Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 ст на инсулине средней тяжести, субкомпенсация

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз клинический: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести с инкреторной недостаточностью. Состояние после холецистэктомии по поводу ЖКБ в 2000 г.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 ст на инсулине средней тяжести, субкомпенсация

Куратор: студентка 509 группы

педиатрического факультета Шакирова А.Г.

Красноярск, 2013

Паспортная часть

Ф.И.О. больного: ХХХ

Возраст: 58 лет

Пол: женский

Место жительства: ХХХ

Профессия и место работы: пенсионер

Дата поступления:24.07.2013г

Дата выписки:

Проведенное количество койко-дней:

Клинический диагноз: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней тяжести с инкреторной недостаточностью. Состояние после холецистэктомии по поводу ЖКБ в 2000г.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 ст на инсулине средней тяжести, субкомпенсация.

Жалобы

На общую слабость, утомляемость, плохой сон ночью, ноющие боли в эпигастрии после приема пищи, вздутие живота, тошноту, снижение аппетита, горький привкус во рту, иногда кожный зуд, кровоточивость десен, редкие носовые кровотечения, запоры, которые чередуются с кашицеобразным стулом, похудение за 4 года на 12 кг.Morbi (История настоящего заболевания)

Считает себя больной с 1990 года, когда стала отмечать приступообразные боли в правом подреберье, боли прекращались после ограничения жирной, острой пищи, к врачу не обращалась. В 2000 г появилась выраженная слабость, утомляемость. После обращения к терапевту по месту жительства был выставлен диагноз ЖКБ (развернутый анализ крови - повышение СОЭ, по УЗИ - ЖКБ).Для уточнения диагноза была направлена в ГКБ № 20. При амбулаторном обследовании в поликлинике ГКБ № 20 гастроэнтерологом по УЗИ - ЖКБ, гепатомегалия, признаков портальной гипертензии не выявлено. Диагностирована пупочная послеоперационная грыжа. После обследования у гинеколога диагностирована миома матки. Была госпитализирована в отделение гинекологии, проведено оперативное лечение - одновременно экстирпация матки, грыжесечение, холецистэктомия. Была выписана В 2010г наступило ухудшение самочувствия - после стрессовой ситуации появились вновь выраженная слабость, утомляемость. Обратилась на прием к терапевту, был выявлен сахарный диабет, назначен Novonorm 0,005 (внутрь по 1 таблетке перед основным приемом пищи). В декабре 2010 г. начала отмечать кровь в кале. Обратилась в поликлинику по месту жительства, была направлена в ГКБ № 20. При амбулаторном обследовании по данным колоноскопии органической патологии выявлено не было. По УЗИ - диффузные изменения в поджелудочной железе, увеличение размеров селезеночной вены. По ФГС - выявлено варикозное расширение вен пищевода 2 степени. Назначена базисная терапия, которая проводилась в стационаре ЦРБ по месту жительства, наблюдалась положительная динамика.

Ухудшение состояния началось с января 2013 г., когда появились жалобы на вновь нарастающую общую слабость, утомляемость, плохой сон ночью, ноющие боли в эпигастрии после приема пищи, вздутие живота, тошноту, снижение аппетита, горький привкус во рту, иногда кожный зуд, кровоточивость десен, редкие носовые кровотечения, запоры, которые чередуются с кашицеобразным стулом. При обследовании в поликлинике по данным лабораторных исследований было выявлено повышение следующих показателей: уровня общего билирубина (33,2), трансаминаз (АЛТ - 107,5, АСТ - 96,6), амилазы (143,7), ферментов холестаза (ЩФ - 670, ГГТ - 381), СОЭ (59 мм/ч), диастазы (57,1мг/с*л). По данным УЗИ органов брюшной полости - эхо-структурные изменения в печени, поджелудочной железе. Умеренная спленомегалия.

Больная госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ГКБ № 20 для дальнейшего обследования и лечения.

Ananmnesis Vitae (История жизни)

Родилась 21.02.1954 г. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. В 10 лет - брюшной тиф, с 2000 г - гипертоническая болезнь, максимальное АД 190/110 мм.рт.ст, рабочее АД 140/110 мм.рт.ст.. В 2005 г - операция по поводу полипоза носа,с 2010г -сахарный диабет 2 типа. С 2000 г - геморрой. Гемотрансфузии в 1979 г и в 1984 г в родах, реакции не было.Туберкулез, онкологические заболевания, травмы отрицает.Менопауза с 200 г после операции экстирпации матки, грыжесечения, холецистэктомии, во время операции проводилось переливание плазмы. Беременностей - 4, роды -2 (кесарево сечение), 2 медицинских аборта. У отца рак легкого. Флюорография в сентябре 2012 - без патологии. Аллергологический анамнез - аллергическая реакция на прием аспирина(индивидуальная непереносимость).

Status praesens (данные объективного обследавания)

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Больной нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Вес 69 кг., рост 166 см.. Температура 37,1° С. Выражение лица обычное. Кожные покровы умеренно влажные, чистые, субиктеричные, сухие в области предплечья, пальмарная эритема. В области живота послеоперационные рубцы.Тургор кожи снижен, отеков нет.

Видимые слизистые оболочки розового цвета. Оволосение по женскому типу. Язык влажный,обложен желтым налетом, миндалины не увеличены. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, пальпация их безболезненная.

Костно-мышечная система без видимой патологии. Мышечный тонус умеренный, болезненности при пальпации не наблюдается. Деформации костей, «барабанных» пальцев, акромегалиинет.

При осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Движения активные и пассивные в полном объеме, хруста, флюктуации нет.

Глазные щели равномерные, подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет, анизокория отсутствует. Реакция зрачка на свет прямая, живая.

Обоняние и слух сохранены. Координация движений не нарушена.

Дыхательная система

Осмотр.Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания - грудной. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная.Кючицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится обеих сторон. Трение плевры на ощупь не отмечается.

Перкуссия легких:

Топографическая перкуссия.Нижняя граница легких:Высота стояния верхушек легких: спереди ориентировочно на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.