Источники и механизмы контаминации

Основным местом обитания анаэробов является пищеварительный тракт. Содержимое кишечника на 20 - 40 % состоит из микробных тел, из них 97 % - строгие анаэробы. Из кишечника вместе с фекалиями они попадают в окружающую среду. Почвы с высоким содержанием органических удобрений в 100 % случаев заселены анаэробами. При ранениях инфекция попадает в ткани человека. Наиболее часто случаи анаэробной газовой гангрены встречаются в весенне-осенний период. Исследования показали, что одежда и белье солдат в 70-100 % случаев загрязнены этими микроорганизмами. В мирное время возбудители газовой гангрены обнаруживаются на кожных покровах у 18-25 % больных хирургических стационаров. Поэтому причиной возникновения анаэробной инфекции в мирное время может быть недостаточная дезинфекция шприцев, игл, обработка поверхности кожи в местах инъекции. Bowie (1956), Cooper (1946) описали случаи развития ана­эробной инфекции после инъекции, при которой использовались иглы, хранящиеся в 70° спирте (спирт хорошо кон­сервирует споры бактерий). Ganley (1955) описал случай развития анаэробной инфекции после инъекции в ткани раствора адреналина, и показал усиливающее действие адреналина на активность анаэробного ток­сина.

Учитывая, что возбудители газовой гангрены являются облигатными анаэробами, для её развития необходимы определенные условия. По данным А. Н. Беркутова (1972) ана­эробные бактерии выделяются из 60-70 % и даже в 90 % случайных ран, однако клиническая картина анаэробной инфекции мягких тканей развивается лишь в 1-2 % этих случаев. Основным из условий является попадание возбудителей в несвойственные им места обитания: в подкожную жировую клетчатку, клетчаточные пространства, внутренние полости. Важное значение для прогрессирования инфекционного процесса имеют также малое парциальное давление кислорода в тканях и низкий окислительно-восстановительный потенциал среды. Такие условия могут существовать до попадания микроорганизмов в ткани, а могут возникать и в ходе самой инвазии.

Выделяют факторы, способствующие развитию анаэробной неклостридиальной инфекции.

К ним относятся:

1. Характер ранения. Обширное повреждение тканей, особенно мышц, загрязнение их землей и инородными предметами (обрывками одежды и пр.). Чем больше мышечный массив разрушен, тем выше степень риска развития клостридиальной инфекции. При повреждении костей инфекция развивается в 4 раза чаще. Играет роль и вид раны. Наиболее часто она развивается при осколочных, слепых, минно-взрывных ранениях, когда создаются замкнутые полости и рана недостаточно аэрируется, а также имеется большое количество некротизированных тканей, инородных тел.

2. Локализация раны. Играет существенную роль близость раны к местам естественного обитания анаэробов - полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние дыхательные пути, промежность, нижние конечности. Поэтому наиболее часто (в 70 % случаев) развитие газовой гангрены начинается с нижних конечностей (ягодиц, бедер, голеней) и только в 20 % - с верхних конечностей, остальные участки тела (10 %). Кроме того, при ранениях нижних конечностей повреждается большой мышечный массив.

3. Местные нарушения кровообращения. Все причины, приводящие к нарушению местного кровообращения (жгут, повреждение или перевязка магистрального сосуда, сдавление повязкой) способствуют развитию анаэробной инфекции, так как создают анаэробные условия. При повреждении магистральных сосудов или их сдавлении возможность возникновения анаэробной инфек­ции возрастает в 15-20 раз.

4. Общие нарушения кровообращения. Благоприятные условия создаются в результате расстройства гемодинамики при травматическом шоке, массивной кровопотере.

5. Снижение резистентности организма больного. Переутомление, истощение, длительное голодание, охлаждение и различные лишения снижают сопротивляемость организма, поэтому являются факторами, способствующими развитию инфекции.

6. Низкий уровень хирургической помощи. Несвоевременность оказания хирургической помощи раненым, недостаточная иммобилизация, ошибки при обработке ран могут быть фактором, способствующим развитию газовой гангрены. Опыт военных хирургов показывает, что в случае проведения тщательной хирургической обработки в первые 3-6 ч после ранения клостридиальная раневая инфекция как осложнение огнестрельных ранений не развивается, а при оказании хирургического пособия позже 24 ч частота ее достигает 15-50 %.

7. Климатические и погодные условия. Способствует развитию анаэробной инфекции и погодные условия. При холодной и сырой погоде повышается количество пострадавших, у которых развивается газовая гангрена. Это обусловлено затруднением проведения элементарных гигиенических мероприятий, общим охлаждением организма

Таким образом, контаминация из экзогенного источника происходит через раны, загрязненные почвой, обрывками одежды, обуви, другими инородными телами, а при наличии благоприятных условий начинает развиваться инфекционный процесс.

Инкубационный период (время с момента контаминации до появления первых клинических признаков) у 90 % заболевших составляет 2-7 дней, у 10 % - 8 и более суток.

Внедрившись в ткани при наличии большого количества мертвых, размозженных, ишемизированных тканей, служащих питательной средой, микроорганизмы начи­нают быстро размножаться. Чем больше в зоне внедрения поврежденных тканей, тем более выражена их агрессия. Анаэробные клостридии выде­ляют токсины, обладающие большой разрушительной силой, проникают в здоровые участки тканей, повреждают их, развивается некроз. Благодаря этому создается питательная среда для дальнейшего размножения микрорганизмов. Патоло­гический процесс особенно активно развивается в мышечной ткани, так как она явля­ется лучшей питательной средой для анаэробов из-за наличия в ней большого количества гликогена. Характер паталогоанатомических изменений зависит от вида возбудителя. Наиболее часто возбудителем является Cl. perfringens. Для него характерно быстрое газообразование в тканях и тяжелая интоксикация. Вторым по частоте возбудителем является Cl. oedematiens. Он приводит к бурному развитию отека тканей и очень тяжелой интоксикации. Cl. septicus реже, чем два предыдущих возбудителя, является причиной развития анаэробной инфекции. Он вызывает геморрагическо-серозный отек тканей и токсикоз. Cl. histolyticus редко самостоятельно вызывает газовую гангрену, но в сочетании с другими приводит к быстрому расплавлению тканей и тяжелой интоксикации.

Выделяют две фазы течения патологического про­цесса:

Первая фаза - развтите отека тканей.

Вторая фаза - развитие гангрены тканей с образованием газа.

Причина развития отека - реакция тканей на бактериальный токсин. Под его воздействием дей­ствием стенки сосудов, находящиеся в очаге поражения, становятся легко проходимыми для плазмы и форменных элементов крови. Отек более выражен в зоне очага внедрения. В жидкости, по­лученной из зоны отека, обнаруживаются токсины, продуцируемые микроорганизмами. Причинами разрушения тканей является отек (механический фактор) и действие растворенного токсина (химический фактор).

Газообразование обусловлено способностью анаэробов расщеплять сахар с образованием газа. Наиболее бурно газооб­разование происходит при разложении гликогена и белка мышечной ткани. При локализации инфекционного процесса в подкожной клетчатке количество образуемого газа невелико, так как здесь количество белка и гликогена значительно меньше.

Отек и образовав­шийся газ вызывают сдавление здоровых тканей, что приводит к нарушению кровоснабже­ния и их ишемии, с последующим развитием некроза. Способствует переходу инфекции на здоровые ткани, распространение отека и газа по межмышечной, подкож­ной и сосудистой клетчатке. Оп­ределенным барьером для распространения микроорганизмов являются фасциальные образования.

Кроме местных изменений анаэробная инфекция приводит к выраженной интоксикации. Она обусловлена резорбцией в кровь бактериальных токсинов и продуктов распада собственных тканей. В результате интоксикации развиваются расстройства жизненно важных органов. Воздействие интоксикации усугубляется расстройствами водно-электролитного баланса. Обезвоживание обусловлено большими потерями жидкости в результате экссудации в зоне поражения. Причиной смерти является интоксикация и обезвоживание организма.

Классификация

Существует несколько классификаций газовой гангрены.

Патологоанатомическая классификация. В ее осно­ве лежат главные признаки анаэробной инфекции - отек и газообразование (эмфизема), которые в разной степени свойствен­ны отдельным видам возбудителей.

Согласно данной классификации выделяют следующие формы: эмфизематозную, отечную (токсическую), смешанную, некротическую (гнилостную), флегмонозную и тканерасплавляющую. Каждая из них имеет особенности патологических изменений.

Эмфизематозная (классическая) форма. Характерно преобладание газообразования (эмфиземы) в тканях над разви­тием отека.

Основным возбудителем при этой форме является Cl. perfringens. Встречается в 20 % случаев. По клиническому течению она легче, чем отечная и смешанная. Летальность достигает 37 %.

Отечная (токсическая) форма. Характерно развитие выраженного токсикоза и преобладание отека тканей над газообразованием. Основным возбудителем является Cl. oedematiens. Встречается в 35 % случаев. Летальность достигает 52 %.

Смешанная форма. Характерно параллельное развитие отека и эмфиземы. Возбудители- ассоциации токсических и газообразующих анаэробов. Отмечается в 30 % случаев. Летальность достигает 44 %.

Некротическая (гнилостная) форма. Характеризуется превалированием процесса распада тканей. В тканях развивается путридный процесс, связанный с развитием спор малопатогенных возбудителей, кото­рые своим действием на ткани способствуют размножению глав­ных возбудителей анаэробной инфекции. Возбу­дителем этой формы инфекции обычно является Cl. sporogenes. Встречается в 10 % случаев.

Течение более благоприятное. Летальность 9,3 %.

Флегмонозная форма. Характерно развитие нагноения, вызванное присоединением вторичной инфекции. Эмфизема и отек слабо выражены. Не имеет тенденции к распространению. Встречается в 5 % случаев. Эта форма протекает относительно благополучно и поддается хирур­гическому лечению. Летальность 10,3 %.

Тканерасплавляющая форма. Характерно массивное расплавление тканей. Течение бурное, крайне тяжелое. Встречается редко (0,6 %). Летальность очень высокая, Только ранняя ампутация позволяет спасти 10 % больных.

Клиническая классификация. Выделяют молниеносную и острую формы.

Молниеносная развивается через несколько часов после травмы. Характерно бурное течение, смерть наступает в течение 1-2 суток.

Острая форма. Относятся все остальные случаи.

Анатомическая классификация.

Эпифасциальная форма (клостридиальный целлюлит, эпифасциальная газовая гангрена) – это локальное поражение. Процесс локализуется над фасциями. Прогноз благоприятный. Редко прибегают к ампутации.

Субфасциальная форма (клостридиальный некротический миозит). Характерно распространение процесса в подфасциальных пространствах с поражением мышц. Протекает бурно, быстро распространяется на окружающие ткани.

Клиническая картина

Клиническая картина анаэробной гангрены складывается из общих и местных симптомов.

Общие симптомы. Анаэробная инфекция сопровождается выраженной интоксикацией и обезвоживанием организма.

Наиболее ранними симптомами анаэробной инфекции являются:

· неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или наоборот, заторможенность, адинамия);

· выраженная слабость;

· субфебрильная температура тела;

· выраженная тахикардия (100-110 уд. в мин);

· одышка.

В дальнейшем состояние утяжеляется. Характерны возбуждение больного, высокая температура, нарастание тахикардии до 120-130 уд. в минуту, Пульс при этом слабого наполнения, артериальное давление снижено. При дальнейшем прогрессировании процесса состояние больного ухудшается, больной бредит, высоко лихорадит, артериальное давление снижено, пульс 120-140 уд. в минуту, слабого наполнения и напряжения. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых, они могут быть инктеричными. При развитии токсико-инфекционного шока наступает потеря созна­ния. Психическое состояние больных может служить критерием оценки тяжести заболевания и эффектив­ности проводимого лечения.

Температура тела обычно значительно повышается. При локализованных формах заболевания и умеренной токсемии может быть устойчивая субфебрильная температура. Критические перепады температуры тела отсутствуют, только при тяжелом токсическом шоке температура может значительно понижаться. В периферической крови отмечается увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево и относительной или абсолютной лимфопенией, нарастание анемии.

Местные симптомы

Боли. Наиболее ранним и постоянным признаком анаэробной инфекции являются боли в ране.

Больные чаще всего жалуются на ощущение чувства распирания или выраженного сдавления в области раны. Постепенно они усиливаются по мере нарастания отека и повышенного газообра­зования в пораженных и пограничных тканях. Боли становятся интенсивными, носят постоянный характер, плохо поддаются действию даже наркотических анальгетиков. Часто боли локализуются по ходу сосудисто-нервного пучка.

Внешний вид раны. Выделяют три формы анаэробной инфекции.

1. Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит). Считается классической формой.

2. Преимущественное поражение подкожной клетчатки и соединительной ткани (клостридиальный целлюлит). Это отечно-токсичная форма.

3. Смешанная форма. Одинаково вовлечены все виды тканей.

В зависимости от формы местные изменения несколько отличаются.

Внешний вид раны очень быстро изменяется при любой из вышеперечисленных форм.

При развитии анаэробного миозита ткани ее приобретают безжизненный вид, покрыты грязно-серым налетом, отделяемого не много, оно серозно-геморрагического характера. Из раны выбухают тусклые, восковидные, лишенные эластичности мышцы. В дальнейшем они приобретают вид вареного мяса. В центре раны выраженный миолиз. При захвате инструментом мышцы распадаются. В жировой клетчатке и мышцах отмечается скопление газа. Края раны отечны.

В случае развития клостридиального целлюлита на первое место в клинической картине выступает быстро прогрессирующий отек тканей. Кожа напряжена, блестит, обескровлена, при дальнейшем развитии патологического процесса появляются пятна бронзового или бронзо-зеленовато-голубого цвета. По­являются участки отслойки эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватой или коричневатой жидкостью. Отек нарастает быстро, охватывая сегмент конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Выявляется положительный симптом Мельникова или симптом лигатуры (шелковая нить, завязанная вокруг конечности вблизи раны через 1,5-2 часа, вследствие нарастающего отека, погружается в кожу). Если рана была зашита наглухо, то швы “врезаются”. О наличии отека свидетельствует углубления у корня волос. Мышцы при данной форме выглядят жизнеспособными.

Клостридиальный миозит встречается реже, чем клостридиальный целлюлит.

Наличие газа в тканях является частым, но не обязательным симптомом. Газообразование начинается в глубоких слоях тканей, поэтому его трудно определить в начальном периоде. В дальнейшем он рас­пространяется по рыхлой соединительной и жировой прослойке, скапливается в жировой клетчатке и мышцах. Распространение в тка­ни происходит довольно быстро, через несколько часов он может определяться в участках тела, далеко располо­женных от зоны раны. Наличие газа в тканях определяют пальпаторно. Появляется симптом крепитации, при надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Могут выявляться симптомы лезвия бритвы, шпателя, пробки шампанского.

Симптом лезвия бритвы. При бритье кожи вокруг раны слышны металлические звуки.

Симптом шпателя. При постукивании шпателем слышен характерный тимпанит.

Симптом пробки шампанского. В результате скопления газа в ране при извлечении из неё тампона слышен хлопающий звук.

Если патологический процесс сопровождается преимущественным газообразованием в тканях, а межтканевой жид­кости почти нет, ткани остаются «сухими». Они пропитывают­ся пузырьками газа, выделяющимися наружу с шипением. По образному выражению А.Д. Павловского «ткани кипят под ножом, как крутой кипяток».

Выше отмечалось, что отделяемое из раны обычно скудное, сукровичного характера, но может быть и грязно-бурым, желеобразным. Изменение экссудата - уменьшение его, сухость тканей - является неблагоприятным прогностическим признаком. Увеличение количества отделяемого серозного характера указывает на стихание процесса. В случае присоединения вторичной гнойной инфекции отделяемое становится гнойным. Края раны становятся гиперемированными. В случае присоединения гнилостной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.

Анаэробная клостридиальная инфекция может протекать в видеограниченной газовой флегмоны, распространенной газовой флегмоны и газовой гангрены. При развитии газовой гангрены к онечность бледная с голубоватым или коричневым отеком. Объем пораженной конечности в 3-4 раза больше здоровой за счет выраженного отека. На коже пузыри с геморрагическим или бурым содержимым. На ощупь конечность холодная, чувствительность в дистальных отделах и пульсация сосудов отсутствуют, нарушены активные движения в суставах.

Для локализованного процесса характерно медленное прогрессирование патологического процесса (медленно прогрессирующая форма). Инфекция развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная. При распространенных формах патологические изменения и интоксикация нарастают быстро (быстро прогрессирующая форма).

Диагностика анаэробной инфекции мягких тканей осно­вывается в первую очередь на определении клинических симптомов. К признакам, позволяющим заподозрить развитие газовой гангрены уже в ранние сроки, относятся: расположение патологического очага в специфических для него местах (обычно зоны мышечных массивов), боль, высокая температура тела, увеличение объема конечности. Сочетание таких симптомов, служит показанием к немедленной ревизии раны. В дальнейшем отмечается появление и нарастание вышеописанных местных и общих симптомов.

Из инструментальных методов исследования можно применять рентгенографию. При эмфизематозной форме выявляется скопление газа в тканях.

С целью уточнения диагноза применяются бактериологические исследования. Самым быстрым и довольно достоверным является микроскопия мазков отпечатков. Она дает возможность обнаружить от 3 до 6-8 видов бактерий. Забор отделяемого из раны и тканей из очага поражения осуществляют из разных участков и сразу на предметных стеклах готовят мазки. Стекла высушивают над пламенем горелки, охлаждают и прокра­шивают мазки в течение 1 минуты метиленовым синим. Производят повторное отмывание и высушивание препарата, затем выполняют микроскопию. Безусловным подтверждением анаэробной ин­фекции является выявление большого количества «грубых» палочек, расположенных среди фрагментированных мышечных волокон. Этот метод считается довольно точным и позволяет в короткие сроки установить возбудителя.

Выращивание культуры микробов в анаэробной среде разумеется более точный метод. Однако, учитывая, что данный вид инфекционного процесса требует срочного проведения лечебных и эпидемиологических мероприятий, то оно имеет ретроспективное значение. Результат можно получить только через 1-2 дня.

Лечение

Лечение анаэробной инфекции является трудной задачей. Весь лечебный комплекс должен включать следующие компоненты: 1) своевременное и адекватное оперативное вмешательство, обеспечивающее санацию раневого очага; 2) применение антибактериальных средств;3)нейтрализация действия циркулирующих токсинов; 4) стимуляция защитных реакций организма больного; 5) коррекция развивающихся нарушений функций органов и систем.