода жёлтой окраски в слабо фиолетовую и высчитывают количество щёлочи, пошедшей на титрование. В присутствии этого индикатора нейтрализуются все кисло реагирующие вещества, за исключением связанной кислоты. Количество связанной кислоты находят путём вычитания количества щёлочи, пошедшей на титровании второй порции, из цифры общей кислотности. Все полученные величины умножают на 20 для пересчёта на 100 мл желудочного сока. Этот метод титрования рекомендуется при отсутствии свободной HCl. Об отсутствии свободной и связанной HCl можно судить тогда, когда при добавлении в желудочное содержимое индикатора ализаринсульфоновокислого Na сразу появляется фиолетовая окраска.
Понятие о дебите соляной кислоты.
Понятие о дебите НСl - это валовое (общее) количество выделенной желудком НСl за определённый промежуток времени. Наиболее часто вычисляют за час исследования в различные фазы желудочной секреции.
Различают дебит
1) свободной НСl;
2) связанной НСl;
3) НСl (кислотная продукция).
Последний показатель определяют, исходя из цифр общей кислотности.
Дебит-час определяют только при условии получения всего желудочного содержимого за час.
Величину кислотовыделения вычисляют по двум формулам, которые несколько отличаются друг от друга в зависимости от выражения дебита (в мг и миллимолях) НСl.
Для расчёта дебита НСl в мг применяют следующую формулу:
Д = V1 ∙ Е ∙ 0,0365 + V2 ∙ 0,0365 + …
Где, Д - дебит НСl (мг), V - объём порции желудочного сока (мл), Е - концентрация НСl (в титрационных единицах), 0,0365 - количество миллиграммов НСl в 1 мл сока при концентрации её, равной 1 ТЕ мл.
Число слагаемых определяется числом порций за время исследования.
Для расчета дебита НСl в миллимолях (для НСl эти величины совпадают) применяют другую формулу:
,
Где Д - дебит НСl (моль), а остальные обозначения те же, что и в предыдущей формуле, так как числовые значения концентрации НСl, выраженные в титрационных единицах на 100 мл и в миллимолях на 1 л желудочного сока, совпадают.
Для облегчения подсчёта дебит-часа НСl можно пользоваться нормограммой. Линейкой соединяют нанесённые на противоположных ветвях кривой цифры, соответствующие объёму и кислотности данной порции желудочного сока. В месте пересечения линейки с вертикальной линией находят значение дебита, выраженное в миллиграммах НСl или в миллимолях НСl (для НСl числовые значения миллиэквивалентов и миллимолей совпадают. Нормальные величины: количество НСl натощак не более 2 ммоль, свободной НСl не более 1 ммоль.
В условиях базальной секреции дебит-час НСl колеблется от 1,5 до 5,5 ммоль, свободной НСl от 1 до 4 ммоль. При субмаксимальной стимуляции гистамином дебит-час НСl от 8 до 14 ммоль, свободной НСl - от 6,5 до 12 ммоль.
Понятие о дефиците соляной кислоты.
Определение дефицита НСl основывается на титровании анацидного желудочного сока 0,1 н раствором этой кислоты до появления её в свободном виде.
Реактивы: 1) 1% спиртовой раствор диметиламидоазобензола и титруют раствором НСl до